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【摘 要】目的：总结腹腔镜阑尾切除术（1aparoseopic appendectomy，LA）的治疗经验及临床应用价值。方法：回顾分析我科2010年1月至2012年12月90例腹腔镜阑尾手术患者的临床资料。结果：中转开腹6例。手术时间25—95min，平均46min。住院2～7天，平均3.6天，术后切口感染4例。结论：腹腔镜阑尾切除术创伤小、恢复快、并发症少、安全、可靠，值得临床推广。
【关键词】阑尾切除术；腹腔镜；
【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0667—01
腹腔镜阑尾切除术（1aparoscopic appendecto—my，LA）最早报道于1983年[1]。腹腔镜阑尾切除术患者术后并发症少、恢复快，患者术后疼痛轻、住院时间短、较早恢复活动，逐步成治疗急性阑尾炎治疗的首选方法。回顾分析我科2010年1月至2012年12月90例腹腔镜阑尾手术患者的临床资料，取得满意的临床疗效，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料2010年1月至2012年12月，我院共收治腹腔镜阑尾手术患者90例，患者选择标准：患者发病时间小于72小时，排除阑尾周围脓肿，其中慢性阑尾炎既往有发作病史，要求手术治疗，无腹腔镜手术的其他禁忌证。其中男性患者51例，女性患者39例。患者年龄7～75岁，平均38.6岁。病理分型：急性化脓性阑尾炎54例，急性坏疽性阑尾炎22例，慢性阑尾炎10例，腹膜后位阑尾4例，患者发病时间：其中12 小时以内10例，12～24 小时 52例，24～72 小时28例。所有病例均有转移性有下腹痛，急性阑尾炎患者均有右下腹压痛、反跳痛55例及右下腹肌紧张。B超证实右下腹无包块。其中合并糖尿病4例，慢性支气管炎6例，高血压病9例。
1.2 手术方法
患者在手术前常规排空小便。我们采用“三孔法” 腹腔镜阑尾手术，患者进入手术室后气管插管全身麻醉，制造气腹，患者取头低足高左倾体位。取脐下缘为镜头孔。trocar置入后行腹腔探查，在确定好阑尾的大致位置后，在阑尾偏上方2 cm处作切口置入5.5mm trocar。分离钳进入腹腔，分离大网膜以及阑尾周围组织游离、探查，确定可以在腔镜下完成手术后，我们在反麦氏点处作小切口，置入10 mm trocar。提起阑尾尖端，张开阑尾系膜，术者用电凝钩电凝游离阑尾系膜。于阑尾根部游离出阑尾动脉，施一钛夹夹闭阑尾动脉，继续游离阑尾体至根部。我们在术中采用2枚钛夹钳夹或者应用7号丝线结扎。在线结或者钛夹上方5 mm处剪断阑尾，仔细检查残端，应用电灼破坏残端黏膜，吸尽腹腔内渗液，认真清理腹腔，必要时行腹腔冲洗。我们用大网膜覆盖阑尾残端，根据腹腔内具体情况决定是否置入引流管，取除阑尾，清除气腹，常规关闭切口，标本常规送病理。
2 结果
本组84例在腹腔镜下完成，中转开腹6例（阑尾周围粘连解剖不清5例，肠系膜淋巴瘤1例）。患者手术时间25—95min，平均46min。抗生素使用一般为3 天左右。术后6～12小时下床活动，住院2～7天，平均3.6天，术后切口感染4例，术后随访0.5—2年，无粘连性肠梗阻及切口疝发生。
3 讨论
腹腔镜阑尾切除术在临床应用的优势：腹腔镜技术从根本上改变了阑尾炎的诊断和治疗方法，腹腔镜技术将阑尾炎的诊断及治疗完美地结合起来，大大减少了漏诊和误诊，在患者阑尾炎术前不能得到明确诊断时，经腹腔镜探查可明确诊断，可以给临床医生制定明确的治疗方案提供准确依据，患者在气腹的状态下，应用腹腔镜能够全面的探查肝胆、脾、胃肠、盆腔、附件等部位，可以探查到同时存在的其他病变，可以同时得到处置；在应用腹腔镜阑尾切除、取出以及腹腔冲洗过程中，细菌污染器械以及阑尾标本均不与腹壁戳孔接触，有效避免了脓液对切口的污染，切口感染率大大降低，根据文献报告[2] ，阑尾炎开腹手术切口感染率为4% ～7%，腹腔镜阑尾切除术的切口感染率明显低于开腹手术；如果患者阑尾化脓较重，腹腔内脓液较多，患者可以在直视下得到彻底的冲洗，这样就有效的降低了盆腔脓肿以及术后肠粘连的发生率，患者由于术后可以早期下床活动，术后恢复快，同时皮肤切口不需缝合皮肤，术后应用抗生素1～3天即可出院，患者的住院时间明显缩短，患者在腹腔镜阑尾切除术术后1—2周内即可恢复正常工作与生活。
应用腹腔镜阑尾切除术需要注意的问题：在切口的选择上目前没有统一的标准，二孔法不具备普遍意义，大多数临床医生普遍主要是采用三孔法。主操作孔的位置选择仍有争议。我们认为主操作孔的位置应该在腹腔镜直视下见到阑尾后，在阑尾头侧二指处戳孔，如果不能见到阑尾，则应该选取在患者麦氏点头侧二指处戳孔，这样不仅可以是术者的右手的操作更方便，同时还可以避免切口与阑尾的接触，减少术后切口感染率的发生。对于放置腹腔镜和辅助钳的套管位置目前意见较为统一，主刀医师必须双手操作，让助手扶镜。在阑尾的处理上，我们主要采用应用分离钳电灼阑尾根部系膜戳孔，以钛夾夹闭阑尾动脉，逆行法切除阑尾，在手术中遇到阑尾系膜出血的情况，禁止应用电凝止血，这样容易导致肠管的损伤，在明确出血部位后，我们应用钛夹夹闭止血，在阑尾根部的处理上，可以采用丝线结扎或缝扎、Roeder结结扎、可吸收夹结扎等。目前采用采用Roeder结结扎，操作简单，效果可靠，而且根部较粗阑尾的也能可靠结扎。根部处理可靠，可以降低肠漏发生的危险。切除的阑尾使用标本袋套袋从脐旁孔取出，腹壁皮肤疤痕小。患者术后疼痛感较轻。
参考文献：
[1] Smee k Endoscopic Oppendectomy.Endoscopy，1983，15：59.
[2] 李振洪，黄显实，黄文文，等.腹腔镜下应用超声刀阑尾切除术280例体会[J].腹腔外科杂志，2006，11（2）：159—160.
【关键词】阑尾切除术；腹腔镜；
【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0667—01
腹腔镜阑尾切除术（1aparoscopic appendecto—my，LA）最早报道于1983年[1]。腹腔镜阑尾切除术患者术后并发症少、恢复快，患者术后疼痛轻、住院时间短、较早恢复活动，逐步成治疗急性阑尾炎治疗的首选方法。回顾分析我科2010年1月至2012年12月90例腹腔镜阑尾手术患者的临床资料，取得满意的临床疗效，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料2010年1月至2012年12月，我院共收治腹腔镜阑尾手术患者90例，患者选择标准：患者发病时间小于72小时，排除阑尾周围脓肿，其中慢性阑尾炎既往有发作病史，要求手术治疗，无腹腔镜手术的其他禁忌证。其中男性患者51例，女性患者39例。患者年龄7～75岁，平均38.6岁。病理分型：急性化脓性阑尾炎54例，急性坏疽性阑尾炎22例，慢性阑尾炎10例，腹膜后位阑尾4例，患者发病时间：其中12 小时以内10例，12～24 小时 52例，24～72 小时28例。所有病例均有转移性有下腹痛，急性阑尾炎患者均有右下腹压痛、反跳痛55例及右下腹肌紧张。B超证实右下腹无包块。其中合并糖尿病4例，慢性支气管炎6例，高血压病9例。
1.2 手术方法
患者在手术前常规排空小便。我们采用“三孔法” 腹腔镜阑尾手术，患者进入手术室后气管插管全身麻醉，制造气腹，患者取头低足高左倾体位。取脐下缘为镜头孔。trocar置入后行腹腔探查，在确定好阑尾的大致位置后，在阑尾偏上方2 cm处作切口置入5.5mm trocar。分离钳进入腹腔，分离大网膜以及阑尾周围组织游离、探查，确定可以在腔镜下完成手术后，我们在反麦氏点处作小切口，置入10 mm trocar。提起阑尾尖端，张开阑尾系膜，术者用电凝钩电凝游离阑尾系膜。于阑尾根部游离出阑尾动脉，施一钛夹夹闭阑尾动脉，继续游离阑尾体至根部。我们在术中采用2枚钛夹钳夹或者应用7号丝线结扎。在线结或者钛夹上方5 mm处剪断阑尾，仔细检查残端，应用电灼破坏残端黏膜，吸尽腹腔内渗液，认真清理腹腔，必要时行腹腔冲洗。我们用大网膜覆盖阑尾残端，根据腹腔内具体情况决定是否置入引流管，取除阑尾，清除气腹，常规关闭切口，标本常规送病理。
2 结果
本组84例在腹腔镜下完成，中转开腹6例（阑尾周围粘连解剖不清5例，肠系膜淋巴瘤1例）。患者手术时间25—95min，平均46min。抗生素使用一般为3 天左右。术后6～12小时下床活动，住院2～7天，平均3.6天，术后切口感染4例，术后随访0.5—2年，无粘连性肠梗阻及切口疝发生。
3 讨论
腹腔镜阑尾切除术在临床应用的优势：腹腔镜技术从根本上改变了阑尾炎的诊断和治疗方法，腹腔镜技术将阑尾炎的诊断及治疗完美地结合起来，大大减少了漏诊和误诊，在患者阑尾炎术前不能得到明确诊断时，经腹腔镜探查可明确诊断，可以给临床医生制定明确的治疗方案提供准确依据，患者在气腹的状态下，应用腹腔镜能够全面的探查肝胆、脾、胃肠、盆腔、附件等部位，可以探查到同时存在的其他病变，可以同时得到处置；在应用腹腔镜阑尾切除、取出以及腹腔冲洗过程中，细菌污染器械以及阑尾标本均不与腹壁戳孔接触，有效避免了脓液对切口的污染，切口感染率大大降低，根据文献报告[2] ，阑尾炎开腹手术切口感染率为4% ～7%，腹腔镜阑尾切除术的切口感染率明显低于开腹手术；如果患者阑尾化脓较重，腹腔内脓液较多，患者可以在直视下得到彻底的冲洗，这样就有效的降低了盆腔脓肿以及术后肠粘连的发生率，患者由于术后可以早期下床活动，术后恢复快，同时皮肤切口不需缝合皮肤，术后应用抗生素1～3天即可出院，患者的住院时间明显缩短，患者在腹腔镜阑尾切除术术后1—2周内即可恢复正常工作与生活。
应用腹腔镜阑尾切除术需要注意的问题：在切口的选择上目前没有统一的标准，二孔法不具备普遍意义，大多数临床医生普遍主要是采用三孔法。主操作孔的位置选择仍有争议。我们认为主操作孔的位置应该在腹腔镜直视下见到阑尾后，在阑尾头侧二指处戳孔，如果不能见到阑尾，则应该选取在患者麦氏点头侧二指处戳孔，这样不仅可以是术者的右手的操作更方便，同时还可以避免切口与阑尾的接触，减少术后切口感染率的发生。对于放置腹腔镜和辅助钳的套管位置目前意见较为统一，主刀医师必须双手操作，让助手扶镜。在阑尾的处理上，我们主要采用应用分离钳电灼阑尾根部系膜戳孔，以钛夾夹闭阑尾动脉，逆行法切除阑尾，在手术中遇到阑尾系膜出血的情况，禁止应用电凝止血，这样容易导致肠管的损伤，在明确出血部位后，我们应用钛夹夹闭止血，在阑尾根部的处理上，可以采用丝线结扎或缝扎、Roeder结结扎、可吸收夹结扎等。目前采用采用Roeder结结扎，操作简单，效果可靠，而且根部较粗阑尾的也能可靠结扎。根部处理可靠，可以降低肠漏发生的危险。切除的阑尾使用标本袋套袋从脐旁孔取出，腹壁皮肤疤痕小。患者术后疼痛感较轻。
参考文献：
[1] Smee k Endoscopic Oppendectomy.Endoscopy，1983，15：59.
[2] 李振洪，黄显实，黄文文，等.腹腔镜下应用超声刀阑尾切除术280例体会[J].腹腔外科杂志，2006，11（2）：159—160.