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【关键词】
胸腰椎爆裂骨折；脊髓损伤；内固定；椎板减压；植骨
随着现代交通事业、工矿业以及体育事业的发展，胸腰椎骨折的患者日益增多，其中爆裂性骨折约占45%，且大多数合并脊髓损伤。现将我院采用后路手术内固定治疗胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤的临床效果分析如下。
1 资料与方法
自2007年1月至2010年1月，我们采用后路手术内固定的方法治疗胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤。全或半侧椎板减压治疗胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤的患者35例，男27例，女8例，年龄2061岁，平均37.5岁；骨折节段胸128例；L115例；L28例；L34例。术前Frankle分级，A级2例，B级3例 C级9例D例21例。所有患者均于伤后8 h24 h内行后路切开复位，短节段椎弓根内固定术，35例全部应用钉棒系统椎弓根内固定术，其中5例行全椎板切除术，椎弓根植骨，脊髓前方减压；8例行半椎板切除，关节突植骨，脊髓前方减压；22例未行椎板减压。9例行横突或经椎弓根植骨，23例未植骨，本组均为取髂骨植骨。椎板切除的选择：全椎板切除：a，术前脊髓损伤严重，Frankel分级C级以上。b，椎管内占位大于50%。 c.伤椎塌陷大于50%。半侧椎板切除：a，术前脊髓损伤较轻，Frankel分级C级或D级；b，椎管内占位小于50%，预计塌陷椎体被撑开后，利用器戒将骨折块推顶复位；c，伤椎塌陷小于50%。单纯后路切开复位减压椎弓根内固定。不做椎板切除：a，术前无脊髓损伤或损伤较轻，Frankle分级D级；b，椎管内占位小于35%，凸入椎体骨块无旋转，塌陷椎体被撑开后，凸入椎体骨块通过后纵韧带牵拉间接复位；c，伤椎塌陷小于40%，后凸成角小于15度。手术方法：经后路正中切口，经伤椎上、下椎体的椎弓根植入四枚椎弓根螺钉，切除伤椎半侧椎板、全部椎板或不切除椎板，用撑开器撑开椎弓根钉，利用特殊器戒推顶凸入椎管内的骨块致复位，摘除破碎的椎间盘，行关节突、横突、椎弓根植骨。
2 结果
本组病例术后均无经症状加重或出现新的神经症状。随访3～26个月，平均12.5个月。术前不完全神经损伤的患者30例患者，术后神经功能恢复ASIA分级1级或1级以上2例，术前完全神经损伤的患者术后神经功能无明显恢复，矫正度丢失：手术后伤椎前缘高度较术前明显恢复，平均矫正8.3毫米，后凸角度平均矫正14.6°，术后8个月伤椎前缘高度平均丢失0.4毫米，矫正角度平均丢失5.3度。
3 讨论
胸腰椎骨折的手术原则是彻底减压，恢复脊柱的正常解剖序列，重建生物力学的稳定性，减少并发症的发生。在脊柱创伤中，胸、腰椎段骨是最常见的损伤部位，由于同时累及前柱、中柱甚至后柱而导致脊柱稳定性丧失，且常伴有神经损伤。后路短节段、椎弓根内固定术治疗胸、腰椎爆裂型骨折，通过椎弓根固定达到三柱固定并可利用韧带整复原理，来恢复伤椎高度和脊柱序列，从而使椎体后缘骨块间接复位，但对于塌陷较为严重的胸腰椎爆裂骨折，存在“空壳”现象，影响了前中柱稳定性，术中应同时行椎弓根植骨，否则可能出现迟发性后凸畸形、疼痛和神经功能障碍[1]。随着短节段椎弓根内固定器的发展，对伤后10 d以内的胸、腰椎爆裂骨折，可经后路撑开，伸展后纵韧带及纤维环后部，使凸入椎管的骨块获得一定程度的间接复位和减压。有文献报道[2]，多发伤患者胸腰椎骨折手术时机的选择应建立在对患者全身情况的评估以及手术治疗利弊的权衡基础之上，而不应作机械的界定，6～8 h是脊髓损伤恢复的黄金时间。后路手术可处理后部结构损伤，如椎板骨折导致的硬膜囊撕裂和马尾神经卡压、关节突关节绞锁脱位等。注意保护在椎弓根内下缘走行的神经根及内侧的脊髓。若有碎骨块或损伤的椎间盘组织，利用小型刮匙和髓核钳取出。
本组选择术前脊髓损伤症状轻、椎管内占位及伤椎塌陷轻的22例患者做单纯后路切开复位椎弓根部内固定，不做椎板切除减压，手术后伤椎前缘高度、后凸角矫正及神经功能恢复良好，伤椎高度、矫正角度无明显丢失。本组11例半侧椎板切除脊髓前减压均获得良好的神经功能恢复和较少的矫正高度丢失。对椎体粉碎程度重、神经症状重的病例仍需充分减压，行次环形减压。
后路手术撑开复位后伤椎高度恢复，但伤椎椎体内骨小梁和髓核等结构并未完全恢复，不做椎弓根植骨，是矫正度丢失、内固定失败的主要原因。有报道应用后路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折，术后后凸畸形的矫正度平均丢失3度12度，内固定失败率9%～14%。本组术后矫正度平均丢失5.3度与其样本中椎体爆裂塌陷在1/2以内的病例达60%有关，与尽量保留脊髓后部骨和软组织结构不无关系。但本组有1例术前椎体高度丢失2/3，神经功能D级患者，行后路半椎板切除，横突植骨内固定，椎体前缘矫正高度为7.0毫米中部仅为4.3毫米。术后1个月内神经功能完全恢复，术后6个月矫正度丢失8.5度，伤椎前缘矫正度丢失1.0毫米，伤椎中部丢失达2.8毫米。很多学者认为后路复位内固定后，经椎弓根向伤椎内植骨，提供了椎体重建高度的条件，减少了内固定应力，能防止内固定失败和矫正度丢失。有的植骨并未发生骨愈合，分析其原因可能与未清除的椎间盘组织和不利于骨愈合的应力环境有关。上述方法不能恢复椎体高度及脊柱稳定性的情况下，可同时行前路伤椎次全切除+钛网植骨椎间融合法。
椎体内植骨不能立即重建椎体强度与稳定性，可向椎体内注入具有凝固特性的材料。徐宝山等[3]通过尸体标本的生物力学试验表明，经椎弓根向骨折椎体内注入自固化磷酸钙人工骨椎体成形术后伤椎的刚度和强度能恢复到接近于骨折前的水平，可以增强爆裂骨折前柱的稳定性。
参 考 文 献
[1] 王开明，张庆，杨德顺.半椎板切除脊髓减压治疗胸腰椎爆裂骨折.实用骨科杂志，2007，13：608609.
[2] 王根林，杨惠林.胸腰椎骨折的外科治疗进展.中国骨与关节损伤杂志，2008，9：788790.
[3] 徐宝山，唐天驷.椎体成形术对胸腰椎爆裂骨折型的治疗意义.中华骨科杂志，2002，22：738.
胸腰椎爆裂骨折；脊髓损伤；内固定；椎板减压；植骨
随着现代交通事业、工矿业以及体育事业的发展，胸腰椎骨折的患者日益增多，其中爆裂性骨折约占45%，且大多数合并脊髓损伤。现将我院采用后路手术内固定治疗胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤的临床效果分析如下。
1 资料与方法
自2007年1月至2010年1月，我们采用后路手术内固定的方法治疗胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤。全或半侧椎板减压治疗胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤的患者35例，男27例，女8例，年龄2061岁，平均37.5岁；骨折节段胸128例；L115例；L28例；L34例。术前Frankle分级，A级2例，B级3例 C级9例D例21例。所有患者均于伤后8 h24 h内行后路切开复位，短节段椎弓根内固定术，35例全部应用钉棒系统椎弓根内固定术，其中5例行全椎板切除术，椎弓根植骨，脊髓前方减压；8例行半椎板切除，关节突植骨，脊髓前方减压；22例未行椎板减压。9例行横突或经椎弓根植骨，23例未植骨，本组均为取髂骨植骨。椎板切除的选择：全椎板切除：a，术前脊髓损伤严重，Frankel分级C级以上。b，椎管内占位大于50%。 c.伤椎塌陷大于50%。半侧椎板切除：a，术前脊髓损伤较轻，Frankel分级C级或D级；b，椎管内占位小于50%，预计塌陷椎体被撑开后，利用器戒将骨折块推顶复位；c，伤椎塌陷小于50%。单纯后路切开复位减压椎弓根内固定。不做椎板切除：a，术前无脊髓损伤或损伤较轻，Frankle分级D级；b，椎管内占位小于35%，凸入椎体骨块无旋转，塌陷椎体被撑开后，凸入椎体骨块通过后纵韧带牵拉间接复位；c，伤椎塌陷小于40%，后凸成角小于15度。手术方法：经后路正中切口，经伤椎上、下椎体的椎弓根植入四枚椎弓根螺钉，切除伤椎半侧椎板、全部椎板或不切除椎板，用撑开器撑开椎弓根钉，利用特殊器戒推顶凸入椎管内的骨块致复位，摘除破碎的椎间盘，行关节突、横突、椎弓根植骨。
2 结果
本组病例术后均无经症状加重或出现新的神经症状。随访3～26个月，平均12.5个月。术前不完全神经损伤的患者30例患者，术后神经功能恢复ASIA分级1级或1级以上2例，术前完全神经损伤的患者术后神经功能无明显恢复，矫正度丢失：手术后伤椎前缘高度较术前明显恢复，平均矫正8.3毫米，后凸角度平均矫正14.6°，术后8个月伤椎前缘高度平均丢失0.4毫米，矫正角度平均丢失5.3度。
3 讨论
胸腰椎骨折的手术原则是彻底减压，恢复脊柱的正常解剖序列，重建生物力学的稳定性，减少并发症的发生。在脊柱创伤中，胸、腰椎段骨是最常见的损伤部位，由于同时累及前柱、中柱甚至后柱而导致脊柱稳定性丧失，且常伴有神经损伤。后路短节段、椎弓根内固定术治疗胸、腰椎爆裂型骨折，通过椎弓根固定达到三柱固定并可利用韧带整复原理，来恢复伤椎高度和脊柱序列，从而使椎体后缘骨块间接复位，但对于塌陷较为严重的胸腰椎爆裂骨折，存在“空壳”现象，影响了前中柱稳定性，术中应同时行椎弓根植骨，否则可能出现迟发性后凸畸形、疼痛和神经功能障碍[1]。随着短节段椎弓根内固定器的发展，对伤后10 d以内的胸、腰椎爆裂骨折，可经后路撑开，伸展后纵韧带及纤维环后部，使凸入椎管的骨块获得一定程度的间接复位和减压。有文献报道[2]，多发伤患者胸腰椎骨折手术时机的选择应建立在对患者全身情况的评估以及手术治疗利弊的权衡基础之上，而不应作机械的界定，6～8 h是脊髓损伤恢复的黄金时间。后路手术可处理后部结构损伤，如椎板骨折导致的硬膜囊撕裂和马尾神经卡压、关节突关节绞锁脱位等。注意保护在椎弓根内下缘走行的神经根及内侧的脊髓。若有碎骨块或损伤的椎间盘组织，利用小型刮匙和髓核钳取出。
本组选择术前脊髓损伤症状轻、椎管内占位及伤椎塌陷轻的22例患者做单纯后路切开复位椎弓根部内固定，不做椎板切除减压，手术后伤椎前缘高度、后凸角矫正及神经功能恢复良好，伤椎高度、矫正角度无明显丢失。本组11例半侧椎板切除脊髓前减压均获得良好的神经功能恢复和较少的矫正高度丢失。对椎体粉碎程度重、神经症状重的病例仍需充分减压，行次环形减压。
后路手术撑开复位后伤椎高度恢复，但伤椎椎体内骨小梁和髓核等结构并未完全恢复，不做椎弓根植骨，是矫正度丢失、内固定失败的主要原因。有报道应用后路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折，术后后凸畸形的矫正度平均丢失3度12度，内固定失败率9%～14%。本组术后矫正度平均丢失5.3度与其样本中椎体爆裂塌陷在1/2以内的病例达60%有关，与尽量保留脊髓后部骨和软组织结构不无关系。但本组有1例术前椎体高度丢失2/3，神经功能D级患者，行后路半椎板切除，横突植骨内固定，椎体前缘矫正高度为7.0毫米中部仅为4.3毫米。术后1个月内神经功能完全恢复，术后6个月矫正度丢失8.5度，伤椎前缘矫正度丢失1.0毫米，伤椎中部丢失达2.8毫米。很多学者认为后路复位内固定后，经椎弓根向伤椎内植骨，提供了椎体重建高度的条件，减少了内固定应力，能防止内固定失败和矫正度丢失。有的植骨并未发生骨愈合，分析其原因可能与未清除的椎间盘组织和不利于骨愈合的应力环境有关。上述方法不能恢复椎体高度及脊柱稳定性的情况下，可同时行前路伤椎次全切除+钛网植骨椎间融合法。
椎体内植骨不能立即重建椎体强度与稳定性，可向椎体内注入具有凝固特性的材料。徐宝山等[3]通过尸体标本的生物力学试验表明，经椎弓根向骨折椎体内注入自固化磷酸钙人工骨椎体成形术后伤椎的刚度和强度能恢复到接近于骨折前的水平，可以增强爆裂骨折前柱的稳定性。
参 考 文 献
[1] 王开明，张庆，杨德顺.半椎板切除脊髓减压治疗胸腰椎爆裂骨折.实用骨科杂志，2007，13：608609.
[2] 王根林，杨惠林.胸腰椎骨折的外科治疗进展.中国骨与关节损伤杂志，2008，9：788790.
[3] 徐宝山，唐天驷.椎体成形术对胸腰椎爆裂骨折型的治疗意义.中华骨科杂志，2002，22：738.