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摘要： 目的：探讨重型颅脑损伤的临床观察和护理经验。做到有计划对病人实施全面的整体护理，以提高手术成功率和临床治愈率。方法：针对手术特点，运用护理程序对患者进行系统的护理，最大限度减少并发症的发生。结果：93例患者都采取了颅内血肿清除术，术后通过严密的临床监测和细致的护理，病例出院85例，死亡8例。结论：重型颅脑外伤病势急，病情可在短时发生急剧变化，危及生命。应早诊早治、早观察、早发现病情变化，尽早清除颅内血肿，维持内环境的稳定及治疗并发症，以提高患者的生存质量。
关键词： 颅脑损伤；临床观察；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0370-02
无论是和平年代或者战争年代，重型颅脑损伤是神经外科创伤中最常见最严重的一种损伤急症，伤势重。患者病情可在短時间内发生急剧变化，死亡率高。因此，对患者实施认真、细致、全面的护理，以最大限度保护颅脑功能和降低死亡率而显得十分重要。
1 临床资料
2012～2014年我科共收治重型颅脑损伤93例，全部行颅内血肿清除术和去骨分辨状态术，其中硬膜外血肿50例，并发脑挫裂伤20例，颅底骨折20例，高血压脑出血3例。女姓20例，男性73例。年龄在12～40岁之间，病愈85例，死亡8例。
2 临床护理监测要点
2.1 意识观察 意识变化是颅脑损伤患者最常见变化之一，正确识别意识障碍的程度，对患者的治疗、预后都有较大参考价值。例如：在观察中若患者由昏迷状态转入躁动，表示病情好转；而由躁动不安转入昏迷状态，表示病情加重。发病后昏迷时间越早，程度越深，时间越长，表明病情越重。
2.2 瞳孔观察 颅内出血、血肿的占位，合并继发的脑水肿及脑脊液循环障碍，会使颅脑内压增高导致脑疝。密切观察瞳孔变化及对光反射情况，不但对了解出血部位有意义，而且能及时发现脑疝，对患者的抢救有着至关重要的作用。每15至30分钟观察一次。正常瞳孔直径约2～5mm，对光反射灵敏，等大等圆，大于5mm为散大，小于2mm为缩小。如一侧瞳孔进行散大，对光反射迟钝伴有意识障碍，则提示脑受压及脑疝。动眼神经受损的机能状态及损伤的程度，意识的动态变化能反映脑干网状结构。如果双侧瞳孔散大，眼球固定，对光反射消失或者瞳孔时大时小，对光反射迟钝或者消失，伴有昏迷状态提示病情严重。
2.3 生命体征的观察 注意血压、脉搏、呼吸、尿量变化及时记录，每30分钟测一次，若发现两慢一高，即脉搏小于60次/分，而洪大，呼吸深而慢小于14次/分，血压升高，常表示颅脑增高或脑疝初期。出现脉快而弱、血压下降、呼吸慢甚至不规则或者叹息样呼吸为脑疝晚期。并观察血氧饱和度以了解缺氧的程度，正常80～100mmHg在时，观察有无发绀等情况。
2.4 及时控制体温 为维持中枢神经的正常功能，由于我院处于边疆少数民族地区，医疗设备不完善，我科采用头部置冰块，定时更换来控制中枢神经高热，以降低脑组织对创伤的反应，减轻脑水肿，降低脑组织细胞的耗氧量。
3 基础护理要点：由于颅脑损伤术患者长期使用抗生素，卧床时长，常留置尿管，故易引起呼吸道、分泌系统感染及褥疮，在护理过程所采取措施如下：
3.1 吸痰护理 颅脑损伤病人多伴有昏迷，咳嗽、吞咽反射减弱，呼吸分泌物不易咳出，易发生窒息、缺氧，加重病情，再加上气管插管更加重上述症状。所以保持呼吸道通畅是预防患者发生窒息及坠积性肺炎的关键。吸痰时动作轻柔敏捷，操作应严格无菌。吸引时边吸边退，每次吸痰时间不超过15秒。吸痰前后所诊肺部，吸痰时应取头偏向一侧卧位，加大氧量，吸痰过程中严密观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度的变化。如有异常，即停止操作，并报告医生。并认真记录痰液的颜色及量。.痰液粘稠不易吸出时，给予雾化吸入。
3.2 尿道护理 注意擦冼会阴部尿道外口用0.5%碘伏消毒每日2次，每周更换尿管一次，每日更换尿袋一次。并准确记录尿量及颜色。
3.3 保持口腔清洁 由于病人长期处于昏迷状态，不能进食，创伤修复感染和高热等原因使机体消耗量增加，以及大量使用抗生素，易发生口腔炎和口腔霉菌感染，每日口腔护理2次，用生理盐水或双氧水，张口呼吸的患者，用生理盐水纱布覆盖口腔，从而有效预防口腔疾病的发生。
3.4 皮肤及体位护理 由于患者长期处于昏迷状态，肢体活动受限，应保持皮肤清洁干燥，床单平整、勤换，预防褥疮的发生。每2小时翻身拍背一次，并在骨实处和长期受压部位用30～50%红花酒精按摩，以促进血液循环。因护理得当，本组病人未发生褥疮。
3.5头部引流管护理：颅脑手术后常放置脑室或硬膜下、硬膜外等引流管，引流出血性脑脊液或血液，减轻脑脊液循环受阻或脑膜刺激征症状。引流早期要特别注意引流速度切忌引流过速过多，避免颅内压骤减。注意将脑室引流管口高出侧脑室水平10-15cm，以维持正常颅内压。引流管不可扭曲、受压、成角、折叠，翻身及护理操作时避免牵拉。注意观察引流液的性质、量，更换引流袋时应遵守无菌操作原则，保持引流管周围部位清洁干燥和引流管的密闭，避免引流液逆流引起颅内感染。若术后血性脑脊液颜色逐渐加深，提示有脑室内出血；脑脊液浑浊或呈毛玻璃状或有絮状物提示颅内感染征象，应及时报告医生，检查处理。
3.6脑脊液外漏护理：确诊为脑脊液外漏后抬高床头，枕头垫无菌巾，及时清除局部血渍及污垢，定时用酒精消毒。防止液体逆流，避免堵塞，加强口腔护理。鼻漏者不可经鼻腔插胃管，吸痰，防止颅内感染。
3.7 湿化气道 气管插管所致痰痂是影响病人呼吸的一个重要因素，在实施常规气管插管护理的基础上，采取定时定量向管内注入生理盐水的方法控制痰痂的形成，具体方法：每次每小时用生理盐水2～5ml病人吸气时向管内注入，每4小时放气囊1次，每次放气10至30分钟。在每次放气前吸净口鼻腔分泌物，防止痰液坠入肺内造成肺部感染。 3.8 饮食营养护理 术后供给足够的营养。根据病情术后72小时采用鼻饲疗法，给予高蛋白、高维素、高热量的丰流饮食，静脉给予高营养。在每次灌注营养液前应检查胃管是否在胃内，用注射器抽吸胃液，确定在胃内方可鼻饲，并且抬高床头30至40度，防止食物反流和误吸，鼻饲完毕，待30分钟至1个小时放平床头。通过鼻饲疗法，来提高人的身体素质，促进脑组织的恢复。
3.9 预防肺部感染 肺部感染是颅脑损伤晚期的主要死亡原因，因意识障碍、脱水治疗及吞咽咳嗽反射减弱，尤其是建立人工气道后，呼吸道防御功能降低，细菌易到达下呼吸道生长繁殖而引起坠积性肺炎。监护中须做到：（1）经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰。（2）气道切开者，氣道湿化量要保持在250～500 ml/d，以稀释呼吸道分泌物，达到痰液引流，减少潴留。（3）经常改变体位，翻身、叩背，每2h一次。翻身、叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸痰时间<15s，每次吸痰前后应提高吸氧浓度，甚至于100%纯氧吸入5min后再吸痰。
小结
通过本组病例的精心护理和临床细致的观察，有助于提高护士观察的敏锐能力，及时发现病情变化，为患者抢救赢得了时间，采取了有效的护理措施，避免并发症的发生，同时有助于提高护士的地位，得到了患者家属的信任，对建立良好的护患关系有很大意义。因此，除按神经外科护理常规外，还应具备多方面的专业知识，这就要求护士要有较好的心理素质和身体素质、较全面的医学护理知识和精湛的护理技能，对于病人的愈后具有重要意义。
参考文献
[1] 陈淑华.重型颅脑损伤临床观察与护理.中华现代临床医学志， 2004年5月第2卷第58期
[2] 肖继英.首例重型颅脑损伤术后的临床观察和护理体会.
[3] 韩平 重型颅脑损伤病人的病情监测及护理2013年4月第11卷期下旬版（总第285期）
[4] 吴雪云.重型颅脑急救中的护理.中国误诊学杂志，2006，6（8）：1569-1570.
[5] 江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学，第2 版.上海：第二军医大学出版社，2004：387-397.
[6] 金敬爱.重型颅脑损伤的观察护理.中国误诊学杂志，2006，6（2）：352-353.
关键词： 颅脑损伤；临床观察；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0370-02
无论是和平年代或者战争年代，重型颅脑损伤是神经外科创伤中最常见最严重的一种损伤急症，伤势重。患者病情可在短時间内发生急剧变化，死亡率高。因此，对患者实施认真、细致、全面的护理，以最大限度保护颅脑功能和降低死亡率而显得十分重要。
1 临床资料
2012～2014年我科共收治重型颅脑损伤93例，全部行颅内血肿清除术和去骨分辨状态术，其中硬膜外血肿50例，并发脑挫裂伤20例，颅底骨折20例，高血压脑出血3例。女姓20例，男性73例。年龄在12～40岁之间，病愈85例，死亡8例。
2 临床护理监测要点
2.1 意识观察 意识变化是颅脑损伤患者最常见变化之一，正确识别意识障碍的程度，对患者的治疗、预后都有较大参考价值。例如：在观察中若患者由昏迷状态转入躁动，表示病情好转；而由躁动不安转入昏迷状态，表示病情加重。发病后昏迷时间越早，程度越深，时间越长，表明病情越重。
2.2 瞳孔观察 颅内出血、血肿的占位，合并继发的脑水肿及脑脊液循环障碍，会使颅脑内压增高导致脑疝。密切观察瞳孔变化及对光反射情况，不但对了解出血部位有意义，而且能及时发现脑疝，对患者的抢救有着至关重要的作用。每15至30分钟观察一次。正常瞳孔直径约2～5mm，对光反射灵敏，等大等圆，大于5mm为散大，小于2mm为缩小。如一侧瞳孔进行散大，对光反射迟钝伴有意识障碍，则提示脑受压及脑疝。动眼神经受损的机能状态及损伤的程度，意识的动态变化能反映脑干网状结构。如果双侧瞳孔散大，眼球固定，对光反射消失或者瞳孔时大时小，对光反射迟钝或者消失，伴有昏迷状态提示病情严重。
2.3 生命体征的观察 注意血压、脉搏、呼吸、尿量变化及时记录，每30分钟测一次，若发现两慢一高，即脉搏小于60次/分，而洪大，呼吸深而慢小于14次/分，血压升高，常表示颅脑增高或脑疝初期。出现脉快而弱、血压下降、呼吸慢甚至不规则或者叹息样呼吸为脑疝晚期。并观察血氧饱和度以了解缺氧的程度，正常80～100mmHg在时，观察有无发绀等情况。
2.4 及时控制体温 为维持中枢神经的正常功能，由于我院处于边疆少数民族地区，医疗设备不完善，我科采用头部置冰块，定时更换来控制中枢神经高热，以降低脑组织对创伤的反应，减轻脑水肿，降低脑组织细胞的耗氧量。
3 基础护理要点：由于颅脑损伤术患者长期使用抗生素，卧床时长，常留置尿管，故易引起呼吸道、分泌系统感染及褥疮，在护理过程所采取措施如下：
3.1 吸痰护理 颅脑损伤病人多伴有昏迷，咳嗽、吞咽反射减弱，呼吸分泌物不易咳出，易发生窒息、缺氧，加重病情，再加上气管插管更加重上述症状。所以保持呼吸道通畅是预防患者发生窒息及坠积性肺炎的关键。吸痰时动作轻柔敏捷，操作应严格无菌。吸引时边吸边退，每次吸痰时间不超过15秒。吸痰前后所诊肺部，吸痰时应取头偏向一侧卧位，加大氧量，吸痰过程中严密观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度的变化。如有异常，即停止操作，并报告医生。并认真记录痰液的颜色及量。.痰液粘稠不易吸出时，给予雾化吸入。
3.2 尿道护理 注意擦冼会阴部尿道外口用0.5%碘伏消毒每日2次，每周更换尿管一次，每日更换尿袋一次。并准确记录尿量及颜色。
3.3 保持口腔清洁 由于病人长期处于昏迷状态，不能进食，创伤修复感染和高热等原因使机体消耗量增加，以及大量使用抗生素，易发生口腔炎和口腔霉菌感染，每日口腔护理2次，用生理盐水或双氧水，张口呼吸的患者，用生理盐水纱布覆盖口腔，从而有效预防口腔疾病的发生。
3.4 皮肤及体位护理 由于患者长期处于昏迷状态，肢体活动受限，应保持皮肤清洁干燥，床单平整、勤换，预防褥疮的发生。每2小时翻身拍背一次，并在骨实处和长期受压部位用30～50%红花酒精按摩，以促进血液循环。因护理得当，本组病人未发生褥疮。
3.5头部引流管护理：颅脑手术后常放置脑室或硬膜下、硬膜外等引流管，引流出血性脑脊液或血液，减轻脑脊液循环受阻或脑膜刺激征症状。引流早期要特别注意引流速度切忌引流过速过多，避免颅内压骤减。注意将脑室引流管口高出侧脑室水平10-15cm，以维持正常颅内压。引流管不可扭曲、受压、成角、折叠，翻身及护理操作时避免牵拉。注意观察引流液的性质、量，更换引流袋时应遵守无菌操作原则，保持引流管周围部位清洁干燥和引流管的密闭，避免引流液逆流引起颅内感染。若术后血性脑脊液颜色逐渐加深，提示有脑室内出血；脑脊液浑浊或呈毛玻璃状或有絮状物提示颅内感染征象，应及时报告医生，检查处理。
3.6脑脊液外漏护理：确诊为脑脊液外漏后抬高床头，枕头垫无菌巾，及时清除局部血渍及污垢，定时用酒精消毒。防止液体逆流，避免堵塞，加强口腔护理。鼻漏者不可经鼻腔插胃管，吸痰，防止颅内感染。
3.7 湿化气道 气管插管所致痰痂是影响病人呼吸的一个重要因素，在实施常规气管插管护理的基础上，采取定时定量向管内注入生理盐水的方法控制痰痂的形成，具体方法：每次每小时用生理盐水2～5ml病人吸气时向管内注入，每4小时放气囊1次，每次放气10至30分钟。在每次放气前吸净口鼻腔分泌物，防止痰液坠入肺内造成肺部感染。 3.8 饮食营养护理 术后供给足够的营养。根据病情术后72小时采用鼻饲疗法，给予高蛋白、高维素、高热量的丰流饮食，静脉给予高营养。在每次灌注营养液前应检查胃管是否在胃内，用注射器抽吸胃液，确定在胃内方可鼻饲，并且抬高床头30至40度，防止食物反流和误吸，鼻饲完毕，待30分钟至1个小时放平床头。通过鼻饲疗法，来提高人的身体素质，促进脑组织的恢复。
3.9 预防肺部感染 肺部感染是颅脑损伤晚期的主要死亡原因，因意识障碍、脱水治疗及吞咽咳嗽反射减弱，尤其是建立人工气道后，呼吸道防御功能降低，细菌易到达下呼吸道生长繁殖而引起坠积性肺炎。监护中须做到：（1）经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰。（2）气道切开者，氣道湿化量要保持在250～500 ml/d，以稀释呼吸道分泌物，达到痰液引流，减少潴留。（3）经常改变体位，翻身、叩背，每2h一次。翻身、叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸痰时间<15s，每次吸痰前后应提高吸氧浓度，甚至于100%纯氧吸入5min后再吸痰。
小结
通过本组病例的精心护理和临床细致的观察，有助于提高护士观察的敏锐能力，及时发现病情变化，为患者抢救赢得了时间，采取了有效的护理措施，避免并发症的发生，同时有助于提高护士的地位，得到了患者家属的信任，对建立良好的护患关系有很大意义。因此，除按神经外科护理常规外，还应具备多方面的专业知识，这就要求护士要有较好的心理素质和身体素质、较全面的医学护理知识和精湛的护理技能，对于病人的愈后具有重要意义。
参考文献
[1] 陈淑华.重型颅脑损伤临床观察与护理.中华现代临床医学志， 2004年5月第2卷第58期
[2] 肖继英.首例重型颅脑损伤术后的临床观察和护理体会.
[3] 韩平 重型颅脑损伤病人的病情监测及护理2013年4月第11卷期下旬版（总第285期）
[4] 吴雪云.重型颅脑急救中的护理.中国误诊学杂志，2006，6（8）：1569-1570.
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