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【摘 要】 根据国内外文献探讨强直性脊柱炎与恶性实体瘤的关系。总结4例强直性脊柱炎伴发恶性肿瘤患者的发病、诊断经过及其临床特点，结合文献探讨国内外文献报告结果的差异以及病例报道的重要性。
【关键词】 脊柱炎，强直性；实体瘤；恶性；病例
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.07.019
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种常见的风湿性疾病。近年来，抗肿瘤坏死因子单克隆抗体引入AS的治疗并取得较好的疗效，患者对药物的耐受性也很好[1-3]。有学者提出，抗肿瘤坏死因子单克隆抗体可能增加肿瘤风险，先后有Gonman JD等[4-7]对依那西普治疗AS的肿瘤风险进行研究，结果都是相较于安慰剂，肿瘤风险没有显著增加。瑞典的一项全国性研究也发现肿瘤坏死因子抑制剂不增加淋巴瘤的风险[8]。van der Heijde D等[9]发表的一篇合并分析研究也得出类似结果，肿瘤坏死因子抑制剂没有增加AS患者的肿瘤风险。AS疾病本身能否增加肿瘤风险仍然没有明确的答案。Hemminki K等[10]研究了自身免疫性疾病与女性肿瘤的关系发现，自身免疫性疾病患者的肿瘤风险均下降。瑞典的一项研究显示，AS不增加肿瘤风险[11]。Sun LM等台湾地区学者的文章即将在《Scand J Rheumatol》杂志上发表（已经于2014年2月14日在该杂志网络版中提前发布）。文中介绍了台湾地区的一项大型研究，以全台人群为基础的队列研究，结果显示，台湾AS患者出现肿瘤的风险较高，特别是肺癌及头颈部肿瘤。而大陆地区尚没有类似的大型研究对AS的肿瘤风险进行评估。AS的肿瘤风险是否存在族群的差异尚不清楚。国内外有多个AS并肿瘤的病例报道发表在期刊中[12-21]。笔者近年诊治了4例AS并肿瘤的病例，现总结报告如下。
1 病例资料
【病案1】患者，女，42岁，于2008年3月2日以反复腰背疼痛2年为主诉首次就诊本院。患者2006年4月1日渐起腰背部疼痛，无放射他处，晨起明显，僵硬，活动后可缓解，曾多次就诊，症状无改善。2007年5月出现腰背部、双大腿、臀疼痛，就诊于某三甲医院，查HLA-B27（+），骶髂关节 CT示双侧骶髂关节炎性改变，诊断为AS，经治疗后症状缓解（具体方案不详），但腰背部疼痛仍反复发作。就诊时体格检查发现四肢脊柱无畸形，Sch?ber征（+），“4”字试验（+），指地距11 cm，
Amoss征（+），骨盆挤压与分离试验阴性。结合HLA-B27阳性及CT提示双侧骶髂关节炎，诊断为AS。按照2003年《中华医学会风湿病学分会强直性脊柱炎诊治指南》推荐剂量给予甲氨蝶呤（MTX）每周10～15 mg、柳氮磺吡啶（SASP）每日1～2 g，治疗1年。2010年10月出现反复低热，体质量下降，伴腹痛。B超等检查提示卵巢癌，转诊上级医院行双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除术，病理示右卵巢I型子宫内膜样腺癌I～II级，术后行化疗，3周期PT（多帕菲+洛铂）方案化疗。
【病案2】患者，女，45岁，因关节反复疼痛20年，加重10余天于2008年4月7日就诊本院。入院查体四肢、脊柱无畸形，Sch?ber征（+），指地距19 cm，Amoss征（+），“4”字试验（+）。神经系统检查未见明显阳性体征。HLA-B27阳性。红细胞沉降率95 mm·h-1，抗核抗体（ANA） 阳性，抗CCP抗体阴性；骨盆X线摄片示双侧髂骨、双髋关节改变。根据其临床表现及检查，诊断为AS。给予SASP 每日1～2 g，口服，治疗6个月。2013年，患者体检行甲状腺+乳腺彩超检查示左侧甲状腺结节。行甲状腺结节手术切除，术后病理诊断为甲状腺癌。
【病案3】患者，男，61岁，以腰背部疼痛10余年为主诉，于2005年11月3日收治入院。入院查体见Sch?ber征（+），双侧“4”字试验（+），指地距25 cm，Amoss征（+）。查HLA-B27（+），骶髂关节 CT示双侧骶髂关节炎性改变。腰椎正侧位片示脊柱竹节样改变。诊断为AS。经SASP每日 1～2 g治疗15个月，间断用非甾体抗炎药等治疗，症状改善。2008年1月患者行胸部CT示上纵隔肿物，考虑胸腺瘤。在本院外科行胸腺瘤部分切除术，术后病理示恶性胸腺瘤。
【病案4】患者，男，67岁，因腰背部疼痛20年，于2006年7月19日收治入院。入院查体见
Sch?ber征（+），“4”字试验（+），指地距30 cm，
Amoss征（+）。HLA-B27（+），骶髂关节CT示双侧骶髂关节炎。腰椎片示脊柱竹节样改变。诊断为AS。经SASP每日1～2 g治疗18个月，间断用沙利度胺、非甾体类抗炎药等治疗，症状有所缓解。2013年8月患者因反复腹泻1年就诊本院，经结肠镜检查，考虑结肠癌。行手术切除后化疗，病理示结肠癌。
2 讨 论
近年来，有关风湿病并恶性肿瘤的报道逐渐增
多[21-22]，皮肌炎伴发的恶性肿瘤最多见。恶性肿瘤的发生率以及肿瘤类型差别较大。AS合并肿瘤较为少见，大陆地区AS合并肿瘤的报道不多，以合并血液系统肿瘤为多[17-21]。2003年瑞典的一项研究认为，AS患者的肿瘤风险没有增加[11]。Au WY等[23]发现，HLA-B27基因携带者急性白血病的风险可能增加，HLA-B27基因携带者如罹患AS则易出现淋巴系统恶性肿瘤。欧美的研究大都比较严谨，但欧美国家以白种人和黑种人为主，他们的结果往往不符合我国的情况。Sun LM等的研究成果与欧美国家研究的结果存在差异，以全台人群为基础的研究发现，AS患者的肺癌及头颈部肿瘤的风险增加。由此可见，AS与肿瘤的风险关系可能存在种族和人种的差异，需要大样本的队列研究进行进一步评估。在大样本队列研究结果出来之前，病例的分享就显得尤为重要。 3 参考文献
[1] Braun J，Brandt J，Listing J，et al.Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab：a randomised controlled multicentre trial[J].Lancet，2002，359（9313）：1187-1193.
[2] van der Heijde D，Dijkmans B，Geusens P，et al.Efficacy and safety of infliximab in patients with ankylosing spondylitis： results of a randomized， placebo-controlled trial（ASSERT）[J].Arthritis Rheum，2005，52（2）：582-591.
[3] Marzo-Ortega H，McGonagle D，Jarrett S，et al. Infliximab in combination with methotrexate in active ankylosing spondylitis： a clinical and imaging study[J]. Ann Rheum Dis，2005，64（11）：1568-1575.
[4] Gorman JD，Sack KE，Davis JC Jr.Treatment of ankylosing spondylitis by inhibition of tumor necrosis factor[J].N Engl J Med，2002，346（18）：1349-1356.
[5] Brandt J，Khariouzov A，Listing J，et al.Six-month results of a double-blind， placebo-controlled trial of etanercept treatment in patients with active ankylosing spondy-
litis[J].Arthritis Rheum，2003，48（6）： 1667-1675.
[6] Davis JC Jr，van der Heijde D，Braun J，et al. Recombinant
human tumor necrosis factor receptor（etanercept） for treating ankylosing spondylitis：a randomized，controlled trial[J].Arthritis Rheum，2003，48（11）：3230-3236.
[7] Calin A，Dijkmans BA，Emery P，et al.Outcomes of a multicentre randomized clinical trial of etanercept to treat ankylosing spondylitis[J].Ann Rheum Dis，2004，63（12）：1594-1600.
[8] Hellgren K，Smedby KE，Backlin C，et al.Ankylosing spondylitis，psoriatic arthritis，and risk of malignant lymphoma：a cohort study based on nationwide prospectively recorded data from sweden[J]. Arthritis Rheumatol，2014，66（5）：1282-1290.
[9] van der Heijde D，Zack D，Wajdula J，et al.Rates of serious infections，opportunistic infections，inflammatory bowel disease，and malignancies in subjects receiving etanercept vs. controls from clinical trials in ankylosing spondylitis： a pooled analysis[J].Scand J Rheumatol， 2014，43（1）：49-53.
[10] Hemminki K，Liu X，Ji J，et al.Effect of autoimmune diseases on risk and survival in female cancers[J].Gynecol Oncol，2012，127（1）：180-185.
[11] Feltelius N，Ekbom A，Blomqvist P.Cancer incidence among patients with ankylosing spondylitis in Sweden 1965-1995： a population based cohort study[J].Ann Rheum Dis，2003，62（12）：1185-1188.
[12] Zitelli KB，Zedek D，Ranganathan P，et al.Squamous cell carcinoma of the lip associated with adalimumab therapy for ankylosing spondylitis： a case report and review of TNF-α inhibitors and cutaneous carcinoma risk[J].Cutis，2013，92（1）：35-39. [13] Sifuentes Giraldo W，González Garci?a A，Tojeiro SC，et al.Colonic perforation secondary to metastatic lung adenocarcinoma during anti-TNF treatment for ankylosing spondylitis[J].Acta Reumatol Port，2014，39（1）：72-76.
[14] Jung KH，Lim MJ，Kwon SR，et al.Angioimmunoblastic T cell lymphoma in an ankylosing spondylitis patient treated with etanercept[J].Mod Rheumatol，2013，23（4）：817-822.
[15] Dauendorffer JN，Rivet J，Allard A，et al.Sézary syndrome in a patient receiving infliximab for ankylosing spondylitis[J].Br J Dermatol，2007，156（4）：742-743.
[16] Gau JP，Chiu CF，Liu SM，et al.Angiotropic lymphoma manifesting as a solitary adrenal tumor in a case of ankylosing spondylitis[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi （Taipei），2000，63（1）：62-65.
[17] Zhang Y，Deng Y.One case of angioimmunoblastic T-cell lymphoma[J].Prac J Med &Pharm，2009，26：96.
[18] Yang W， Lin J，Wei H.Angioimmunoblastic T-cell lymphoma one case and document analysis[J].CIM，2008，3：486-487.
[19] 李芹，寿涛，张虹，等.强直性脊柱炎合并恶性肿瘤3例[J].中国药物与临床，2003，3（2）：158-159.
[20] 许蓓，林进，徐立勤，等.ANA阳性的强直性脊柱炎合并肿瘤骨转移二例并文献复习[J].浙江临床医学，2010，12（1）：64-65.
[21] 谭艳红，刘冬舟，肖学吕，等.自身免疫性疾病合并恶性肿瘤17例分析[J].临床和实验医学杂志，2007，6（3）：41.
[22] 叶剑，郑明英，陈浩莉，等.类风湿关节炎并白血病1例[J].疑难病杂志，2010，9（2）：148.
[23] Au WY，Hawkins BR，Cheng N，et al.Risk of haematological malignancies in HLA-B27 carriers[J].Br J Haematol，2001 ，115（2）：320-322.
收稿日期：2014-04-17；修回日期：2014-06-04
【关键词】 脊柱炎，强直性；实体瘤；恶性；病例
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.07.019
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种常见的风湿性疾病。近年来，抗肿瘤坏死因子单克隆抗体引入AS的治疗并取得较好的疗效，患者对药物的耐受性也很好[1-3]。有学者提出，抗肿瘤坏死因子单克隆抗体可能增加肿瘤风险，先后有Gonman JD等[4-7]对依那西普治疗AS的肿瘤风险进行研究，结果都是相较于安慰剂，肿瘤风险没有显著增加。瑞典的一项全国性研究也发现肿瘤坏死因子抑制剂不增加淋巴瘤的风险[8]。van der Heijde D等[9]发表的一篇合并分析研究也得出类似结果，肿瘤坏死因子抑制剂没有增加AS患者的肿瘤风险。AS疾病本身能否增加肿瘤风险仍然没有明确的答案。Hemminki K等[10]研究了自身免疫性疾病与女性肿瘤的关系发现，自身免疫性疾病患者的肿瘤风险均下降。瑞典的一项研究显示，AS不增加肿瘤风险[11]。Sun LM等台湾地区学者的文章即将在《Scand J Rheumatol》杂志上发表（已经于2014年2月14日在该杂志网络版中提前发布）。文中介绍了台湾地区的一项大型研究，以全台人群为基础的队列研究，结果显示，台湾AS患者出现肿瘤的风险较高，特别是肺癌及头颈部肿瘤。而大陆地区尚没有类似的大型研究对AS的肿瘤风险进行评估。AS的肿瘤风险是否存在族群的差异尚不清楚。国内外有多个AS并肿瘤的病例报道发表在期刊中[12-21]。笔者近年诊治了4例AS并肿瘤的病例，现总结报告如下。
1 病例资料
【病案1】患者，女，42岁，于2008年3月2日以反复腰背疼痛2年为主诉首次就诊本院。患者2006年4月1日渐起腰背部疼痛，无放射他处，晨起明显，僵硬，活动后可缓解，曾多次就诊，症状无改善。2007年5月出现腰背部、双大腿、臀疼痛，就诊于某三甲医院，查HLA-B27（+），骶髂关节 CT示双侧骶髂关节炎性改变，诊断为AS，经治疗后症状缓解（具体方案不详），但腰背部疼痛仍反复发作。就诊时体格检查发现四肢脊柱无畸形，Sch?ber征（+），“4”字试验（+），指地距11 cm，
Amoss征（+），骨盆挤压与分离试验阴性。结合HLA-B27阳性及CT提示双侧骶髂关节炎，诊断为AS。按照2003年《中华医学会风湿病学分会强直性脊柱炎诊治指南》推荐剂量给予甲氨蝶呤（MTX）每周10～15 mg、柳氮磺吡啶（SASP）每日1～2 g，治疗1年。2010年10月出现反复低热，体质量下降，伴腹痛。B超等检查提示卵巢癌，转诊上级医院行双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除术，病理示右卵巢I型子宫内膜样腺癌I～II级，术后行化疗，3周期PT（多帕菲+洛铂）方案化疗。
【病案2】患者，女，45岁，因关节反复疼痛20年，加重10余天于2008年4月7日就诊本院。入院查体四肢、脊柱无畸形，Sch?ber征（+），指地距19 cm，Amoss征（+），“4”字试验（+）。神经系统检查未见明显阳性体征。HLA-B27阳性。红细胞沉降率95 mm·h-1，抗核抗体（ANA） 阳性，抗CCP抗体阴性；骨盆X线摄片示双侧髂骨、双髋关节改变。根据其临床表现及检查，诊断为AS。给予SASP 每日1～2 g，口服，治疗6个月。2013年，患者体检行甲状腺+乳腺彩超检查示左侧甲状腺结节。行甲状腺结节手术切除，术后病理诊断为甲状腺癌。
【病案3】患者，男，61岁，以腰背部疼痛10余年为主诉，于2005年11月3日收治入院。入院查体见Sch?ber征（+），双侧“4”字试验（+），指地距25 cm，Amoss征（+）。查HLA-B27（+），骶髂关节 CT示双侧骶髂关节炎性改变。腰椎正侧位片示脊柱竹节样改变。诊断为AS。经SASP每日 1～2 g治疗15个月，间断用非甾体抗炎药等治疗，症状改善。2008年1月患者行胸部CT示上纵隔肿物，考虑胸腺瘤。在本院外科行胸腺瘤部分切除术，术后病理示恶性胸腺瘤。
【病案4】患者，男，67岁，因腰背部疼痛20年，于2006年7月19日收治入院。入院查体见
Sch?ber征（+），“4”字试验（+），指地距30 cm，
Amoss征（+）。HLA-B27（+），骶髂关节CT示双侧骶髂关节炎。腰椎片示脊柱竹节样改变。诊断为AS。经SASP每日1～2 g治疗18个月，间断用沙利度胺、非甾体类抗炎药等治疗，症状有所缓解。2013年8月患者因反复腹泻1年就诊本院，经结肠镜检查，考虑结肠癌。行手术切除后化疗，病理示结肠癌。
2 讨 论
近年来，有关风湿病并恶性肿瘤的报道逐渐增
多[21-22]，皮肌炎伴发的恶性肿瘤最多见。恶性肿瘤的发生率以及肿瘤类型差别较大。AS合并肿瘤较为少见，大陆地区AS合并肿瘤的报道不多，以合并血液系统肿瘤为多[17-21]。2003年瑞典的一项研究认为，AS患者的肿瘤风险没有增加[11]。Au WY等[23]发现，HLA-B27基因携带者急性白血病的风险可能增加，HLA-B27基因携带者如罹患AS则易出现淋巴系统恶性肿瘤。欧美的研究大都比较严谨，但欧美国家以白种人和黑种人为主，他们的结果往往不符合我国的情况。Sun LM等的研究成果与欧美国家研究的结果存在差异，以全台人群为基础的研究发现，AS患者的肺癌及头颈部肿瘤的风险增加。由此可见，AS与肿瘤的风险关系可能存在种族和人种的差异，需要大样本的队列研究进行进一步评估。在大样本队列研究结果出来之前，病例的分享就显得尤为重要。 3 参考文献
[1] Braun J，Brandt J，Listing J，et al.Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab：a randomised controlled multicentre trial[J].Lancet，2002，359（9313）：1187-1193.
[2] van der Heijde D，Dijkmans B，Geusens P，et al.Efficacy and safety of infliximab in patients with ankylosing spondylitis： results of a randomized， placebo-controlled trial（ASSERT）[J].Arthritis Rheum，2005，52（2）：582-591.
[3] Marzo-Ortega H，McGonagle D，Jarrett S，et al. Infliximab in combination with methotrexate in active ankylosing spondylitis： a clinical and imaging study[J]. Ann Rheum Dis，2005，64（11）：1568-1575.
[4] Gorman JD，Sack KE，Davis JC Jr.Treatment of ankylosing spondylitis by inhibition of tumor necrosis factor[J].N Engl J Med，2002，346（18）：1349-1356.
[5] Brandt J，Khariouzov A，Listing J，et al.Six-month results of a double-blind， placebo-controlled trial of etanercept treatment in patients with active ankylosing spondy-
litis[J].Arthritis Rheum，2003，48（6）： 1667-1675.
[6] Davis JC Jr，van der Heijde D，Braun J，et al. Recombinant
human tumor necrosis factor receptor（etanercept） for treating ankylosing spondylitis：a randomized，controlled trial[J].Arthritis Rheum，2003，48（11）：3230-3236.
[7] Calin A，Dijkmans BA，Emery P，et al.Outcomes of a multicentre randomized clinical trial of etanercept to treat ankylosing spondylitis[J].Ann Rheum Dis，2004，63（12）：1594-1600.
[8] Hellgren K，Smedby KE，Backlin C，et al.Ankylosing spondylitis，psoriatic arthritis，and risk of malignant lymphoma：a cohort study based on nationwide prospectively recorded data from sweden[J]. Arthritis Rheumatol，2014，66（5）：1282-1290.
[9] van der Heijde D，Zack D，Wajdula J，et al.Rates of serious infections，opportunistic infections，inflammatory bowel disease，and malignancies in subjects receiving etanercept vs. controls from clinical trials in ankylosing spondylitis： a pooled analysis[J].Scand J Rheumatol， 2014，43（1）：49-53.
[10] Hemminki K，Liu X，Ji J，et al.Effect of autoimmune diseases on risk and survival in female cancers[J].Gynecol Oncol，2012，127（1）：180-185.
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[12] Zitelli KB，Zedek D，Ranganathan P，et al.Squamous cell carcinoma of the lip associated with adalimumab therapy for ankylosing spondylitis： a case report and review of TNF-α inhibitors and cutaneous carcinoma risk[J].Cutis，2013，92（1）：35-39. [13] Sifuentes Giraldo W，González Garci?a A，Tojeiro SC，et al.Colonic perforation secondary to metastatic lung adenocarcinoma during anti-TNF treatment for ankylosing spondylitis[J].Acta Reumatol Port，2014，39（1）：72-76.
[14] Jung KH，Lim MJ，Kwon SR，et al.Angioimmunoblastic T cell lymphoma in an ankylosing spondylitis patient treated with etanercept[J].Mod Rheumatol，2013，23（4）：817-822.
[15] Dauendorffer JN，Rivet J，Allard A，et al.Sézary syndrome in a patient receiving infliximab for ankylosing spondylitis[J].Br J Dermatol，2007，156（4）：742-743.
[16] Gau JP，Chiu CF，Liu SM，et al.Angiotropic lymphoma manifesting as a solitary adrenal tumor in a case of ankylosing spondylitis[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi （Taipei），2000，63（1）：62-65.
[17] Zhang Y，Deng Y.One case of angioimmunoblastic T-cell lymphoma[J].Prac J Med &Pharm，2009，26：96.
[18] Yang W， Lin J，Wei H.Angioimmunoblastic T-cell lymphoma one case and document analysis[J].CIM，2008，3：486-487.
[19] 李芹，寿涛，张虹，等.强直性脊柱炎合并恶性肿瘤3例[J].中国药物与临床，2003，3（2）：158-159.
[20] 许蓓，林进，徐立勤，等.ANA阳性的强直性脊柱炎合并肿瘤骨转移二例并文献复习[J].浙江临床医学，2010，12（1）：64-65.
[21] 谭艳红，刘冬舟，肖学吕，等.自身免疫性疾病合并恶性肿瘤17例分析[J].临床和实验医学杂志，2007，6（3）：41.
[22] 叶剑，郑明英，陈浩莉，等.类风湿关节炎并白血病1例[J].疑难病杂志，2010，9（2）：148.
[23] Au WY，Hawkins BR，Cheng N，et al.Risk of haematological malignancies in HLA-B27 carriers[J].Br J Haematol，2001 ，115（2）：320-322.
收稿日期：2014-04-17；修回日期：2014-06-04