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【中图分类号】R654.3【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）10
【摘要】报告了1例通过股动、静脉插管体外循环并深低温停循环行创伤性胸主动脉破裂修补术的急诊手术护理配合。总结认为，手术室护士认真做好术前抢救准备，合理动态管理患者体温，配合麻醉医师开放多路液体通路并妥善固定各种监测传感器，采取自血回输及其他血液保护措施，科学预防压疮及皮肤管理，术中密切观察患者并积极应变，主动配合手术医生是急诊抢救手术成功的重要保障。
【关键词】创伤性主动脉破裂；深低温；手术；护理
创伤性主动脉破裂（traumatic aortic rupture，TAR） 是主动脉部分或全层裂开或断裂，病情凶险，病人常伴有严重多脏器创伤，大部分主动脉破裂入胸膜腔内者来不及送入医院抢救而死亡，院前病死率高达80%[1]。有人统计，约54.0%～91.4%的TAR发生在主动脉峡部，其次为升主动脉起始部，降主动脉很少见[2-3]。病人临床表现为血胸、心包压塞或纵隔血肿等。患者一旦诊断明确，有条件者应急诊手术，有休克表现，要边抗休克治疗边急诊手术抢救[1-3]。本例患者为车祸引起的胸主动脉破裂合并失血性休克，破裂处为胸部降主动脉段，临床上较少见，现将手术配合报告如下。
1病例资料
1.1一般资料
患者驾驶轿车与一停至路边公交车发生追尾，当即意识不清，当时无明显可见出血，伴有胸闷气急，无呕吐，无大小便失禁，30分钟后由120送至我院急诊，到急诊科时生命体征不稳定：HR75次/分，BP75/52mmHg，双侧瞳孔直径6mm，光反射无，立即给予气管插管，给予多巴胺针维持血压，后双侧瞳孔有缩小，直径4mm，光反射迟钝，查血常规：HB124g/l，血气分析：PH7.13，乳酸13.2mmol/l，急诊B超：左侧胸腔中大量积液，立即给予胸腔闭式引流，迅速引出约1000ml血性液体，即刻夹管，后复查血色素67g/l，给予输红细胞4U，胸外科会诊建议立即手术探查。
1.2手术方式
全麻成功后，取右侧卧位，常规消毒铺巾，胸外科予左后外侧第6肋间行剖胸探查，术中所见：左侧大量血胸，降主动脉第6胸椎水平至膈肌上方可及血肿，可及多处破口，多量血液涌出。血压不能维持，术中予纱布填塞，并加快输液输血。作左腹股沟斜切口，分离左股、静动脉，肝素化，作荷包后插入18号股动脉导管及24号股静脉导管，建立体外循环。逐渐降温至鼻咽温约18℃，肛温约22℃，深低温停循环后分离降主动脉血肿，探查发现降主动脉半离断，用prolene线及24#人工血管修补破裂降主动脉。仔细止血未及明显外科性质出血后，并行循环，并予以输血、补液、静脉泵入强心药物。循环稳定后停机，拔除股动静脉插管，鱼精蛋白中和肝素。严密止血，留置左胸引流管1根，清点纱布器械无误后逐层关闭各切口。
1.3 结果
整个手术过程约7小时，体外循环约3小时，深低温停循环约45分钟。术后患者受压皮肤完整未见急性压疮，麻醉镇静带气管插管返回急诊重症监护病房。整个手术过程顺利，护理配合积极主动，得到外科医生和麻醉医生赞扬。
2护理
2.1术前管理
2.1.1术前物品准备
接到急诊手术通知，询问病人基本情况及手术方式后，急诊值班人员即刻分工进行术前准备。一人准备体外循环手术和心胸、大血管外科手术所需要的器械及一次性用物；另一人准备变温毯、冰帽、暖风机、自血回输、加温输液等用物，检查并确保2路以上吸引器通畅。
2.1.2术前液体通路及引流管理
术前备好带3个三通的4路输血器，其中2路装于加温输液器上，选用复方电解质注射液，排气待用。协助麻醉医师开通颈内静脉鞘、三腔中心静脉通路、桡动脈监测等。妥善连接各通路，可加温的2路连接静脉鞘与三腔中心静脉通路，用于快速补液或输血液制品；1路未加温的连接三腔中心静脉通路，只作为血管活性药物通路；另1路开通外周静脉通路，麻醉用药。患者术前失血较多，有休克表现，需及时开通静脉通路，加压输液输血，补充容量。
首先开通外周通路，在病人麻醉后同时进行中心静脉穿刺、桡动脉穿刺等操作。术前使用抗生素预防感染。
及时观察并记录各手术时段尿液的量以及颜色性状的变化，及时告知医生。术前胸腔引流瓶内的血液应予保留，紧急时刻可机洗后自血回输。保持胃管引流通畅，及时记录引流液的颜色性状及引流量。
2.1.3各类监测传感器及线路管理
协助麻醉医师放置鼻温和肛温探测头，用胶布或3M薄膜妥善固定于体表，防止变换体位时滑出影响体温监测，准确的持续体温监测是手术顺利进行的必要条件[4]。约束病人双手时注意保护外周通路，防止留置针软管折叠；保持指血氧饱和度夹子松紧适度，防止过紧形成水泡压疮或过松脱落影响监测。
术前整理病人身上各监测线路以及液体通路，防止变换体位后受压、缠绕、折叠等。
2.1.4 体位及皮肤管理
手术采用右半侧卧位，左侧第6肋间进胸切口和左股动静脉切口。病人上半身右侧卧，右侧头颈下垫O形硅胶头垫，右耳廓与头垫中部间隙处垂直对正，避免直接受压；左手臂置于右侧搁臂架，右手臂置于右侧搁手板，在右腋窝及胸下放置海绵垫（15cm×30cm×60cm），防止臂丛神经和血管受压，同时充分暴露术野；在病人胸、背部用长40cm直径15cm海绵卷从侧面固定上半身90度体位。为暴露股动静脉切口，需要骨盆与手术床呈45度，即右下肢髋膝屈曲，膝下至足部再对折铺放1块80cm×80cm绵垫缓冲局部压力，在左侧肢体膝下和踝下各放置1个15cm×20×20cm的海绵垫，将左下肢伸直、垫高。注意变换体位时防止液体通路和各类线路管道脱开或受压。
调整体位后，整理手术床单使其平整无褶皱，防止受压点皮肤下有任何管路、线路或其他硬物而产生急性压疮。使用冰帽前，用小棉垫保护耳廓及后枕皮肤，防止冻伤。用胶布适当粘帖上下眼睑，使眼睛正常闭合，防止长时间角膜暴露干燥而受损。 2.2术中配合
2.2.1 体温管理
手术在深低温下进行，一般要求鼻咽温达到18.69℃±1.58℃，直肠温22.09℃±3.18℃，目的改善微循环及组织灌注不良，保护肾功能，增加脑血流量，保护中枢神经系统，减少手术并发症[4]。同时为病人戴冰帽，要求冰水混合充分摇匀，防止冰块尖端压伤头皮。在病人颈动脉处放置复用化学冰袋，帮助降温。
术前在下肢及头颈部预放置暖风机管道，在手术主要步骤结束体外循环开始复温，撤除冰帽冰袋，打开水温毯至38℃（避免水温毯直接接触病人造成热量分布不均匀烫伤皮肤），打开暖风机调至40℃（专用暖风毯术前包裹部分肢体，不会烫伤皮肤，待体温回升至36℃时暖风机调整至38℃），使手术间温度升至25℃.
复温后术中大量输液使用加温输液器，使进入身体液体温度在35℃～38℃（输液速度影响温度）。
2.2.2 自血回输及血液保护
洗涤式术中自体血回输是抢救此类急诊患者最迅速、最安全、最有效的输血方法[5]。术前准备2台自血清洗设备并连接2路吸引器，术中洗手护士及时将手术纱布中的血液挤出并吸入清洗设备。用弯盘接手术医生从胸腔内清除的血块，一起吸入自血清洗机。术中优先输入自血洗涤后的红细胞，再输入库血。
由于手术出血较多，且胸腔内大量血凝块已消耗部分凝血因子，加上术中体外循环的损耗，患者的凝血功能较差，需在停体外循环拮抗肝素后及时做血栓弹力图，检测各影响凝血功能的成分功能是否正常，及时补充纤维蛋白原、血小板等。
2.2.3 术中血液加温
术中特别是复温以后，大量输液或血液制品，使用输液加温装置加温，维持患者体温，避免大量输液引起的低体温情况。低体温会影响凝血功能，增加感染风险。
2.2.4 术中手术配合
手术在深低温停循环下进行，停循环时间越短对各重要脏器损伤越小，引起的并发症也越少[4]。因此在停循环的主要手术过程中，主刀医生分秒必争，要求配合的洗手护士精神高度集中，管理好手术辅料和缝针，及时传递手术器械，注意无菌操作。
2名巡回护士分工协作，共同管理。1人管理手术间环境、仪器设备，配合麻醉医师控制液体出入，准备各类术中用药等；1人负责手术台上洗手护士和手术医生的所需用物准备，同时包括器械辅料的清点，止血材料，高值材料的使用登记等。
术中每隔3小时追加一次抗生素。按需及时配置肝素盐水和鱼精蛋白等用药。
2.3术后护理
手术结束后，共放置留置导尿管1根，胃肠减压管1根，桡动脉有创测压管1根，中心静脉3腔管1根，中心静脉鞘1根，胸腔引流管1根等，需要巡回护士对各管道做好标记，方便监护室护士观察记录。离室前，清洁病人皮肤上的血迹和消毒液痕迹，整理病人面容和衣物。检查病人受压点皮肤，发现无明显压疮征兆。
3讨论
3.1物品准备齐全是基础
术前准备好手术需要的各类器械、辅料、高值耗材、止血材料、仪器设备和配合的人员等是开展手术的基础。需要接诊的手术室护士具有丰富的抢救经验，应急反应快，可以准确做出各类预判，如准备工作较多，时间紧，手术复杂，是否需要联系手术室人员帮忙等。本例患者的手术室值班人员，及时联系了手术室备班人员帮忙，也为抢救赢得了时间。减少术前准备工作时间，减少患者等待时间，缩短术中深低温停循环的时间等都对抢救有利，需要术中使用的任何物品应提前准备，不影响手术进程。
3.2合理分工与专业手术配合
对于本例急诊手术，病人病情特别危重，多个抢救步骤同时展开，手术配合需要统筹安排，多人协作。洗手护士1人，选取具有丰富心胸外科手术配合经验的护士（本病例中洗手护士为负责心胸外科手术的专科组长，恰好是当晚手术备班），巡回护士2人，分别管理手术台上和手术台下各类情况。洗手护士准备手术器械和辅料等；1名巡回护士准备仪器和手术床，如冰帽、暖风机等；另1名巡回准备手术其他用物，如止血材料、特殊缝线等。
3.3多科室的良好协作是必要保障
任何一个复杂手术都离不开多个科室的紧密配合。本病例中涉及心脏大血管外科、普胸外科、急诊科、麻醉科、手术室、急诊监护室、急诊化验室、血库和医院总值班等多个科室和部门。其中医院总值班起到了组织协调的作用，联系主刀医生及时赶到手术室；组织医院血库和杭州血库，在深夜为患者提供了源源不断的抢救用血；开通绿色通道，协调各相关科室，为手术赢得了宝贵时间。
3.4其他可能的手术方式
本例患者直接采用了开胸的手术方式，而国内外也有提出使用腔内覆膜支架进行微创治疗，避免开胸的巨大创伤和体外循环，减少了神经鞘及肾脏等重要器官的缺血时间[6]。虽然使用血管内支架置入治疗急性胸主动脉破裂已有成功报告，但该技术目前仅对慢性假性动脉瘤疗效满意，成功率85%[7]。创伤性胸主动脉破裂绝大部分位于主动脉峡部，其中85%撕裂范围超过周径1/3，目前仍以手术为首选[8]。因此，术前询问清楚手术方式是至关重要，微创手术需要在导管介入手术间进行，所需用物完全不同。
3.5细节管理
手术从晚上23点持续至次日早晨7点，手术时间长、特殊体位、术前病人有失血性休克症状、术中体外循环并深低温停循环等以上诸多因素都是发生手术急性压疮的高危因素[9]，而皮肤管理容易被医护人员忽视。手术室护理人员除了要全力配合好手术抢救外，也应该关注抢救以外的细节护理。如，手术体位的舒适度，受压皮肤的保护，眼角膜的保护，各类管道和线路的管理以及术后皮肤清洁衣物整理等，不能因为忙于抢救而疏于管理，给病人带来不必要的伤害。细节处的护理，更能体现我院精湛演绎技术，关爱体现服务的精神。
参考文献
[1]Vidal-Gonzalez P，Mussan-Chelminsky G， Kunz-Mar-tinezW， et a.lEndoluminal treatment for traumatic aortic rupture. Case report and literature review[ J]. 2007， 75：297-302.
[2]Safuh A， Marcelo GC， Stephen WD， et al. Traumatic aortic rupture： recent outcome with regard to neurologic deficit. Ann ThoracSurg， 1999， 67：959-965.
[3]Feczko JD， Lynch L， Pless JE， et al. An autopsy case review of 142 nonpenetrating （blunt） injuries of the aorta. J Trauma， 1992， 33： 846-849.
[4]陈彧，刘峰，江朝光，等.深低温體外循环温度管理[J].中国体外循环杂志，2006，4（3）：156-159.
[5]宋妨华，张晓群.洗涤法自血回输在急诊手术中的应用与护理[J].现代中西医结合杂志，2011，20（21）：2710-2711.
[6]Inglese L， Mollichelli N， MeddaM，etal. Endovascular repair ofthoracic aortic disease with the EndoFit stent-graft： short andmidterm results from a single center. J EndovascTher， 2008，15（1）：54-61.
[7]Mitchell RS， Miller DC， Dake MD， et al. Thoracic aortic aneurysm repair with an endovascular stent graft： the"first generation". Ann Thorac Surg，1999，67：1971-1974.
[8]张晓膺，蒋南清，狄冬梅，等.外伤性胸主动脉破裂4例[J].中华胸心血管外科杂志，2004，20（2）：127
[9]钱维明，黄立峰，项海燕，等.手术患者压疮危险因素评估量表的研制[J].中国护理管理，2013，13（8）：24-27
【摘要】报告了1例通过股动、静脉插管体外循环并深低温停循环行创伤性胸主动脉破裂修补术的急诊手术护理配合。总结认为，手术室护士认真做好术前抢救准备，合理动态管理患者体温，配合麻醉医师开放多路液体通路并妥善固定各种监测传感器，采取自血回输及其他血液保护措施，科学预防压疮及皮肤管理，术中密切观察患者并积极应变，主动配合手术医生是急诊抢救手术成功的重要保障。
【关键词】创伤性主动脉破裂；深低温；手术；护理
创伤性主动脉破裂（traumatic aortic rupture，TAR） 是主动脉部分或全层裂开或断裂，病情凶险，病人常伴有严重多脏器创伤，大部分主动脉破裂入胸膜腔内者来不及送入医院抢救而死亡，院前病死率高达80%[1]。有人统计，约54.0%～91.4%的TAR发生在主动脉峡部，其次为升主动脉起始部，降主动脉很少见[2-3]。病人临床表现为血胸、心包压塞或纵隔血肿等。患者一旦诊断明确，有条件者应急诊手术，有休克表现，要边抗休克治疗边急诊手术抢救[1-3]。本例患者为车祸引起的胸主动脉破裂合并失血性休克，破裂处为胸部降主动脉段，临床上较少见，现将手术配合报告如下。
1病例资料
1.1一般资料
患者驾驶轿车与一停至路边公交车发生追尾，当即意识不清，当时无明显可见出血，伴有胸闷气急，无呕吐，无大小便失禁，30分钟后由120送至我院急诊，到急诊科时生命体征不稳定：HR75次/分，BP75/52mmHg，双侧瞳孔直径6mm，光反射无，立即给予气管插管，给予多巴胺针维持血压，后双侧瞳孔有缩小，直径4mm，光反射迟钝，查血常规：HB124g/l，血气分析：PH7.13，乳酸13.2mmol/l，急诊B超：左侧胸腔中大量积液，立即给予胸腔闭式引流，迅速引出约1000ml血性液体，即刻夹管，后复查血色素67g/l，给予输红细胞4U，胸外科会诊建议立即手术探查。
1.2手术方式
全麻成功后，取右侧卧位，常规消毒铺巾，胸外科予左后外侧第6肋间行剖胸探查，术中所见：左侧大量血胸，降主动脉第6胸椎水平至膈肌上方可及血肿，可及多处破口，多量血液涌出。血压不能维持，术中予纱布填塞，并加快输液输血。作左腹股沟斜切口，分离左股、静动脉，肝素化，作荷包后插入18号股动脉导管及24号股静脉导管，建立体外循环。逐渐降温至鼻咽温约18℃，肛温约22℃，深低温停循环后分离降主动脉血肿，探查发现降主动脉半离断，用prolene线及24#人工血管修补破裂降主动脉。仔细止血未及明显外科性质出血后，并行循环，并予以输血、补液、静脉泵入强心药物。循环稳定后停机，拔除股动静脉插管，鱼精蛋白中和肝素。严密止血，留置左胸引流管1根，清点纱布器械无误后逐层关闭各切口。
1.3 结果
整个手术过程约7小时，体外循环约3小时，深低温停循环约45分钟。术后患者受压皮肤完整未见急性压疮，麻醉镇静带气管插管返回急诊重症监护病房。整个手术过程顺利，护理配合积极主动，得到外科医生和麻醉医生赞扬。
2护理
2.1术前管理
2.1.1术前物品准备
接到急诊手术通知，询问病人基本情况及手术方式后，急诊值班人员即刻分工进行术前准备。一人准备体外循环手术和心胸、大血管外科手术所需要的器械及一次性用物；另一人准备变温毯、冰帽、暖风机、自血回输、加温输液等用物，检查并确保2路以上吸引器通畅。
2.1.2术前液体通路及引流管理
术前备好带3个三通的4路输血器，其中2路装于加温输液器上，选用复方电解质注射液，排气待用。协助麻醉医师开通颈内静脉鞘、三腔中心静脉通路、桡动脈监测等。妥善连接各通路，可加温的2路连接静脉鞘与三腔中心静脉通路，用于快速补液或输血液制品；1路未加温的连接三腔中心静脉通路，只作为血管活性药物通路；另1路开通外周静脉通路，麻醉用药。患者术前失血较多，有休克表现，需及时开通静脉通路，加压输液输血，补充容量。
首先开通外周通路，在病人麻醉后同时进行中心静脉穿刺、桡动脉穿刺等操作。术前使用抗生素预防感染。
及时观察并记录各手术时段尿液的量以及颜色性状的变化，及时告知医生。术前胸腔引流瓶内的血液应予保留，紧急时刻可机洗后自血回输。保持胃管引流通畅，及时记录引流液的颜色性状及引流量。
2.1.3各类监测传感器及线路管理
协助麻醉医师放置鼻温和肛温探测头，用胶布或3M薄膜妥善固定于体表，防止变换体位时滑出影响体温监测，准确的持续体温监测是手术顺利进行的必要条件[4]。约束病人双手时注意保护外周通路，防止留置针软管折叠；保持指血氧饱和度夹子松紧适度，防止过紧形成水泡压疮或过松脱落影响监测。
术前整理病人身上各监测线路以及液体通路，防止变换体位后受压、缠绕、折叠等。
2.1.4 体位及皮肤管理
手术采用右半侧卧位，左侧第6肋间进胸切口和左股动静脉切口。病人上半身右侧卧，右侧头颈下垫O形硅胶头垫，右耳廓与头垫中部间隙处垂直对正，避免直接受压；左手臂置于右侧搁臂架，右手臂置于右侧搁手板，在右腋窝及胸下放置海绵垫（15cm×30cm×60cm），防止臂丛神经和血管受压，同时充分暴露术野；在病人胸、背部用长40cm直径15cm海绵卷从侧面固定上半身90度体位。为暴露股动静脉切口，需要骨盆与手术床呈45度，即右下肢髋膝屈曲，膝下至足部再对折铺放1块80cm×80cm绵垫缓冲局部压力，在左侧肢体膝下和踝下各放置1个15cm×20×20cm的海绵垫，将左下肢伸直、垫高。注意变换体位时防止液体通路和各类线路管道脱开或受压。
调整体位后，整理手术床单使其平整无褶皱，防止受压点皮肤下有任何管路、线路或其他硬物而产生急性压疮。使用冰帽前，用小棉垫保护耳廓及后枕皮肤，防止冻伤。用胶布适当粘帖上下眼睑，使眼睛正常闭合，防止长时间角膜暴露干燥而受损。 2.2术中配合
2.2.1 体温管理
手术在深低温下进行，一般要求鼻咽温达到18.69℃±1.58℃，直肠温22.09℃±3.18℃，目的改善微循环及组织灌注不良，保护肾功能，增加脑血流量，保护中枢神经系统，减少手术并发症[4]。同时为病人戴冰帽，要求冰水混合充分摇匀，防止冰块尖端压伤头皮。在病人颈动脉处放置复用化学冰袋，帮助降温。
术前在下肢及头颈部预放置暖风机管道，在手术主要步骤结束体外循环开始复温，撤除冰帽冰袋，打开水温毯至38℃（避免水温毯直接接触病人造成热量分布不均匀烫伤皮肤），打开暖风机调至40℃（专用暖风毯术前包裹部分肢体，不会烫伤皮肤，待体温回升至36℃时暖风机调整至38℃），使手术间温度升至25℃.
复温后术中大量输液使用加温输液器，使进入身体液体温度在35℃～38℃（输液速度影响温度）。
2.2.2 自血回输及血液保护
洗涤式术中自体血回输是抢救此类急诊患者最迅速、最安全、最有效的输血方法[5]。术前准备2台自血清洗设备并连接2路吸引器，术中洗手护士及时将手术纱布中的血液挤出并吸入清洗设备。用弯盘接手术医生从胸腔内清除的血块，一起吸入自血清洗机。术中优先输入自血洗涤后的红细胞，再输入库血。
由于手术出血较多，且胸腔内大量血凝块已消耗部分凝血因子，加上术中体外循环的损耗，患者的凝血功能较差，需在停体外循环拮抗肝素后及时做血栓弹力图，检测各影响凝血功能的成分功能是否正常，及时补充纤维蛋白原、血小板等。
2.2.3 术中血液加温
术中特别是复温以后，大量输液或血液制品，使用输液加温装置加温，维持患者体温，避免大量输液引起的低体温情况。低体温会影响凝血功能，增加感染风险。
2.2.4 术中手术配合
手术在深低温停循环下进行，停循环时间越短对各重要脏器损伤越小，引起的并发症也越少[4]。因此在停循环的主要手术过程中，主刀医生分秒必争，要求配合的洗手护士精神高度集中，管理好手术辅料和缝针，及时传递手术器械，注意无菌操作。
2名巡回护士分工协作，共同管理。1人管理手术间环境、仪器设备，配合麻醉医师控制液体出入，准备各类术中用药等；1人负责手术台上洗手护士和手术医生的所需用物准备，同时包括器械辅料的清点，止血材料，高值材料的使用登记等。
术中每隔3小时追加一次抗生素。按需及时配置肝素盐水和鱼精蛋白等用药。
2.3术后护理
手术结束后，共放置留置导尿管1根，胃肠减压管1根，桡动脉有创测压管1根，中心静脉3腔管1根，中心静脉鞘1根，胸腔引流管1根等，需要巡回护士对各管道做好标记，方便监护室护士观察记录。离室前，清洁病人皮肤上的血迹和消毒液痕迹，整理病人面容和衣物。检查病人受压点皮肤，发现无明显压疮征兆。
3讨论
3.1物品准备齐全是基础
术前准备好手术需要的各类器械、辅料、高值耗材、止血材料、仪器设备和配合的人员等是开展手术的基础。需要接诊的手术室护士具有丰富的抢救经验，应急反应快，可以准确做出各类预判，如准备工作较多，时间紧，手术复杂，是否需要联系手术室人员帮忙等。本例患者的手术室值班人员，及时联系了手术室备班人员帮忙，也为抢救赢得了时间。减少术前准备工作时间，减少患者等待时间，缩短术中深低温停循环的时间等都对抢救有利，需要术中使用的任何物品应提前准备，不影响手术进程。
3.2合理分工与专业手术配合
对于本例急诊手术，病人病情特别危重，多个抢救步骤同时展开，手术配合需要统筹安排，多人协作。洗手护士1人，选取具有丰富心胸外科手术配合经验的护士（本病例中洗手护士为负责心胸外科手术的专科组长，恰好是当晚手术备班），巡回护士2人，分别管理手术台上和手术台下各类情况。洗手护士准备手术器械和辅料等；1名巡回护士准备仪器和手术床，如冰帽、暖风机等；另1名巡回准备手术其他用物，如止血材料、特殊缝线等。
3.3多科室的良好协作是必要保障
任何一个复杂手术都离不开多个科室的紧密配合。本病例中涉及心脏大血管外科、普胸外科、急诊科、麻醉科、手术室、急诊监护室、急诊化验室、血库和医院总值班等多个科室和部门。其中医院总值班起到了组织协调的作用，联系主刀医生及时赶到手术室；组织医院血库和杭州血库，在深夜为患者提供了源源不断的抢救用血；开通绿色通道，协调各相关科室，为手术赢得了宝贵时间。
3.4其他可能的手术方式
本例患者直接采用了开胸的手术方式，而国内外也有提出使用腔内覆膜支架进行微创治疗，避免开胸的巨大创伤和体外循环，减少了神经鞘及肾脏等重要器官的缺血时间[6]。虽然使用血管内支架置入治疗急性胸主动脉破裂已有成功报告，但该技术目前仅对慢性假性动脉瘤疗效满意，成功率85%[7]。创伤性胸主动脉破裂绝大部分位于主动脉峡部，其中85%撕裂范围超过周径1/3，目前仍以手术为首选[8]。因此，术前询问清楚手术方式是至关重要，微创手术需要在导管介入手术间进行，所需用物完全不同。
3.5细节管理
手术从晚上23点持续至次日早晨7点，手术时间长、特殊体位、术前病人有失血性休克症状、术中体外循环并深低温停循环等以上诸多因素都是发生手术急性压疮的高危因素[9]，而皮肤管理容易被医护人员忽视。手术室护理人员除了要全力配合好手术抢救外，也应该关注抢救以外的细节护理。如，手术体位的舒适度，受压皮肤的保护，眼角膜的保护，各类管道和线路的管理以及术后皮肤清洁衣物整理等，不能因为忙于抢救而疏于管理，给病人带来不必要的伤害。细节处的护理，更能体现我院精湛演绎技术，关爱体现服务的精神。
参考文献
[1]Vidal-Gonzalez P，Mussan-Chelminsky G， Kunz-Mar-tinezW， et a.lEndoluminal treatment for traumatic aortic rupture. Case report and literature review[ J]. 2007， 75：297-302.
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