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摘 要：当前社会存在“看病难，看病贵”的现象以及各政府对医疗、医保、医药三个市场主体难以进行很好协调，公立医疗机构产权改革、医保费用控制和药品价格改革等文章成果都针对其中某一方面，对准联动改革的研究成果比较少，本文以“三医”（“医疗”、“医保”和“医药”）联动改革为主要研究对象，通过对之前政府主管部门难以联动的原因进行分析，提出促使“三医”联动相互协调，打破界限，共同实现老有所养，病有所医，价格合理的综合改革措施。
关键词： “三医”联动 综合改革 机制
一、“三医”联动的现状和问题
1.三医”联动现状。1985年以前，我国的医疗体制保持稳定状态，医疗费用较低，医保覆盖面较广，正是由于过低的费用加大了政府的压力，政府分别从医疗机构改革和药品生产体制改革着手，有了较大改善，同时也提高了医疗服务人员的积极性，满足了人们日益增长的医疗需求。1985年以后，医药、医疗方面的生产和流通，开始依照市场模式运营，市场被投资者看好，生产企业高速发展，流通环节增加，药品价格上涨，医疗保障制度的改革缺乏整体性。医药生产流通的市场模式为医院和医生追求利益创造了条件。2000年以后，政府意识到了问题，但是由于没有好的政策，所以政府没有作为，医疗改革从实质上步入的营利性阶段。因此，综合分析目前现状，可以看出，之前的改革是孤立的，卫生各相关部门缺乏统一协调，各自以自我为中心，忽视了其它部门的作用，不考虑后果，最终导致一个部门也不能够实现改革目标。
2.三医”联动的问题。第一，正是这些孤立的行为政策使医疗改革陷入了困境。在当前社会下，医疗卫生体制改革应该是一个涉及多方面的、综合的系统改革，任务复杂且联系密切，医疗卫生改革不能各自为营，更不能“头痛医头，脚痛医脚”。第二，医疗子系统的问题。医疗卫生机构发展缓慢，导致看病难，从世界范围来看，我国医疗卫生总体规模还是比较落后的，由于我国老龄化的加深，医疗卫生需求却在增长。20多年的改革明显没有使我国医疗卫生服务能力提高，反而使矛盾日益凸显，而且医疗机构逐渐演化成了“医疗企业”，随着改革的实施，医疗机构以营利为目的的苗头也明显上升。第三，医保子系统的问题。我国是实行社会医保的国家，医保是由社会医疗保险和商业医疗保险构成。医保的覆盖率有提高可作用依然难以保障。城镇公民基本医保基金以收定支，结余累计资金过多，难以发挥共同救济的作用，农村合作医疗保险的参合率也较低。
第四，医药子系统的问题。医药生产企业小而多、竟争力弱，多年的孤立改革还使我国医药流通机构趋向了不正常的竞争方式。药物竞争的对象是医院和医生，即使是再普通的物品也成为了竞争商品，其中的回扣，折扣都体现在药品的价格上，因此，出现看病贵的现象。
二、“三医”联动改革难实现的原因
从系统角度来看原因很多，医疗需求的增长，人口老龄化趋势的加快、疾病的变化等都对医疗卫生产生了不利影响，但从总体来说，还是由于政府责任缺失、组织系统分散和三医恶性循环机制造成的。
第一，政府责任的缺失。政府资金投入的缩减导致居民医疗卫生负担加重。过去30年政府卫生支出预算的绝对数每年都在上升，但占卫生总费用的比重却在下降，政府预算投入相对是减少的，在卫生总费用额中，政府支出所占份额一直低于个人支出，换句话说，个人承担的医疗卫生总费用大于政府的贡献。
第二，组织系统分散。近些年来，为适应社会主义市场经济体的发展态势，市场作用不断增强，三医系统组织体系和职能作用也在不停的调整，但因为多种因素共同制约，存在问题较多，而且与三医系统有关的主体较多，而这些部门都管理着相似的机构，管理医疗保障部门的相对较少，管理主体冗杂，能力受限，目标不明确，协调难度大。
第三，三医恶性循环机制。医保管理部、医疗机构和药品流通机构是三医系统的主要机构。三医系统的服务对象即病人，也是资源的提供者。当前的模式是病者到医疗机构说明需求后，医疗机构和药品流通机构运用医务人员特有的信息，通过过多医疗获取不正常利润，而医保管理部门为平衡收支，转向患者，降低他们保障能力。结果是病者医药负担加重，医疗效果不好。时间久了，病者的满意度越来越低，医疗机构的诚信度越来越差，医保的保障能力越来越弱，病人越来越感到看病贵，人民大众对我国的医疗卫生行业越来越失去信心。
三、如何使“三医”联动改革更好发挥作用
要想很好的推行三医联动改革，必须在改革目标、部门组织和运行机制上共同协调，统筹兼顾，否则依然会起到换汤不换药的效果。
第一，增加政府投入。医疗保障能力必须强壮起来，加强监督的力量，针对医疗机构的运营机制进行改革，使得医疗机构只能通过提高医疗品质和服务质量来获取经济效益。在医保支付制度引导下，医疗机构运行机制约束下，医疗机构就能改变其追求营利，以病者身体健康为中心的运营模式，在这种情况下，医疗机构会带动药品流通机构走向正常竞争轨道，也能起到鞭策医疗机构降低费用，提高医保的保障能力。
第二，组织是系统良性运行的支撑条件。三医联动组织体系包括改革的领导机构、执行机构和监督机构以及各自职责分工。为具有较强的执行力度，组织联动要解决在统一目标和战略部署下，系统各主体间的隶属指令关系，要完善三医系统联动的目标和战略的实现，也还必须疏通三医联动的机制联动。
第三，机制是系统中元素为实现目标而创造的肌理。尽管三医联动是由政府主导，可最终的成果要惠及公众，而联动改革的主体是政府、医疗卫生行政部门、药品生产监督部门、医保管理部门、药品生产流通机构。涉及较为广泛，至少完善以下几个方面的机制才能保证其成功。建立科学民主的决策机制；完善人民大众监督、行政方面的监督和第三方监督的监督体系，对三医联动的客观评价也必须有。患者医疗负担是否减轻，患者满意度、社会各界满意度，都要通过客观的机制做出回应，也可以为后续改革提供借鉴。
总之，通过这些措施，在“三医”联动综合改革下，我们要达到医疗医药医保三驾马车并驾齐驱，共同发挥作用，逐步改掉之前的诟病，完善医药医疗医保，造福人民大众，实现老有所养，病有所医，看病方便，药价合理的和谐社会。
参考文献：
[1]郝模，信亚东，罗力等.医院补偿机制恶性循环模型和协调发展政策思路模型定量论证[J].中国医院管理，9 98，18（l）：28一30.
[2]刘俊，郝模等.“總量控制结构调整”政策和政策评价课题概述[.1].中华医院管理杂志，1995，11（9）：5 23一5 15.
[3]杨燕绥，李海明.医疗保险服务外包的成本平衡分析[J].社会保障研究，2013， 18（ 2）：109-117.
[4]赵云.公立医院体制机制与医疗保险付费方式适配性研究[M].北京：经济科学出版社，2014.
[5]石光，卢建海，冯燕清公立医院改革与社会功能关系的探讨中国卫生资源，2003（3）：99一103.
[6]刘启华，系统方法论述评自然辩证法研究，1999.
[7]齐红明.我国社会医疗保险费用控制研究硕士学位论文沈阳辽宁工程技术大学，2006.
[8]丁少群，王信.统筹推进三医联动综合改革.中国保险 期刊 2015-09-15.
[9]三医联动推动公立医院综合改革.中国财政.期刊 2015-06-25.
[10]邹萧，我国医疗体制改革的困境分析与解决对策 .中国科技大学 2007-05-10.
[11]张立军 《三医（医疗/医保/医药）联动改革总体设计研究》同济大学 2008.
[12]黄勇娣，任翀，上海松江“三医联动”综合改革试点调查 中国改革报 2007.
[13]赵云，老三医联动向新三医联动模式的转型.医学与社会 2015-11-10.
[14]张宝山，医改 期待走出徘徊.中国人大 期刊 2015-03-01.
[15]黄勇娣，任翀，百姓看病费用是如何下降下来的. 解放日报 2007-10-30.
关键词： “三医”联动 综合改革 机制
一、“三医”联动的现状和问题
1.三医”联动现状。1985年以前，我国的医疗体制保持稳定状态，医疗费用较低，医保覆盖面较广，正是由于过低的费用加大了政府的压力，政府分别从医疗机构改革和药品生产体制改革着手，有了较大改善，同时也提高了医疗服务人员的积极性，满足了人们日益增长的医疗需求。1985年以后，医药、医疗方面的生产和流通，开始依照市场模式运营，市场被投资者看好，生产企业高速发展，流通环节增加，药品价格上涨，医疗保障制度的改革缺乏整体性。医药生产流通的市场模式为医院和医生追求利益创造了条件。2000年以后，政府意识到了问题，但是由于没有好的政策，所以政府没有作为，医疗改革从实质上步入的营利性阶段。因此，综合分析目前现状，可以看出，之前的改革是孤立的，卫生各相关部门缺乏统一协调，各自以自我为中心，忽视了其它部门的作用，不考虑后果，最终导致一个部门也不能够实现改革目标。
2.三医”联动的问题。第一，正是这些孤立的行为政策使医疗改革陷入了困境。在当前社会下，医疗卫生体制改革应该是一个涉及多方面的、综合的系统改革，任务复杂且联系密切，医疗卫生改革不能各自为营，更不能“头痛医头，脚痛医脚”。第二，医疗子系统的问题。医疗卫生机构发展缓慢，导致看病难，从世界范围来看，我国医疗卫生总体规模还是比较落后的，由于我国老龄化的加深，医疗卫生需求却在增长。20多年的改革明显没有使我国医疗卫生服务能力提高，反而使矛盾日益凸显，而且医疗机构逐渐演化成了“医疗企业”，随着改革的实施，医疗机构以营利为目的的苗头也明显上升。第三，医保子系统的问题。我国是实行社会医保的国家，医保是由社会医疗保险和商业医疗保险构成。医保的覆盖率有提高可作用依然难以保障。城镇公民基本医保基金以收定支，结余累计资金过多，难以发挥共同救济的作用，农村合作医疗保险的参合率也较低。
第四，医药子系统的问题。医药生产企业小而多、竟争力弱，多年的孤立改革还使我国医药流通机构趋向了不正常的竞争方式。药物竞争的对象是医院和医生，即使是再普通的物品也成为了竞争商品，其中的回扣，折扣都体现在药品的价格上，因此，出现看病贵的现象。
二、“三医”联动改革难实现的原因
从系统角度来看原因很多，医疗需求的增长，人口老龄化趋势的加快、疾病的变化等都对医疗卫生产生了不利影响，但从总体来说，还是由于政府责任缺失、组织系统分散和三医恶性循环机制造成的。
第一，政府责任的缺失。政府资金投入的缩减导致居民医疗卫生负担加重。过去30年政府卫生支出预算的绝对数每年都在上升，但占卫生总费用的比重却在下降，政府预算投入相对是减少的，在卫生总费用额中，政府支出所占份额一直低于个人支出，换句话说，个人承担的医疗卫生总费用大于政府的贡献。
第二，组织系统分散。近些年来，为适应社会主义市场经济体的发展态势，市场作用不断增强，三医系统组织体系和职能作用也在不停的调整，但因为多种因素共同制约，存在问题较多，而且与三医系统有关的主体较多，而这些部门都管理着相似的机构，管理医疗保障部门的相对较少，管理主体冗杂，能力受限，目标不明确，协调难度大。
第三，三医恶性循环机制。医保管理部、医疗机构和药品流通机构是三医系统的主要机构。三医系统的服务对象即病人，也是资源的提供者。当前的模式是病者到医疗机构说明需求后，医疗机构和药品流通机构运用医务人员特有的信息，通过过多医疗获取不正常利润，而医保管理部门为平衡收支，转向患者，降低他们保障能力。结果是病者医药负担加重，医疗效果不好。时间久了，病者的满意度越来越低，医疗机构的诚信度越来越差，医保的保障能力越来越弱，病人越来越感到看病贵，人民大众对我国的医疗卫生行业越来越失去信心。
三、如何使“三医”联动改革更好发挥作用
要想很好的推行三医联动改革，必须在改革目标、部门组织和运行机制上共同协调，统筹兼顾，否则依然会起到换汤不换药的效果。
第一，增加政府投入。医疗保障能力必须强壮起来，加强监督的力量，针对医疗机构的运营机制进行改革，使得医疗机构只能通过提高医疗品质和服务质量来获取经济效益。在医保支付制度引导下，医疗机构运行机制约束下，医疗机构就能改变其追求营利，以病者身体健康为中心的运营模式，在这种情况下，医疗机构会带动药品流通机构走向正常竞争轨道，也能起到鞭策医疗机构降低费用，提高医保的保障能力。
第二，组织是系统良性运行的支撑条件。三医联动组织体系包括改革的领导机构、执行机构和监督机构以及各自职责分工。为具有较强的执行力度，组织联动要解决在统一目标和战略部署下，系统各主体间的隶属指令关系，要完善三医系统联动的目标和战略的实现，也还必须疏通三医联动的机制联动。
第三，机制是系统中元素为实现目标而创造的肌理。尽管三医联动是由政府主导，可最终的成果要惠及公众，而联动改革的主体是政府、医疗卫生行政部门、药品生产监督部门、医保管理部门、药品生产流通机构。涉及较为广泛，至少完善以下几个方面的机制才能保证其成功。建立科学民主的决策机制；完善人民大众监督、行政方面的监督和第三方监督的监督体系，对三医联动的客观评价也必须有。患者医疗负担是否减轻，患者满意度、社会各界满意度，都要通过客观的机制做出回应，也可以为后续改革提供借鉴。
总之，通过这些措施，在“三医”联动综合改革下，我们要达到医疗医药医保三驾马车并驾齐驱，共同发挥作用，逐步改掉之前的诟病，完善医药医疗医保，造福人民大众，实现老有所养，病有所医，看病方便，药价合理的和谐社会。
参考文献：
[1]郝模，信亚东，罗力等.医院补偿机制恶性循环模型和协调发展政策思路模型定量论证[J].中国医院管理，9 98，18（l）：28一30.
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[11]张立军 《三医（医疗/医保/医药）联动改革总体设计研究》同济大学 2008.
[12]黄勇娣，任翀，上海松江“三医联动”综合改革试点调查 中国改革报 2007.
[13]赵云，老三医联动向新三医联动模式的转型.医学与社会 2015-11-10.
[14]张宝山，医改 期待走出徘徊.中国人大 期刊 2015-03-01.
[15]黄勇娣，任翀，百姓看病费用是如何下降下来的. 解放日报 2007-10-30.