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摘 要 目的：探讨手法整复关节囊内撬拨复位联合微型外固定支架治疗Barton骨折方法和临床疗效。方法：2007年3月～2006年2月收治Barton骨折患者18例，采用手法整复关节囊内撬拨复位微型外固定支架治疗Barton骨折。结果：本组全部获得随访，X线显示骨折全部愈合。采用Garland和Werley评分系统评估腕关节功能，优13例，良4例，差1例，优良率94.4%。结论：手法整复关节囊内撬拨复位微型外固定支架治疗Barton骨折，有利于骨折愈合和腕关节功能恢复，是一种方便、安全、可靠的治疗方法。
关键词 Barton骨折 手法整复 撬拨复位 微型外固定支架
Barton骨折系桡骨远端关节面纵斜向断裂同时伴有腕关节半脱位者，多为间接暴力所致，常见于跌倒时腕背伸而前臂旋前，腕骨冲击桡骨远端关节面之背侧缘而造成的骨折，单纯手法复位和小夹板或石膏外固定很难获得满意疗效。2007年3月～2006年2月收治Barton骨折患者18例，采用手法整复关节囊内撬拨复位微型外固定支架治疗，取得满意疗效，现报告如下。
资料与方法
本组患者18例，男11例，女7例，年龄19～70岁，平均40岁。左侧10例，右侧8例。术前常规拍患腕正侧位X线片，行三维CT重建，了解骨折移位情况。
治疗方法：①手法复位：臂丛麻醉达成后，常规消毒、铺巾。首先进行手法整复，一助手牵拉肘部屈曲90°向远端牵引，术者两手握患手，两拇指并列放在骨折远端的背侧，其余四指置于腕掌部，向远端牵引的同时将腕关节掌屈尺偏位，糾正骨折重叠及旋转移位。②骨折块关节囊内撬拨：在有活动能力的患者，不能允许残留>2mm的关节内移位。术中用X线监视，术后拍片复查，以检查骨折端对位、对线情况及钢针放置的位置。为维持复位后的位置，早期将腕关节固定于轻度尺偏、掌屈位，对保护尺倾角和掌倾角有一定作用。但腕关节屈曲不应>20°，>在40°，腕管内的压力明显升高；尺偏应维持在生理学限度内，且<20°，以避免尺骨盘和三角纤维软骨复合体过度紧张。③微型外固定架固定：手法整复加骨折块囊内撬拨复位满意后，由一位助手维持复位，然后进行微型外固定支架固定，微型外固定支架的4枚螺钉，2枚固定在患肢第2掌骨上，另2枚固定在桡骨上，螺钉要固定在骨质中央，桡骨上远端的螺钉距离骨折线3～5cm。术中注意调整使骨折位于外固定架中部，外固定架安装后防止术中、术后影响骨折正侧位像拍摄，近端螺钉从桡侧腕长、短伸肌间隙置入以避免螺钉磨损肌腱和影响拇指及手腕活动。安装外固定架并调整长度、方向，C臂透视骨折复位满意，拧紧外固定螺钉及各关节。④术后处理：术后抬高患肢、常规预防感染、消肿治疗，适当活动患肢未固定的关节，术后麻醉效果消失即可进行各指屈伸活动，术后第10天可以调整外固定架至腕关节功能位，3周后逐渐松开外固定架，开始活动腕关节，一般于术后第4～8周完全拆除外固定架，开始腕关节功能锻炼。
结 果
本组均获得随访，时间6～24个月，平均9.2个月，外固定架拆除时间平均6.5周。手术后X线显示：关节面平整，掌倾角9°～17°，平均12.5°，尺偏角17°～25°，平均22.8°，桡骨轴向无短缩，无塌陷，成角畸形等早晚期并发症。采用Garland和Werley评分系统评估腕关节功能，优13例，良4例，差1例，优良率94.4%。
讨 论
通过手法牵引复位、关节囊内撬拨复位等方法，可以使脱位的腕关节、错位的骨折块、压缩的骨折块，使这些组织拉伸、张开、理顺、复位，同时使其附着的骨块相互靠拢复位，这些筋膜组织会对骨折块的复位起到直接的引导、约束和推挤固定作用。骨折通过手法整复及撬拨复位较容易，但维持复位的位置有时甚为困难。使用微型外固定支架同样能达到功能复位和稳定骨折的目的，不但可以减少或避免软组织的二次损伤，而且相邻关节活动不受影响，早期即可进行功能锻炼。切开复位内固定固然复位准确，固定牢靠，故可进行早期的功能锻炼，但软组织剥离广，易影响骨折端血运，导致骨不连，关节囊、肌腱也易发生黏连，影响腕关节的功能锻炼。单纯克氏针固定强度及长期的稳定性没有保证，所以微型外固定支架是可靠的方法。
微型外固定支架的共有并发症：①针道感染；②相邻关节的骨折需跨关节安放外固定支架，对相邻关节的活动度恢复有一定的影响；③由于微型外固定支架固定针较细，抗张力小，易产生固定针松动，术后需注意调整外固定架；④针部骨折；⑤反射性交感神经营养障碍。本组病例均采用酒精每日滴针道口，未见针道感染病例。然而，绝大多数并发症并不严重，且极少引起严重后遗症。近年来随着支架设计与穿针方法的改进，及操作技术的提高，并发症发生率已日趋减少。多数作者认为，只要术前仔细阅片，术中认真操作，术后严格护理，并积极配合运用骨移植及内固定等附加技术，即可减少并预防并发症的发生。
骨折的愈合离不开坚强的固定和良好的血液供应，手法整复配合关节囊内撬拨复位可以最大程度的保护骨折端周围的软组织的完整性，有利于保护骨折块的血液供应，使骨折更快的愈合，减少骨不愈合的发生。本组18例患者均获得满意的骨性愈合。有研究表明，桡骨远端与功能恢复最为密切的是桡骨短缩程度［1］。本组18例患者C臂透视关节面复位及压缩骨折复位不满意者均得到满意的撬拨复位。本组有1例老年患者因骨质疏松而出现固定针松动，虽经调整外固定架后骨折移位仍没有恢复满意，尽管骨折正常愈合，但关节功能恢复差。本组其余患者均未出现固定针松动，未出现复位丢失和骨折再移位，骨折顺利愈合，关节功能恢复良好。手法整复关节囊内撬拨复位微型外固定支架治疗Barton骨折，有利于骨折愈合和腕关节功能恢复，是一种方便、安全、可靠的治疗方法。
参考文献
1 栗景阳,荣国威,贡小英.30例严重Colles骨折非手术治疗疗效分析［J］.中华创伤杂志,2001,17(7):402-404.
关键词 Barton骨折 手法整复 撬拨复位 微型外固定支架
Barton骨折系桡骨远端关节面纵斜向断裂同时伴有腕关节半脱位者，多为间接暴力所致，常见于跌倒时腕背伸而前臂旋前，腕骨冲击桡骨远端关节面之背侧缘而造成的骨折，单纯手法复位和小夹板或石膏外固定很难获得满意疗效。2007年3月～2006年2月收治Barton骨折患者18例，采用手法整复关节囊内撬拨复位微型外固定支架治疗，取得满意疗效，现报告如下。
资料与方法
本组患者18例，男11例，女7例，年龄19～70岁，平均40岁。左侧10例，右侧8例。术前常规拍患腕正侧位X线片，行三维CT重建，了解骨折移位情况。
治疗方法：①手法复位：臂丛麻醉达成后，常规消毒、铺巾。首先进行手法整复，一助手牵拉肘部屈曲90°向远端牵引，术者两手握患手，两拇指并列放在骨折远端的背侧，其余四指置于腕掌部，向远端牵引的同时将腕关节掌屈尺偏位，糾正骨折重叠及旋转移位。②骨折块关节囊内撬拨：在有活动能力的患者，不能允许残留>2mm的关节内移位。术中用X线监视，术后拍片复查，以检查骨折端对位、对线情况及钢针放置的位置。为维持复位后的位置，早期将腕关节固定于轻度尺偏、掌屈位，对保护尺倾角和掌倾角有一定作用。但腕关节屈曲不应>20°，>在40°，腕管内的压力明显升高；尺偏应维持在生理学限度内，且<20°，以避免尺骨盘和三角纤维软骨复合体过度紧张。③微型外固定架固定：手法整复加骨折块囊内撬拨复位满意后，由一位助手维持复位，然后进行微型外固定支架固定，微型外固定支架的4枚螺钉，2枚固定在患肢第2掌骨上，另2枚固定在桡骨上，螺钉要固定在骨质中央，桡骨上远端的螺钉距离骨折线3～5cm。术中注意调整使骨折位于外固定架中部，外固定架安装后防止术中、术后影响骨折正侧位像拍摄，近端螺钉从桡侧腕长、短伸肌间隙置入以避免螺钉磨损肌腱和影响拇指及手腕活动。安装外固定架并调整长度、方向，C臂透视骨折复位满意，拧紧外固定螺钉及各关节。④术后处理：术后抬高患肢、常规预防感染、消肿治疗，适当活动患肢未固定的关节，术后麻醉效果消失即可进行各指屈伸活动，术后第10天可以调整外固定架至腕关节功能位，3周后逐渐松开外固定架，开始活动腕关节，一般于术后第4～8周完全拆除外固定架，开始腕关节功能锻炼。
结 果
本组均获得随访，时间6～24个月，平均9.2个月，外固定架拆除时间平均6.5周。手术后X线显示：关节面平整，掌倾角9°～17°，平均12.5°，尺偏角17°～25°，平均22.8°，桡骨轴向无短缩，无塌陷，成角畸形等早晚期并发症。采用Garland和Werley评分系统评估腕关节功能，优13例，良4例，差1例，优良率94.4%。
讨 论
通过手法牵引复位、关节囊内撬拨复位等方法，可以使脱位的腕关节、错位的骨折块、压缩的骨折块，使这些组织拉伸、张开、理顺、复位，同时使其附着的骨块相互靠拢复位，这些筋膜组织会对骨折块的复位起到直接的引导、约束和推挤固定作用。骨折通过手法整复及撬拨复位较容易，但维持复位的位置有时甚为困难。使用微型外固定支架同样能达到功能复位和稳定骨折的目的，不但可以减少或避免软组织的二次损伤，而且相邻关节活动不受影响，早期即可进行功能锻炼。切开复位内固定固然复位准确，固定牢靠，故可进行早期的功能锻炼，但软组织剥离广，易影响骨折端血运，导致骨不连，关节囊、肌腱也易发生黏连，影响腕关节的功能锻炼。单纯克氏针固定强度及长期的稳定性没有保证，所以微型外固定支架是可靠的方法。
微型外固定支架的共有并发症：①针道感染；②相邻关节的骨折需跨关节安放外固定支架，对相邻关节的活动度恢复有一定的影响；③由于微型外固定支架固定针较细，抗张力小，易产生固定针松动，术后需注意调整外固定架；④针部骨折；⑤反射性交感神经营养障碍。本组病例均采用酒精每日滴针道口，未见针道感染病例。然而，绝大多数并发症并不严重，且极少引起严重后遗症。近年来随着支架设计与穿针方法的改进，及操作技术的提高，并发症发生率已日趋减少。多数作者认为，只要术前仔细阅片，术中认真操作，术后严格护理，并积极配合运用骨移植及内固定等附加技术，即可减少并预防并发症的发生。
骨折的愈合离不开坚强的固定和良好的血液供应，手法整复配合关节囊内撬拨复位可以最大程度的保护骨折端周围的软组织的完整性，有利于保护骨折块的血液供应，使骨折更快的愈合，减少骨不愈合的发生。本组18例患者均获得满意的骨性愈合。有研究表明，桡骨远端与功能恢复最为密切的是桡骨短缩程度［1］。本组18例患者C臂透视关节面复位及压缩骨折复位不满意者均得到满意的撬拨复位。本组有1例老年患者因骨质疏松而出现固定针松动，虽经调整外固定架后骨折移位仍没有恢复满意，尽管骨折正常愈合，但关节功能恢复差。本组其余患者均未出现固定针松动，未出现复位丢失和骨折再移位，骨折顺利愈合，关节功能恢复良好。手法整复关节囊内撬拨复位微型外固定支架治疗Barton骨折，有利于骨折愈合和腕关节功能恢复，是一种方便、安全、可靠的治疗方法。
参考文献
1 栗景阳,荣国威,贡小英.30例严重Colles骨折非手术治疗疗效分析［J］.中华创伤杂志,2001,17(7):402-404.