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摘要：呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护室最常见的医院内感染。其发病率高，死亡率高，发病的相关因素复杂，VAP的发生已引起临床护理的普遍重视。针对重症监护室患者发生VAP的危险因素，积极采取相应的护理对策，以减少VAP的发生。
关键词：呼吸机相关性肺炎重症监护室发病因素护理决策
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2012）11-0122-02
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者在接受机械通气治疗48h后或人工气道拔出48h以内所发生的肺实质的感染性炎症，为接受机械通气患者最常见的医院内感染[1]。据国内报道呼吸机相关性肺炎的发生率为43.1%，死亡率高达50%～69[2]。一旦发生VAP将导致患者住院时间延长，院内感染死亡率增加，患者经济负担加重。因此，应高度重视，采取有效措施预防VAP的发生，对降低死亡率，减少住院时间和治疗费用，节约医疗资源具有重要意义，本文就VAP的发病相关因素及护理现状综述如下。
1VAP的诊断标准
（1）肺炎发生在机械通气48h以后或者脱机72h内。
（2）机械通气时出现发热，体温>38℃，气管吸出脓性分泌物，白细胞计数≥10.0×109/L，深部痰培养检出致病菌或在原有感染的基础上培养出新的致病菌。
（3）肺实变体征或者湿性啰音[3]。
2VAP的发病相关因素
2.1患者免疫力能力降低。重症监护病房多为年龄较大的危重患者。老年患者本身体质较弱，抵抗力较低，同时伴有多种慢性基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。部分患者长期卧床或意识不清，病情迁延反复，长期使用广谱抗生素或糖皮质激素等药物，造成细菌耐药性增加，免疫力进一步低下，一旦接受人工气道等侵入性操作即容易误吸，同时还合并其他部位外伤，因此免疫功能低下，很容易发生呼吸机相关性肺炎。
2.2胃内容物的返流、误吸。误吸是细菌侵入下呼吸道引发VAP的主要途径；人工气道的建立，病人咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，破坏了机体的防御功能，影响声门的关闭，口腔、鼻腔分泌物在声门下聚集，沿着气管气囊间隙微渗漏至肺内，当病人呛咳或恶心时胸腔內压增加，气囊与管壁间隙增大，分泌物下漏增多，诱发VAP。
2.3医源性因素。
2.3.1呼吸道粘膜损伤。建立人工气道如气管插管、气管切开技术不熟练，导管大小选择不当，易损伤气道粘膜，导管气囊充气压力过大，局部压迫引起缺血、损伤；拔管时动作过快、过猛或吸痰时压力过大或吸引时间过长均可致粘膜摩擦受损，造成局部感染，细菌扩散。
2.3.2呼吸机管路的污染。机械通气时，患者吸入加热、加湿的气体与呼出的气体在通气管路中形成了一个相对密闭而潮湿的环境，也是抗生素无法发挥作用的一个死角。另外，管路中积聚的冷凝水未及时倾倒，雾化罐内蒸馏水未按要求更换，气道内吸痰时，未遵循无菌操作原则等均是造成VAP发生的因素。
2.3.3医务人员的手卫生。近年发现医务人员对于洗手的依从性很差，是造成院内感染的重要因素，医疗护理操作时，致病菌可以通过医务人员已被污染的手引发交叉感染。
3护理决策
3.1加强医务人员手卫生管理。医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，有效的洗手是防止医务人员因操作而引起外源性感染，最简便也是最容易预防而有效果的措施之一。提高医务人员对手部清洁的依从性，加强医务人员对预防医院感染的自我管理意识。
3.2呼吸机管路的护理。①对于使用机械通气的患者，呼吸机管路以每周更换一次为宜[4]。②呼吸机使用时一定将集水瓶放置在管路的最低部，并及时倾倒，冷凝水不能倒在地上，应按感染性废物进行处理。在离断管路或变换体位时，勿使冷凝水倒流，以免引起患者误吸与感染。③湿化器和雾化器内蒸馏水应每日更换，温度保持在32℃～36℃，温度不宜过高，以免支气管内膜纤毛运动减弱或消失，并灼伤局部粘膜。④插管的气囊压力保持在25mmHg左右，不可过大或过小，定时放气，放气前先将气道和口腔内痰液吸净，以免分泌物向下进入下呼吸道。
3.3加强口腔护理。机械通气患者要进行口腔卫生保健的评估和干预，保持口腔清洁，防止口腔中细菌定植，每天口腔护理2～3次。口腔清洗液根据口腔PH值选择。机械通气时间过长的患者，口腔分泌物进行常规细菌培养，根据培养结果选择合适的口腔清洁液。
3.4预防和减少误吸。①病情允许的情况下可以采取半卧位，一般保持在30°～45°为宜。②有留置胃管的患者进食前应吸净痰液，并观察胃管是否在胃内，胃内的消化情况，如未消化应适当延长进食间隔时间。注入食物时宜速度宜缓慢、均匀。最好应用鼻饲泵泵入，一次入量不超过200～300ml为宜。鼻饲后应抬高床头45°，时间30～60min，防止逆流误吸。同时注意进食30min内尽量不吸痰[5]，以免刺激患者，引起咳嗽或呕吐。
3.5吸痰护理。吸痰是清除分泌物，保持呼吸道通畅的有效手段，目前国内外学者主张按需吸痰，听到肺部痰鸣音或翻身叩背处理后及时吸痰，避免因频繁吸痰刺激呼吸道粘膜分泌物增加，如果是镇静状态或昏迷等病人则需加强观察呼吸机波形和气道压力的变化，及时吸痰，吸痰管主张密闭式吸痰器，如病人病情允许，可用振动排痰机辅助排痰或纤维支气管镜深部吸痰。
3.6营养支持。增强机体免疫力，根据患者实际情况，加强床上康复功能和锻炼，以防各种并发症的发生。加强营养支持疗法，注重肠内营养的合理供给，维持内环境的稳定，必要时使用免疫调节剂，如免疫球蛋白、集落刺激因子等增强机体的免疫防御功能。
参考文献
[1]张琳.ICU呼吸机相关性肺炎的调查与护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（11）：1860
[2]周勤，田君，郑凯中.ICU呼吸机相关性肺炎的预防护理[J].护理实践与研究，2009，6（1）：31
[3]阳爱芳.呼吸机相关性肺炎危险因素及护理.全科护理，2009，7（7）：1809
[4]程延义.呼吸机相关性肺炎的预防与护理.西南军医，2009，7（4）：790
[5]蔡月莲.呼吸机相关性肺炎的临床易感因素及预防进展.医学综述，2009，15（16）：2471-2472
关键词：呼吸机相关性肺炎重症监护室发病因素护理决策
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2012）11-0122-02
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者在接受机械通气治疗48h后或人工气道拔出48h以内所发生的肺实质的感染性炎症，为接受机械通气患者最常见的医院内感染[1]。据国内报道呼吸机相关性肺炎的发生率为43.1%，死亡率高达50%～69[2]。一旦发生VAP将导致患者住院时间延长，院内感染死亡率增加，患者经济负担加重。因此，应高度重视，采取有效措施预防VAP的发生，对降低死亡率，减少住院时间和治疗费用，节约医疗资源具有重要意义，本文就VAP的发病相关因素及护理现状综述如下。
1VAP的诊断标准
（1）肺炎发生在机械通气48h以后或者脱机72h内。
（2）机械通气时出现发热，体温>38℃，气管吸出脓性分泌物，白细胞计数≥10.0×109/L，深部痰培养检出致病菌或在原有感染的基础上培养出新的致病菌。
（3）肺实变体征或者湿性啰音[3]。
2VAP的发病相关因素
2.1患者免疫力能力降低。重症监护病房多为年龄较大的危重患者。老年患者本身体质较弱，抵抗力较低，同时伴有多种慢性基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。部分患者长期卧床或意识不清，病情迁延反复，长期使用广谱抗生素或糖皮质激素等药物，造成细菌耐药性增加，免疫力进一步低下，一旦接受人工气道等侵入性操作即容易误吸，同时还合并其他部位外伤，因此免疫功能低下，很容易发生呼吸机相关性肺炎。
2.2胃内容物的返流、误吸。误吸是细菌侵入下呼吸道引发VAP的主要途径；人工气道的建立，病人咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，破坏了机体的防御功能，影响声门的关闭，口腔、鼻腔分泌物在声门下聚集，沿着气管气囊间隙微渗漏至肺内，当病人呛咳或恶心时胸腔內压增加，气囊与管壁间隙增大，分泌物下漏增多，诱发VAP。
2.3医源性因素。
2.3.1呼吸道粘膜损伤。建立人工气道如气管插管、气管切开技术不熟练，导管大小选择不当，易损伤气道粘膜，导管气囊充气压力过大，局部压迫引起缺血、损伤；拔管时动作过快、过猛或吸痰时压力过大或吸引时间过长均可致粘膜摩擦受损，造成局部感染，细菌扩散。
2.3.2呼吸机管路的污染。机械通气时，患者吸入加热、加湿的气体与呼出的气体在通气管路中形成了一个相对密闭而潮湿的环境，也是抗生素无法发挥作用的一个死角。另外，管路中积聚的冷凝水未及时倾倒，雾化罐内蒸馏水未按要求更换，气道内吸痰时，未遵循无菌操作原则等均是造成VAP发生的因素。
2.3.3医务人员的手卫生。近年发现医务人员对于洗手的依从性很差，是造成院内感染的重要因素，医疗护理操作时，致病菌可以通过医务人员已被污染的手引发交叉感染。
3护理决策
3.1加强医务人员手卫生管理。医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，有效的洗手是防止医务人员因操作而引起外源性感染，最简便也是最容易预防而有效果的措施之一。提高医务人员对手部清洁的依从性，加强医务人员对预防医院感染的自我管理意识。
3.2呼吸机管路的护理。①对于使用机械通气的患者，呼吸机管路以每周更换一次为宜[4]。②呼吸机使用时一定将集水瓶放置在管路的最低部，并及时倾倒，冷凝水不能倒在地上，应按感染性废物进行处理。在离断管路或变换体位时，勿使冷凝水倒流，以免引起患者误吸与感染。③湿化器和雾化器内蒸馏水应每日更换，温度保持在32℃～36℃，温度不宜过高，以免支气管内膜纤毛运动减弱或消失，并灼伤局部粘膜。④插管的气囊压力保持在25mmHg左右，不可过大或过小，定时放气，放气前先将气道和口腔内痰液吸净，以免分泌物向下进入下呼吸道。
3.3加强口腔护理。机械通气患者要进行口腔卫生保健的评估和干预，保持口腔清洁，防止口腔中细菌定植，每天口腔护理2～3次。口腔清洗液根据口腔PH值选择。机械通气时间过长的患者，口腔分泌物进行常规细菌培养，根据培养结果选择合适的口腔清洁液。
3.4预防和减少误吸。①病情允许的情况下可以采取半卧位，一般保持在30°～45°为宜。②有留置胃管的患者进食前应吸净痰液，并观察胃管是否在胃内，胃内的消化情况，如未消化应适当延长进食间隔时间。注入食物时宜速度宜缓慢、均匀。最好应用鼻饲泵泵入，一次入量不超过200～300ml为宜。鼻饲后应抬高床头45°，时间30～60min，防止逆流误吸。同时注意进食30min内尽量不吸痰[5]，以免刺激患者，引起咳嗽或呕吐。
3.5吸痰护理。吸痰是清除分泌物，保持呼吸道通畅的有效手段，目前国内外学者主张按需吸痰，听到肺部痰鸣音或翻身叩背处理后及时吸痰，避免因频繁吸痰刺激呼吸道粘膜分泌物增加，如果是镇静状态或昏迷等病人则需加强观察呼吸机波形和气道压力的变化，及时吸痰，吸痰管主张密闭式吸痰器，如病人病情允许，可用振动排痰机辅助排痰或纤维支气管镜深部吸痰。
3.6营养支持。增强机体免疫力，根据患者实际情况，加强床上康复功能和锻炼，以防各种并发症的发生。加强营养支持疗法，注重肠内营养的合理供给，维持内环境的稳定，必要时使用免疫调节剂，如免疫球蛋白、集落刺激因子等增强机体的免疫防御功能。
参考文献
[1]张琳.ICU呼吸机相关性肺炎的调查与护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（11）：1860
[2]周勤，田君，郑凯中.ICU呼吸机相关性肺炎的预防护理[J].护理实践与研究，2009，6（1）：31
[3]阳爱芳.呼吸机相关性肺炎危险因素及护理.全科护理，2009，7（7）：1809
[4]程延义.呼吸机相关性肺炎的预防与护理.西南军医，2009，7（4）：790
[5]蔡月莲.呼吸机相关性肺炎的临床易感因素及预防进展.医学综述，2009，15（16）：2471-2472