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摘要：随着我国经济的发展和医疗保险体系的不断改革，目前我国的医疗保险体系得到了一定程度的发展，但是从供给端和需求端的角度来看，我国的医疗保险体系仍然还存在部分问题，一方面，个人、企业等组织缴纳医疗保险的负担不断增加，医疗保险基金筹集的难度不断增大;另一方面，人口老龄化问题加重，以及政府对医疗保险资源投入不足，使得医疗保险基金存在资金短缺的问题。在这样的情况下，文章对我国医疗保险体系建设现状进行了分析，并针对问题提出了几点相关建议，以期文章的研究结论能够对我国医疗保险体系建设工作起到一点启示性价值。
关键词：中国;医疗保险;建设;现状;发展
一、前言
自从1998年我国建立城镇职工基本医疗保险制度以来，我国的城镇医疗保险体系已经发展20余载，随着我国城镇医疗保险体系在发展中的问题不断呈现，我国的医疗保险体系开始进入改革阶段，据相关统计，截止到2020年年初，我国的基本医疗保险参保人数达到约135436万人，在发展中取得了举世瞩目的成就，但是在实际的医疗保险实行过程中，仍然存在职工医保未实行全覆盖，医疗保险制度设计不完善，医疗保险报销水平无法满足健康需求，医保基金监督不完善，政府对医疗资源投入力度不足等问题，面对这些问题，医疗保险机构需要针对问题逐个击破，从真正意义上实现医疗保险普惠全国人民的价值。
二、我国医疗保险体系建设现状分析
（一）医疗保险未实行全覆盖
从整体情况来看，我国医疗保险未实行全覆盖问题，目前我国医疗保险的覆盖面积在理论上主要以企事业单位的职工，灵活就业个体户、农村居民为主，但是在实践中，这类群体中存在部分群体并未真正意义上被医疗保险所覆盖的情况，例如，部分中小企业并未按照国家要求给全体职工缴纳医疗保险，部分制造企业给办公室职员缴纳医疗保险，但未给一线工人按照国家要求缴纳医疗保险等。尽管相关法律法规规定企业必须按照国家相关要求给职工缴纳社会保險，但是在实际操作中对这类企业的社会保险缴纳情况缺少监督，职工通过向劳动部门举报企业未给职工缴纳医疗保险也存在诸多操作局限，从而使得部分职工的医疗保险无法得到正常缴纳，同时灵活就业个体所缴纳的医保费用较高，提高了个体所缴纳医保费用的门槛，也让部分灵活就业个体不具备缴纳医疗保险的能力。
（二）医疗保险制度设计不完善
当前我国现行的医疗保险制度存在城乡分割、地域分割、人群分割等现象，这种分割问题使得各个地区的政策难以进行统一，产生制度碎片化，而碎片化的制度管理极易产生多头管理，这不仅影响了各个政府部门之间的协调难度，还增加了居民办理和使用医疗保险的难度，例如，居民在省城缴纳的医疗保险，在县城的相关医保药店则无法使用医保卡刷卡消费，居民在办理相关医保业务时还需要自己前往省城指定的人力资源与社会保障局办理相关业务。同时，部分医疗保险经办机构过于重视基金的财务绩效，不合理的强调基金的结余和偿付能力，忽视了医疗保险基金实质上为人民服务的宗旨，从而出现城镇职工基本医疗年年结余，但新农合收入却入不敷出的现象，让医疗保险基金在实际运行中的执行效果不理想，
（三）医疗保险报销水平无法满足健康需求
我国基本医疗保险制度以医疗保险统筹基金保险为主，受各地区经济发达程度的影响，各地区重特大疾病的报销费用存在不均衡性。我国基本医疗保险报销设有起付线和封顶线，起付线以上和封顶线以下的医疗费用，个人需要按照当地医疗保险报销制度承担一定比例的医疗费用，即患者支付的总的医疗费用需要扣除起付线和自付部分的费用后，再用剩余部分的费用乘以报销比例，以北京市为例，自2020年1月起，北京市各医院门诊的医疗保险报销的封顶线调整为4000元，住院医疗保险报销费用的封顶线调整为25万，其他省市的门诊及住院医疗保险报销费用的封顶线相比北京市而言更低，而对于动辄需要几十万上百万住院治疗费用的重大疾病，这种医疗保险报销模式显然无法满足患有重大疾病患者的医疗费用支出。
（四）医保基金监督制度不完善
我国社会医疗保险体系监管覆盖面较广，自从2015年国家加大“放管服”改革力度之后，我国的定点医疗机构和定点医疗药店的数量快速增加，运用医保卡支付医疗费用的现象和运用医疗保险进行报销的现象不断增多，这种现象的产生又衍生出一系列医疗保险虚假报销和骗保行为，以及医疗保险经办业务过程中出现因各种原因导致的多赔付和错赔付等问题，同时，由于医疗保险当前的管理政策还未做到全国统一标准的情况下，异地就医报销问题也存在一定的监管难度，从而使得我国医疗保险基金监管呈现出监管不力等问题。
（五）政府对医疗资源投入不足
相比发达国家公共健康支出水平，我国政府对医疗资源投入略显不足，一方面，政府对医疗资源投入不足，使得医疗保障资金出现严重短缺的现象。另一方面，由于政府对医疗资源投入不足，使得个人和企业所缴纳的医疗保险费用逐年增高，给个人及企业造成了一定的经济负担。同时，随着我国老龄化人口问题的逐渐凸显，各地医疗保险基金的需求也持续上升，使得医疗保险基金的压力日益增大，供给方与需求方之间的不平衡性，使得医疗保险基金出现严重短缺问题。政府对医疗资源的投入不足，在很大程度上影响了医疗保险制度的有序推进，同时也进一步加深了医疗资源的筹集矛盾，从而影响了医疗保险体系健康有序的可持续发展。
三、对我国医疗保险体系建设的几点建议
（一）切实落实职工医疗保险全覆盖
医疗保险实施的初衷之一在于确保全国人民有病可医，在当前“看病难，看病贵”的医疗现状下，医疗保险是确保人民群众在患上疾病时能够具备支付昂贵医疗费用的基础保障。当前，部分企业为了减轻自己的财务负担，违反相关法律法规不按照规定给予职工缴纳医疗保险，而职工由于受到各方面限制，无法向相关劳动部门申请自己的合法权益，在这样的情况下，部分企业职工无法享受国家提供的医疗保险服务，在患重大疾病情况下，无法运用医疗保险服务报销自己的医疗费用，从而无法承担巨额的费用支出。在解决部分企业不给予职工缴纳医疗保险的问题上，相关医疗保险监管部门应定期抽查企业的医疗保险缴纳情况，对于不给予职工缴纳医疗保险的企业，应根据相关法律法规强制勒令企业缴纳，并处以相应的滞纳金罚款。同时，相关部门还应降低灵活就业个体缴纳医疗保险的费用。从而既加强医疗保险基金的筹集力度，又落实职工医疗保险全覆盖责任。 （二）建立“三方”保险联合制度
在当前的医疗保险总体政策制度和国情下，快速打破城乡二元化结构，以及实行全国统一化医疗保险政策，在短时间内显然无法实现。在这样的情况下，将社会医疗保险、商业健康保险和政策性医疗保险进行联合，建立“三方”多层次保险制度，以解决人人享有基本医疗保险覆盖的问题，可以作为短期的解决方案。第一，加强对社会基本医疗保险制度的覆盖面积及监督力度，确保符合要求的企事业单位职工能够按照国家要求缴纳医疗保险。第二，以商业健康保险作为社会医疗保险的有益补充，解决享有医保福利人员的大病医保报销问题，同时满足医疗保险的差异化市场需求。第三，以政策性医疗保险为过渡，探索市场与政府之间的结合机制，逐步将这三种保险进行有机结合，建立完善的医疗保險体系。
（三）提高医疗保险报销水平
医疗保险报销水平设置了起付线和封顶线使得部分大病医疗在报销上仍然需要患者承担较大的费用负担，不利于充分发挥医疗保险的价值。为了减轻患有重大疾病患者的就医负担，一方面，我国的医疗保险体系应该通过多种手段抑制高昂的医疗费用，例如按照《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务通知》中所提出的办法，在全国范围内推行按照病种、临床症状、人头、诊断程序等建立全国统一的付费标准和全国统一的诊断标准，避免不同医院之间重复要求患者进行同一项目的诊断，以及避免过度医疗的问题。从而最大限度的调节医院与医保之间的平衡，以及降低患者的医疗费用。另一方面，政府可以根据实际情况积极引进第三方投资机构，增强政府对医疗资源的投入实力，增加医疗保险基金的总金额，从而让医疗保险基金具备提高医疗保险报销的封顶线的经济能力，从而减轻患有重大疾病患者的医疗费用，进而更多地普惠于人民群众。
（四）建立监管部门，加强医疗保险监管力度
在医疗保险监管制度构建方面，医疗保险相关部门应该根据各自的实际情况，建设医疗保险监管队伍和监管制度。第一，监管队伍应该在所管辖的相关区域通过各种载体形式加强对医疗保险知识的宣传力度，针对所宣传的群体特征，运用通俗易懂的话语对骗保、虚假报销等行为进行讲解，普及医疗保险相关的法律法规知识。第二，梳理医疗保险相关监管流程，精简流程环节，减轻不必要的监管工作量，提高监管效率。第三，与公安、检察院、法院等执法部门建立联防联控监管机制，运用执法部分的执法权力协助医保监管工作中的违法违规行为。第四，落实医疗保险监管工作中的主体责任和问责机制，对于医疗保险监管及赔付工作中出现的寻租、多赔付、错赔付等问题，进行详细审查，追根溯源，根据制度及法律法规，对相关主体责任人进行相关问责。第五，培养专业的医疗保险监管队伍，从医疗保险监督部门中选拔优秀人才，对优秀人才就相关智能化监管技术、监管方式、监管工作中所需要掌握的理论知识、服务意识、沟通及表达能力、体能、心理抗压能力等素质进行专业培训，打造一支高效技能的监管队伍。第六，运用现代化信息手段建立智能化监管系统，将申请医疗保险人员的个人信息、就医情况、经办人信息、赔付情况等相关信息运用智能化系统进行监控，运用智能化系统提高医疗保险监管工作效率和监管准确率。
（五）加大政府对医疗资源的投入力度
针对当前医疗保险基金短缺，以及个人及企业所负担的医疗保险缴纳费用逐年增高的现象，地方政府及中央政府应该加大对医疗资源的投入力度。一方面，政府应该加强对医院医疗资源的投入力度，通过对医院进行财政补贴或其他方法降低患者的求医成本，从而解决医院“以药养医”的经营模式。另一方面，政府应该加大对医疗保险基金的投入力度，减轻灵活就业群体和个人及企业的社保缴纳负担。在一定程度上让医疗保险更好的为人民群众服务。
四、结语
通过对上文的分析和总结可知，我国的医疗保险体系在发展中还存在部分问题，这些问题复杂且繁琐，既涉及到制度、人力资源、资金、技术，又涉及到法律法规、历史和国情，要完善医疗保险体系的构建情况，需要全国各个部门、各个相关系统通力合作，与良好的协调，同时，还需要一定的财务资金支持才能实现，这是一项十分庞大的系统性工程，并非在短时间内能够一蹴而就，研究我国医疗保险体系的建设，在一定程度上引起了各方的重视，在理论上对该课题的发展也起到了一定的推动作用，完善医疗保险体系建设是一项千古的惠民工程，希望在各方的努力和推动下，我国的医疗保险体系能够得到有效的改善，各部门能够加快医疗保险体系的硬件及软件设施建设，为我国医疗保险体系的良性发展夯实基础。
参考文献：
[1]马平.完善法治，促进我国医疗保障制度健康发展[J].法制博览，2020（08）：189-192.
[2]李含伟，吴晓恒，赵梦雨.我国医疗保险基金监管存在的问题与因应建议[J].医学与社会，2020（08）：125-129.
[3]张天懿.基本医疗保险制度的改革难点和路径选择[J].中国城乡企业卫生，2019（01）：182-184.
[4]王薇薇，石萍，王淑玲.医疗机构医保资金套取现象分析及其对策建议[J].黑龙江医药，2019（04）：803-805.
[5]邓勇.医保法制监管需全方位多视角[J].中国医疗保险，2018（10）：23.
（作者单位：永济市医疗保险服务中心）
关键词：中国;医疗保险;建设;现状;发展
一、前言
自从1998年我国建立城镇职工基本医疗保险制度以来，我国的城镇医疗保险体系已经发展20余载，随着我国城镇医疗保险体系在发展中的问题不断呈现，我国的医疗保险体系开始进入改革阶段，据相关统计，截止到2020年年初，我国的基本医疗保险参保人数达到约135436万人，在发展中取得了举世瞩目的成就，但是在实际的医疗保险实行过程中，仍然存在职工医保未实行全覆盖，医疗保险制度设计不完善，医疗保险报销水平无法满足健康需求，医保基金监督不完善，政府对医疗资源投入力度不足等问题，面对这些问题，医疗保险机构需要针对问题逐个击破，从真正意义上实现医疗保险普惠全国人民的价值。
二、我国医疗保险体系建设现状分析
（一）医疗保险未实行全覆盖
从整体情况来看，我国医疗保险未实行全覆盖问题，目前我国医疗保险的覆盖面积在理论上主要以企事业单位的职工，灵活就业个体户、农村居民为主，但是在实践中，这类群体中存在部分群体并未真正意义上被医疗保险所覆盖的情况，例如，部分中小企业并未按照国家要求给全体职工缴纳医疗保险，部分制造企业给办公室职员缴纳医疗保险，但未给一线工人按照国家要求缴纳医疗保险等。尽管相关法律法规规定企业必须按照国家相关要求给职工缴纳社会保險，但是在实际操作中对这类企业的社会保险缴纳情况缺少监督，职工通过向劳动部门举报企业未给职工缴纳医疗保险也存在诸多操作局限，从而使得部分职工的医疗保险无法得到正常缴纳，同时灵活就业个体所缴纳的医保费用较高，提高了个体所缴纳医保费用的门槛，也让部分灵活就业个体不具备缴纳医疗保险的能力。
（二）医疗保险制度设计不完善
当前我国现行的医疗保险制度存在城乡分割、地域分割、人群分割等现象，这种分割问题使得各个地区的政策难以进行统一，产生制度碎片化，而碎片化的制度管理极易产生多头管理，这不仅影响了各个政府部门之间的协调难度，还增加了居民办理和使用医疗保险的难度，例如，居民在省城缴纳的医疗保险，在县城的相关医保药店则无法使用医保卡刷卡消费，居民在办理相关医保业务时还需要自己前往省城指定的人力资源与社会保障局办理相关业务。同时，部分医疗保险经办机构过于重视基金的财务绩效，不合理的强调基金的结余和偿付能力，忽视了医疗保险基金实质上为人民服务的宗旨，从而出现城镇职工基本医疗年年结余，但新农合收入却入不敷出的现象，让医疗保险基金在实际运行中的执行效果不理想，
（三）医疗保险报销水平无法满足健康需求
我国基本医疗保险制度以医疗保险统筹基金保险为主，受各地区经济发达程度的影响，各地区重特大疾病的报销费用存在不均衡性。我国基本医疗保险报销设有起付线和封顶线，起付线以上和封顶线以下的医疗费用，个人需要按照当地医疗保险报销制度承担一定比例的医疗费用，即患者支付的总的医疗费用需要扣除起付线和自付部分的费用后，再用剩余部分的费用乘以报销比例，以北京市为例，自2020年1月起，北京市各医院门诊的医疗保险报销的封顶线调整为4000元，住院医疗保险报销费用的封顶线调整为25万，其他省市的门诊及住院医疗保险报销费用的封顶线相比北京市而言更低，而对于动辄需要几十万上百万住院治疗费用的重大疾病，这种医疗保险报销模式显然无法满足患有重大疾病患者的医疗费用支出。
（四）医保基金监督制度不完善
我国社会医疗保险体系监管覆盖面较广，自从2015年国家加大“放管服”改革力度之后，我国的定点医疗机构和定点医疗药店的数量快速增加，运用医保卡支付医疗费用的现象和运用医疗保险进行报销的现象不断增多，这种现象的产生又衍生出一系列医疗保险虚假报销和骗保行为，以及医疗保险经办业务过程中出现因各种原因导致的多赔付和错赔付等问题，同时，由于医疗保险当前的管理政策还未做到全国统一标准的情况下，异地就医报销问题也存在一定的监管难度，从而使得我国医疗保险基金监管呈现出监管不力等问题。
（五）政府对医疗资源投入不足
相比发达国家公共健康支出水平，我国政府对医疗资源投入略显不足，一方面，政府对医疗资源投入不足，使得医疗保障资金出现严重短缺的现象。另一方面，由于政府对医疗资源投入不足，使得个人和企业所缴纳的医疗保险费用逐年增高，给个人及企业造成了一定的经济负担。同时，随着我国老龄化人口问题的逐渐凸显，各地医疗保险基金的需求也持续上升，使得医疗保险基金的压力日益增大，供给方与需求方之间的不平衡性，使得医疗保险基金出现严重短缺问题。政府对医疗资源的投入不足，在很大程度上影响了医疗保险制度的有序推进，同时也进一步加深了医疗资源的筹集矛盾，从而影响了医疗保险体系健康有序的可持续发展。
三、对我国医疗保险体系建设的几点建议
（一）切实落实职工医疗保险全覆盖
医疗保险实施的初衷之一在于确保全国人民有病可医，在当前“看病难，看病贵”的医疗现状下，医疗保险是确保人民群众在患上疾病时能够具备支付昂贵医疗费用的基础保障。当前，部分企业为了减轻自己的财务负担，违反相关法律法规不按照规定给予职工缴纳医疗保险，而职工由于受到各方面限制，无法向相关劳动部门申请自己的合法权益，在这样的情况下，部分企业职工无法享受国家提供的医疗保险服务，在患重大疾病情况下，无法运用医疗保险服务报销自己的医疗费用，从而无法承担巨额的费用支出。在解决部分企业不给予职工缴纳医疗保险的问题上，相关医疗保险监管部门应定期抽查企业的医疗保险缴纳情况，对于不给予职工缴纳医疗保险的企业，应根据相关法律法规强制勒令企业缴纳，并处以相应的滞纳金罚款。同时，相关部门还应降低灵活就业个体缴纳医疗保险的费用。从而既加强医疗保险基金的筹集力度，又落实职工医疗保险全覆盖责任。 （二）建立“三方”保险联合制度
在当前的医疗保险总体政策制度和国情下，快速打破城乡二元化结构，以及实行全国统一化医疗保险政策，在短时间内显然无法实现。在这样的情况下，将社会医疗保险、商业健康保险和政策性医疗保险进行联合，建立“三方”多层次保险制度，以解决人人享有基本医疗保险覆盖的问题，可以作为短期的解决方案。第一，加强对社会基本医疗保险制度的覆盖面积及监督力度，确保符合要求的企事业单位职工能够按照国家要求缴纳医疗保险。第二，以商业健康保险作为社会医疗保险的有益补充，解决享有医保福利人员的大病医保报销问题，同时满足医疗保险的差异化市场需求。第三，以政策性医疗保险为过渡，探索市场与政府之间的结合机制，逐步将这三种保险进行有机结合，建立完善的医疗保險体系。
（三）提高医疗保险报销水平
医疗保险报销水平设置了起付线和封顶线使得部分大病医疗在报销上仍然需要患者承担较大的费用负担，不利于充分发挥医疗保险的价值。为了减轻患有重大疾病患者的就医负担，一方面，我国的医疗保险体系应该通过多种手段抑制高昂的医疗费用，例如按照《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务通知》中所提出的办法，在全国范围内推行按照病种、临床症状、人头、诊断程序等建立全国统一的付费标准和全国统一的诊断标准，避免不同医院之间重复要求患者进行同一项目的诊断，以及避免过度医疗的问题。从而最大限度的调节医院与医保之间的平衡，以及降低患者的医疗费用。另一方面，政府可以根据实际情况积极引进第三方投资机构，增强政府对医疗资源的投入实力，增加医疗保险基金的总金额，从而让医疗保险基金具备提高医疗保险报销的封顶线的经济能力，从而减轻患有重大疾病患者的医疗费用，进而更多地普惠于人民群众。
（四）建立监管部门，加强医疗保险监管力度
在医疗保险监管制度构建方面，医疗保险相关部门应该根据各自的实际情况，建设医疗保险监管队伍和监管制度。第一，监管队伍应该在所管辖的相关区域通过各种载体形式加强对医疗保险知识的宣传力度，针对所宣传的群体特征，运用通俗易懂的话语对骗保、虚假报销等行为进行讲解，普及医疗保险相关的法律法规知识。第二，梳理医疗保险相关监管流程，精简流程环节，减轻不必要的监管工作量，提高监管效率。第三，与公安、检察院、法院等执法部门建立联防联控监管机制，运用执法部分的执法权力协助医保监管工作中的违法违规行为。第四，落实医疗保险监管工作中的主体责任和问责机制，对于医疗保险监管及赔付工作中出现的寻租、多赔付、错赔付等问题，进行详细审查，追根溯源，根据制度及法律法规，对相关主体责任人进行相关问责。第五，培养专业的医疗保险监管队伍，从医疗保险监督部门中选拔优秀人才，对优秀人才就相关智能化监管技术、监管方式、监管工作中所需要掌握的理论知识、服务意识、沟通及表达能力、体能、心理抗压能力等素质进行专业培训，打造一支高效技能的监管队伍。第六，运用现代化信息手段建立智能化监管系统，将申请医疗保险人员的个人信息、就医情况、经办人信息、赔付情况等相关信息运用智能化系统进行监控，运用智能化系统提高医疗保险监管工作效率和监管准确率。
（五）加大政府对医疗资源的投入力度
针对当前医疗保险基金短缺，以及个人及企业所负担的医疗保险缴纳费用逐年增高的现象，地方政府及中央政府应该加大对医疗资源的投入力度。一方面，政府应该加强对医院医疗资源的投入力度，通过对医院进行财政补贴或其他方法降低患者的求医成本，从而解决医院“以药养医”的经营模式。另一方面，政府应该加大对医疗保险基金的投入力度，减轻灵活就业群体和个人及企业的社保缴纳负担。在一定程度上让医疗保险更好的为人民群众服务。
四、结语
通过对上文的分析和总结可知，我国的医疗保险体系在发展中还存在部分问题，这些问题复杂且繁琐，既涉及到制度、人力资源、资金、技术，又涉及到法律法规、历史和国情，要完善医疗保险体系的构建情况，需要全国各个部门、各个相关系统通力合作，与良好的协调，同时，还需要一定的财务资金支持才能实现，这是一项十分庞大的系统性工程，并非在短时间内能够一蹴而就，研究我国医疗保险体系的建设，在一定程度上引起了各方的重视，在理论上对该课题的发展也起到了一定的推动作用，完善医疗保险体系建设是一项千古的惠民工程，希望在各方的努力和推动下，我国的医疗保险体系能够得到有效的改善，各部门能够加快医疗保险体系的硬件及软件设施建设，为我国医疗保险体系的良性发展夯实基础。
参考文献：
[1]马平.完善法治，促进我国医疗保障制度健康发展[J].法制博览，2020（08）：189-192.
[2]李含伟，吴晓恒，赵梦雨.我国医疗保险基金监管存在的问题与因应建议[J].医学与社会，2020（08）：125-129.
[3]张天懿.基本医疗保险制度的改革难点和路径选择[J].中国城乡企业卫生，2019（01）：182-184.
[4]王薇薇，石萍，王淑玲.医疗机构医保资金套取现象分析及其对策建议[J].黑龙江医药，2019（04）：803-805.
[5]邓勇.医保法制监管需全方位多视角[J].中国医疗保险，2018（10）：23.
（作者单位：永济市医疗保险服务中心）