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摘 要 目的：探讨肾损伤分级与肾切除指征的关系，提高肾损伤诊治水平。方法：对58例肾损伤的临床资料进行回顾性分析。结果：58例肾损伤中，保守治疗成功49例，手术治疗9例.其中肾切除8例。结论：对肾损伤需及时地诊断，分型，结合全身及局部情况进行伤情分级评估，严格掌握手术及保守治疗指征是处理肾损伤的关键。
关键词 肾损伤 诊断 治疗 肾切除
肾损伤是常见的泌尿系损伤，发病率仅次于尿道损伤而居第二[1]，随着工业化及交通事故的增多，肾损伤的发生率明显增多，且常合并其他脏器损伤急诊入院，正确认识和处理十分重要，手术或保守治疗的指征掌握尤为关键。我院自1988年4月~2006年10月共收治肾损伤患者58例，现将其诊治情况作一总结分析。
资料与方法
一般资料：本组共58例，其中男47例，女11例，年龄9~64岁，平均28岁。左侧32例，右侧26例，均为单侧损伤，致病原因为车祸30例，坠落伤20例，挤压伤5例，斗殴钝物致伤2例，锐器开放伤1例。损伤类型：轻度损伤(肾挫伤及肾部分裂伤)30例，重度损伤(全层裂伤，粉碎伤，肾蒂伤)28例；有肾外合并伤者34例，主要为肋骨骨折，肝脾损伤，骨盆骨折并腹膜后血肿等。根据患者全身情况及肾脏改变，按美国外伤外科协会标准进行肾损伤分级：一级18例，二级24例，三级9例，四级5例，五级2例。損伤严重程度评分(ISS评分)小于10分者11例，10~20分者14例，20~30分者18例，30~40分者13例，40分以上者2例。
临床症状：本组出现血尿58例(100％)，其中肉眼血尿34例，镜下血尿14例，但应注意血尿的程度不一定反映肾损伤程度。患侧腰痛及肾区叩击痛50例，部分可能及患侧肾区包块或饱满．合并失血性休克19例，有腹膜刺激征者12例。
检查和诊断方法：本组肾损伤均做急诊B超或彩超检查，发现肾周积液，肾实质回声不规则增强，其中出现小片状回声减退区，包膜下新月状或菱形低回声区，包膜外无回声或低回声区。IVP检查12例，其中8例发现造影剂模糊，肾盂肾盏变形或造影剂外溢，显影延迟等。CT平扫或增强扫描46例，发现肾挫伤、裂伤或碎裂，有时还可同时显示肝、脾及腹膜后血肿情况，手术证实符合率达100％。
根据外伤史、临床症状、体征和影像学检查，如B超(符合率约82％)、IVP、CT(符合率100％)，一般均能做出肾损伤的诊断，关键是确定损伤的程度，然后结合全身决定保守或手术治疗。
结 果
58例肾损伤中采用非手术治疗49例，占84.5％，措施包括绝对卧床2~4周，应用止血药，抗生素和支持治疗，同时处理并发症。手术治疗9例，占15.5％，其中行肾切除术8例，急诊肾切除术6例，迟发性出血肾切除术2例，肾修补术1例。
讨 论
肾损伤的诊断:国内将肾损伤分为轻度伤(挫伤、小裂伤)、中度伤(裂伤)和重度伤(碎裂伤及肾蒂伤)3类。美国创伤外科协会标准肾外伤分为5级：一级，肾挫伤或包膜下血肿；二级，肾周围血肿局限在腹膜后或肾皮质裂伤小于1.0cm，无尿外渗；三级，肾皮质裂伤大于1.0cm，无尿外渗；四级，肾实质裂伤超过皮髓交界处并进入系统，肾段动静脉损伤；五级，肾碎裂伤，肾蒂撕裂，肾动脉血栓形成[2]。患者的临床表现可因病理类型不同而出现差异。轻度的闭合性肾损伤只有一过性血尿和腰痛，影像学表现为患肾轻度肿胀或有皮质表面裂伤以及肾包膜下血肿。重度伤则为严重的肉眼血尿，循环系统呈低容量性改变，影像学提示肾周血肿，患肾显影不均匀或造影剂外溢，局部可饱满或能及包块。B超检查快捷方便又经济，还可做床边检查，为首选项目，检出率约82％，CT平扫配合增强扫描则不仅可以从形态上客观地显示患肾损伤类型，还可以判断双肾功能、造影剂外溢情况，同时还可了解肾周血肿及肝脾无明显损伤，肾损伤检出率为100％，优于B超及IVP[3]。近年来已被我院列为常规检查，基本取代了IVP检查。
肾损伤的治疗：做出肾损伤的定性诊断后，应主要依据影像学资料做出严格的病理分类，并由此决定治疗方案。治疗的首要目的是在保证患者生命安全的前提下尽可能地保留肾功能，严格掌握肾切除术指征，大多数肾损伤在严密的观察及有效的支持治疗下均可取得满意的疗效，并发症亦较少，无严重后遗症。
肾脏探查的手术指征包括：①有急腹症表现者；②严重的肉眼血尿并进行性加重者；③全身情况恶化，血压不断下降者；④有腹腔内脏器合并损伤者；⑤影像学检查提示有四级以上肾损伤或严重肾周血肿者，肾探查术的绝对指征为持续性肾出血及不断扩张的或躁动性腹膜后血肿；相对指征为尿外渗，大段失活组织及影像学检查不明确者或临床分级不明确者，多为肾切除术，肾修补术的比例很少，肾修补术的并发症者：术中大出血及术后弛缓性出血，尿液囊肿，脓肾，肾积水，肾性高血压等，发生率约为3%~20％ 。
参考文献
1 包尔敦，凌桂明，谢桐.闭合性肾外伤48例临床治疗分析．上海医学，1996，19(7)：420
2 坦纳格胡(TanaghoE.A)史密斯.普通泌尿外科学．北京科学出版社，2001，334~337
3 杨红亘,刘鉴光,曾宪俭，等．171例肾损伤诊断治疗体会．中华泌尿外科杂志，1996，17(6)：353~355
关键词 肾损伤 诊断 治疗 肾切除
肾损伤是常见的泌尿系损伤，发病率仅次于尿道损伤而居第二[1]，随着工业化及交通事故的增多，肾损伤的发生率明显增多，且常合并其他脏器损伤急诊入院，正确认识和处理十分重要，手术或保守治疗的指征掌握尤为关键。我院自1988年4月~2006年10月共收治肾损伤患者58例，现将其诊治情况作一总结分析。
资料与方法
一般资料：本组共58例，其中男47例，女11例，年龄9~64岁，平均28岁。左侧32例，右侧26例，均为单侧损伤，致病原因为车祸30例，坠落伤20例，挤压伤5例，斗殴钝物致伤2例，锐器开放伤1例。损伤类型：轻度损伤(肾挫伤及肾部分裂伤)30例，重度损伤(全层裂伤，粉碎伤，肾蒂伤)28例；有肾外合并伤者34例，主要为肋骨骨折，肝脾损伤，骨盆骨折并腹膜后血肿等。根据患者全身情况及肾脏改变，按美国外伤外科协会标准进行肾损伤分级：一级18例，二级24例，三级9例，四级5例，五级2例。損伤严重程度评分(ISS评分)小于10分者11例，10~20分者14例，20~30分者18例，30~40分者13例，40分以上者2例。
临床症状：本组出现血尿58例(100％)，其中肉眼血尿34例，镜下血尿14例，但应注意血尿的程度不一定反映肾损伤程度。患侧腰痛及肾区叩击痛50例，部分可能及患侧肾区包块或饱满．合并失血性休克19例，有腹膜刺激征者12例。
检查和诊断方法：本组肾损伤均做急诊B超或彩超检查，发现肾周积液，肾实质回声不规则增强，其中出现小片状回声减退区，包膜下新月状或菱形低回声区，包膜外无回声或低回声区。IVP检查12例，其中8例发现造影剂模糊，肾盂肾盏变形或造影剂外溢，显影延迟等。CT平扫或增强扫描46例，发现肾挫伤、裂伤或碎裂，有时还可同时显示肝、脾及腹膜后血肿情况，手术证实符合率达100％。
根据外伤史、临床症状、体征和影像学检查，如B超(符合率约82％)、IVP、CT(符合率100％)，一般均能做出肾损伤的诊断，关键是确定损伤的程度，然后结合全身决定保守或手术治疗。
结 果
58例肾损伤中采用非手术治疗49例，占84.5％，措施包括绝对卧床2~4周，应用止血药，抗生素和支持治疗，同时处理并发症。手术治疗9例，占15.5％，其中行肾切除术8例，急诊肾切除术6例，迟发性出血肾切除术2例，肾修补术1例。
讨 论
肾损伤的诊断:国内将肾损伤分为轻度伤(挫伤、小裂伤)、中度伤(裂伤)和重度伤(碎裂伤及肾蒂伤)3类。美国创伤外科协会标准肾外伤分为5级：一级，肾挫伤或包膜下血肿；二级，肾周围血肿局限在腹膜后或肾皮质裂伤小于1.0cm，无尿外渗；三级，肾皮质裂伤大于1.0cm，无尿外渗；四级，肾实质裂伤超过皮髓交界处并进入系统，肾段动静脉损伤；五级，肾碎裂伤，肾蒂撕裂，肾动脉血栓形成[2]。患者的临床表现可因病理类型不同而出现差异。轻度的闭合性肾损伤只有一过性血尿和腰痛，影像学表现为患肾轻度肿胀或有皮质表面裂伤以及肾包膜下血肿。重度伤则为严重的肉眼血尿，循环系统呈低容量性改变，影像学提示肾周血肿，患肾显影不均匀或造影剂外溢，局部可饱满或能及包块。B超检查快捷方便又经济，还可做床边检查，为首选项目，检出率约82％，CT平扫配合增强扫描则不仅可以从形态上客观地显示患肾损伤类型，还可以判断双肾功能、造影剂外溢情况，同时还可了解肾周血肿及肝脾无明显损伤，肾损伤检出率为100％，优于B超及IVP[3]。近年来已被我院列为常规检查，基本取代了IVP检查。
肾损伤的治疗：做出肾损伤的定性诊断后，应主要依据影像学资料做出严格的病理分类，并由此决定治疗方案。治疗的首要目的是在保证患者生命安全的前提下尽可能地保留肾功能，严格掌握肾切除术指征，大多数肾损伤在严密的观察及有效的支持治疗下均可取得满意的疗效，并发症亦较少，无严重后遗症。
肾脏探查的手术指征包括：①有急腹症表现者；②严重的肉眼血尿并进行性加重者；③全身情况恶化，血压不断下降者；④有腹腔内脏器合并损伤者；⑤影像学检查提示有四级以上肾损伤或严重肾周血肿者，肾探查术的绝对指征为持续性肾出血及不断扩张的或躁动性腹膜后血肿；相对指征为尿外渗，大段失活组织及影像学检查不明确者或临床分级不明确者，多为肾切除术，肾修补术的比例很少，肾修补术的并发症者：术中大出血及术后弛缓性出血，尿液囊肿，脓肾，肾积水，肾性高血压等，发生率约为3%~20％ 。
参考文献
1 包尔敦，凌桂明，谢桐.闭合性肾外伤48例临床治疗分析．上海医学，1996，19(7)：420
2 坦纳格胡(TanaghoE.A)史密斯.普通泌尿外科学．北京科学出版社，2001，334~337
3 杨红亘,刘鉴光,曾宪俭，等．171例肾损伤诊断治疗体会．中华泌尿外科杂志，1996，17(6)：353~355