阴道壁膨出是妇科常见的疾病,约有11%的患者需要手术矫正[1]。阴道后壁膨出在人群中的发生率为20%～80%[2], 常见于经产妇。阴道后壁膨出又称直肠膨出,定义为阴道壁后部的疝,疝内伴有直肠前壁。直肠疝发生的基础是直肠阴道膈缺损。直肠膨出支撑组织的缺损是很常见的,可以无症状或伴有大便的改变。过去患者就医的主要原因是较重的合并症,目的为治病。近年来,已生育妇女因阴道后壁膨出而影响性生活要求改善者日趋增多。妇科医生在手术治疗疾病的同时,应兼顾考虑术后患者性生活问题。我院于2005年1月～2009年3月间使用阴道缩窄术治疗60例阴道后壁膨出患者,有效提高了夫妻性生活质量,现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1 一般资料:本组共60例患者,年龄30～70岁,均为经产妇,均阴道生产,所有患者应在月经干净3～7天,禁性生活,妇科检查内外生殖器无急性炎症,阴道分泌物检查无霉菌、滴虫、淋球菌感染,凝血功能正常下施行手术。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 麻醉方法:①骶管内麻醉;②持续低位硬膜外麻醉。
　　1.2.2 术前准备:①术前连续3天阴道冲洗;②术前3～5天口服肠道抗生素;③术前晚和术日晨清洁灌肠各1次;④术前1天外阴备皮。
　　1.2.3 手术步骤:①体位及消毒:膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道;②切开:依术前预定的手术缩窄程度,用2把鼠齿钳挟持两侧小阴唇下端,中线合拢,试探阴道口松紧度容2～3指,用剪刀剪开两钳间皮肤、粘膜,交界为底边,顶点至阴道后壁正中向内5～6cm处,呈三角形区域,钝性分离并切除此区域阴道粘膜,于会阴后联体皮肤处作一横形切口,以阴道口宽为度;再于切口中点向阴道后壁作纵切口,形成“┴”形切口;分离阴道后壁,沿切口紧贴阴道壁进行分离,下起会阴体,上达阴道上1/3,双侧达直肠柱;③缝合直肠柱和阴道中、上段粘膜:自上而下将左右两侧已剥离的直肠旁组织和直肠柱褥式缝合在一起,尽可能深一些,上下间距稍大一些,以一手指置于直肠作指引,边缝合边将直肠壁向上推;同时间断缝合中上段阴道壁,以免缝合阴道上段时困难;每次缝合后,均需检查阴道宽度能容3指以上;④缝合提肛肌:触摸阴道侧方下端两侧肛提肌的耻尾肌,2把组织钳分别提拉后,7号丝线8字或U字形缝合1次,间断加固1针,将左右侧提肛肌间断重叠褥式缝合在一起;指探阴道松紧度是否达到预定要求,若极显松弛再用组织钳分别提拉肛提肌缝合处上端,7号丝线重叠褥式缝合3针,以达到紧缩阴道目的,达到预定效果,以阴道下1/3容2～3指为佳,2-0 肠线自内向外连续锁边缝合阴道粘膜及粘膜下组织,并最后对合处女膜环,4号丝线缝合会阴皮肤及皮下组织;⑤重建阴道后壁和会阴:用可吸收缝线皮内连续缝合阴道、会阴,缝合时注意会阴不能朝向阴道腔内,否则会造成阴道狭窄。
　　1.2.4 术后处理:①留置尿管5～7天;②保持外阴清洁;③术后90天内避免重体力劳动。
　　1.3 结果:本组60例患者中,阴道壁膨出全部治愈,术后出血1例,经止血后重新缝合痊愈,无一例术后阴道分泌物减少及缝合线外露。术后60例患者随访6个月～1年,100%患者性快感明显增强。
　　
　　2讨论
　　
　　在询问患者不需要再生育者,医生首先要估计直肠膨出的严重程度和会阴的缺损,依此考虑术后阴道口和阴道的大小。最合适的阴道大小为放两把Allis 钳。在两侧小阴唇的内侧,两把钳子在中线会合。阴道口大小最好能容纳2～3个手指,要考虑到肛提肌以及会阴肌肉在全麻下是完全处于松弛状态,并且在术后,阴道可能会进一步紧缩。肛提肌位于盆膈中,有加强盆底托力及阴道括约肌作用[3],当肛提肌因分娩或随年龄增长而伸展、肌力减弱时生殖裂隙就增大,筋膜结构和连接结构逐渐变薄弱,阴道壁逐渐失去支持[4],两侧肛提肌之间间距增宽,阴道括约肌力量不足,性生活时失去紧缩感,从而使性生活质量下降。除了阴道松弛外,重者可引起直肠、膀胱膨出及子宫脱垂等严重并发症。近年来就医的患者主要目的为改善性生活质量,对手术的要求期望值很高,笔者在传统的阴道后壁膨出修补术基础上加以改良,重叠缝合肛提肌肌瓣法行阴道缩窄术,能增加肌肉的弹性和力度,恢复其原有的解剖形态,疗效安全可靠[5]。此法对肛提肌的处理是手术的关键。如不提拉肛提肌,采用盲缝,一是肛提肌对拉缝合不到位,二是易损伤直肠。重叠缝合肛提肌肌瓣法能提高肌肉对阴道口的扩约功能,紧缩阴道,增加了阴道对阴茎挤压力,增强了性快感。但是缩窄程度需因人而异,术中切不可机械统一术式,以免术者认为达到了正常宽度,而就患者而言性生活仍感松弛,而影响手术效果。
　　
　　[参考文献]
　　[1]邵军晖,朱延丹,吴闽君,等.桥式缝合术治疗阴道壁膨出50例临床分析[J].赣南医学院学 报,2007,27(6):899.
　　[2]朱 兰,郎景和,丁小曼,等.阴道后壁桥式缝合术的应用[J].中华妇产科杂志,2005,40(12):859-860.
　　[3]康丽宏,刘会霞,杨立新.自体组织桥式修补术治疗阴道后壁脱垂36例体会[J].河南外科学杂志,2007,13(4):90.
　　[4]李鹏程,赵穆欣,段晨旺,等.改良的阴道紧缩术 [J].中国美容医学,2007,16(11):1490.
　　[5]赵秀清,成清奇,乔丽华.提肛肌肌瓣重叠缝合法阴道紧缩术56例分析[J].中国误诊学杂志,2006,9(6):1753.
　　
　　[收稿日期]2009-11-02 [修回日期]2010-01-03
　　编辑/张惠娟