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【摘 要】目的：探讨肠道感染相关性脑病的临床特点。方法：收集6例肠道感染相关性脑病的临床资料进行回顾性分析。结果：6例患儿均来自农村，病初均有腹泻、呕吐，病程3-6天出现高热、惊厥及意识障碍、继之肝酶显著升高；4例治愈，1例遗留后遗症，1例死亡。结论：肠道感染相关性脑病为少见的致死性疾病，液体疗法、积极选用激素及人免疫球蛋白抑制体内过度炎症、免疫反应、保护脏器功能、减轻颅内压为主的综合治疗为有效的治疗方法，临床医生有待进一步提高对该病的认识。
【关键词】 肠道感染相关性脑病；腹泻；治疗
肠道感染相关性脑病是近年来新出现的临床现象，表现为腹泻患儿，骤然出现高热、惊厥或意识障碍、继之肝酶显著升高，它与脑病的区别在于发病机制更为复杂，是感染所致全身炎症反应引起的中枢神经系统损害[1、2、4]。基层医院对本病的认识及检查手段不足，临床误诊率高，病死率亦高。本病经积极大胆扩容、抑制大量炎症介质释放、脱水减轻颅内压及保护脏器功能等治疗能改善预后，故对其早期识别有重要临床价值。现将2010年8月～2012年10月我科收治的6例肠道感染相关性脑病资料总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 6例患儿中男4例，女2例，发病年龄8月～24月不等，年龄中位数15.3月，病后确诊需3～6天，中位数4.5天，所有患儿均有腹泻、呕吐、高热、惊厥及意识障碍、肝酶明显升高；伴不同程度便血、腹胀、水肿、肝脾大、电解质紊乱、血糖升高（血糖11.8mmol/l～55.21mmol/l）、休克或循环不良。详细临床资料见表1。
1.2治疗方法 均给予液体疗法，所有患者入院后积极进行扩容抗休克、调整血糖、纠正酸碱失衡及水电解质紊乱、止痉、抑酸、止血、保护脏器功能、脱水减轻颅内压等治疗。5例使用激素，其中2例甲泼尼龙20mg/kg.d，3天后逐渐减停，3例甲泼尼龙2mg/kg.d，5天后逐渐减停，所有病例激素均在1周内停用；2例合并使用人免疫球蛋白400mg/kg.d，共2天；1例未使用激素及静注人免疫球蛋白。
2 结果
入院后1例未及时使用激素或人免疫球蛋白抗炎、抗免疫治疗，患儿逐渐昏迷，时间长达一周，病情好转出院，但遗留后遗症；1例未使用“激素及免疫球蛋白”治疗， 昏迷1周后并发多器官衰竭死亡。其余4例治愈。
3 讨论
感染性腹泻为小儿常见疾病之一，在秋冬季节会出现广泛或局部流行，该期间腹泻患儿占我科门诊及住院病人的30～52%，腹泻在现阶段仍是危及我国小儿生命的主要疾病之一[3]。基层医院由于辅助检查、对液体疗法认识不足及药物选择受限等原因，当腹泻并发重度脱水、休克、电解质紊乱、多脏器损害等危急症时，由于抢救能力不足又未能及时转院，导致抢救成功率低，死亡率高。
近年来发现部分腹泻患儿，骤然出现高热、惊厥或意识障碍、继之肝酶显著升高，但无明显黄疸，何时军、王英姿等[1、2、4]将其命名为肠道感染相关性脑病。我们观察其主要并发于秋冬季腹泻患儿，是感染性腹泻并发症中危急重癥之一，本组病例均来自农村，提示本病可能与卫生条件、农村小孩机体免疫功能、病初是否及时合理治疗及地域性等因素有关。本病临床发病率低，我科统计在本地腹泻患儿中约占0.5-1%，目前病因、发病机制尚未明确。有报道在该病患者粪便中检测出轮状病毒，推测发病机制可能为病原体及其在肠道产生的内毒素直接损害肠道粘膜，加上重度脱水后肠道粘膜血流急剧减少以及肠道内酸碱环境改变和不恰当使用抗生素等原因，肠道菌群发生改变和过度繁殖，肠内毒素突破肠粘膜屏障，通过门静脉经肝脏进入体循环，或进入肠道淋巴系统直接进入体循环，躲过肝脏的解毒作用，启动全身炎症反应。高热是炎症暴发的标志，由炎症介质介导，脑功能障碍和肝功能损害为本病的两大临床特点[4]。
小儿发热、惊厥及意识障碍多为颅内感染引起。本组病例均在腹泻基础上突然出现高热、惊厥及意识障碍，查体可发现前囟张力增高，4例头颅CT检查提示存在脑水肿征象， 1例头颅CT提示双侧额部、右侧颞部硬膜下积液，易被诊断为颅内感染。脑脊液检查5例脑压不高，脑脊液中细胞数、蛋白均无异常；1例腰穿时脑脊液滴速快，达100滴∕分（5ml注射器针头），脑脊液中细胞数无异常，而蛋白达3439mg/L；支持本病颅内本身为非感染性疾病，少数病例脑脊液蛋白升高考虑与疾病后脑血管通透性增加有关。所有病例在惊厥或意识障碍发生2～3天后血生化发现肝酶明显升高，在2周后肝酶逐渐降至正常，无明显黄疸。2例在入院后诊断为颅内感染，1例未及时使用激素或免疫球蛋白，昏迷时间长达1周，最终遗留后遗症；1例未使用激素及人免疫球蛋白，最终死亡。其原因可能为体内炎症介质、免疫反应未得到及时控制，病情进一步发展为出血性休克与脑病综合征，导致预后不良[4]。由于颅内感染与本病均可并发于肠道感染，且两者临床表现极其类似，均可出现腹胀、消化道出血、多脏器功能损害及应激性高血糖等表现，故临床对这些症状、体征不易区别。但是本病意识障碍持续时间短，多于24小时内神志转清。一般认为临床上有下列情况时应多注意肠道感染相关性脑病：（1）前驱期为水样或蛋花汤样大便，大便常规正常，培养可无致病菌，或大便中检测到轮状病毒；（2）患儿骤然高热40℃以上，在24小时内骤降至38℃左右或正常体温；（3）高热同时或数小时后，出现惊厥或意识障碍，且惊厥及意识障碍成为最显著的临床特点；（4）惊厥发生2～3天后肝酶显著升高，胆红素不高，2～3周后肝酶恢复正常；（5）腰穿脑脊液检查无明显异常，不支持颅内感染。
肠道感染相关性脑病与颅内感染、休克合并多器官损害、中毒性脑病等疾病临床表现存在许多重叠和交叉，且上述病症亦可同时存在，其疾病的发生、发展过程符合多器官功能障碍综合征和多器官衰竭的特点及机制[5]。其临床表现无特异性，起病急，病势凶险，目前我科仅有的资料看，积极使用“激素、免疫球蛋白”抑制过度炎症反应、调整机体免疫功能取得较好疗效，提示体内过度炎症反应、免疫异常在本病发生、发展中占有重要作用，是机体多器官损害不可忽视的一大原因。治疗中对激素和/或免疫球蛋白是短期冲击治疗还是小剂量使用尚存争议，但激素冲击治疗量大，临床可能面临更多用药风险[6、7]，免疫球蛋白量大将增加病人用药成本。我科在本组疾病的治疗中，激素采用冲击治疗或小剂量短期治疗效果无显著差异（P>0.05）。但因收集病例偏少，可能存在统计偏差，如何使用更合理、有效有待进一步观察。临床上在液体疗法同时应用激素、人免疫球蛋白能有效缓解症状，早期确诊、对因治疗及早期综合治疗可明显改善本病预后。
参考文献：
[1] 何时军，单小鸥，叶景，韩国强，严纯雪.肠道感染相关性脑病.临床儿科杂志.2004，12：805-807.
[2] 王英姿，程海英.肠道感染相关性脑病.临床医学杂志.2007，27（12）：7-9.
[3] 沈晓明主编.临床儿科学.1版.北京：人民卫生出版社，2005：51-53，1052-1060.
[4] 封志纯，陈贤楠主编.儿科重症医学与诊疗技术.1版.北京：北京大学医学出版社，2011：108-112.
[5] 陆国平，张灵恩.多器官功能障碍综合征和多器官衰竭.临床儿科杂志.2006，24（4）：336-340.
[6] 莫亚雄.糖皮质激素在儿科疾病中的合理应用.昆明医科大学第一附属医院侵权责任法与儿科疾病诊疗指南或专家共识解读讲习班讲义.2010-2012：134-139.
[7] 刘恩梅，黄海霞.儿科糖皮质激素的全身合理应用.中国实用儿科杂志.2012，27（11）：803-805.
【关键词】 肠道感染相关性脑病；腹泻；治疗
肠道感染相关性脑病是近年来新出现的临床现象，表现为腹泻患儿，骤然出现高热、惊厥或意识障碍、继之肝酶显著升高，它与脑病的区别在于发病机制更为复杂，是感染所致全身炎症反应引起的中枢神经系统损害[1、2、4]。基层医院对本病的认识及检查手段不足，临床误诊率高，病死率亦高。本病经积极大胆扩容、抑制大量炎症介质释放、脱水减轻颅内压及保护脏器功能等治疗能改善预后，故对其早期识别有重要临床价值。现将2010年8月～2012年10月我科收治的6例肠道感染相关性脑病资料总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 6例患儿中男4例，女2例，发病年龄8月～24月不等，年龄中位数15.3月，病后确诊需3～6天，中位数4.5天，所有患儿均有腹泻、呕吐、高热、惊厥及意识障碍、肝酶明显升高；伴不同程度便血、腹胀、水肿、肝脾大、电解质紊乱、血糖升高（血糖11.8mmol/l～55.21mmol/l）、休克或循环不良。详细临床资料见表1。
1.2治疗方法 均给予液体疗法，所有患者入院后积极进行扩容抗休克、调整血糖、纠正酸碱失衡及水电解质紊乱、止痉、抑酸、止血、保护脏器功能、脱水减轻颅内压等治疗。5例使用激素，其中2例甲泼尼龙20mg/kg.d，3天后逐渐减停，3例甲泼尼龙2mg/kg.d，5天后逐渐减停，所有病例激素均在1周内停用；2例合并使用人免疫球蛋白400mg/kg.d，共2天；1例未使用激素及静注人免疫球蛋白。
2 结果
入院后1例未及时使用激素或人免疫球蛋白抗炎、抗免疫治疗，患儿逐渐昏迷，时间长达一周，病情好转出院，但遗留后遗症；1例未使用“激素及免疫球蛋白”治疗， 昏迷1周后并发多器官衰竭死亡。其余4例治愈。
3 讨论
感染性腹泻为小儿常见疾病之一，在秋冬季节会出现广泛或局部流行，该期间腹泻患儿占我科门诊及住院病人的30～52%，腹泻在现阶段仍是危及我国小儿生命的主要疾病之一[3]。基层医院由于辅助检查、对液体疗法认识不足及药物选择受限等原因，当腹泻并发重度脱水、休克、电解质紊乱、多脏器损害等危急症时，由于抢救能力不足又未能及时转院，导致抢救成功率低，死亡率高。
近年来发现部分腹泻患儿，骤然出现高热、惊厥或意识障碍、继之肝酶显著升高，但无明显黄疸，何时军、王英姿等[1、2、4]将其命名为肠道感染相关性脑病。我们观察其主要并发于秋冬季腹泻患儿，是感染性腹泻并发症中危急重癥之一，本组病例均来自农村，提示本病可能与卫生条件、农村小孩机体免疫功能、病初是否及时合理治疗及地域性等因素有关。本病临床发病率低，我科统计在本地腹泻患儿中约占0.5-1%，目前病因、发病机制尚未明确。有报道在该病患者粪便中检测出轮状病毒，推测发病机制可能为病原体及其在肠道产生的内毒素直接损害肠道粘膜，加上重度脱水后肠道粘膜血流急剧减少以及肠道内酸碱环境改变和不恰当使用抗生素等原因，肠道菌群发生改变和过度繁殖，肠内毒素突破肠粘膜屏障，通过门静脉经肝脏进入体循环，或进入肠道淋巴系统直接进入体循环，躲过肝脏的解毒作用，启动全身炎症反应。高热是炎症暴发的标志，由炎症介质介导，脑功能障碍和肝功能损害为本病的两大临床特点[4]。
小儿发热、惊厥及意识障碍多为颅内感染引起。本组病例均在腹泻基础上突然出现高热、惊厥及意识障碍，查体可发现前囟张力增高，4例头颅CT检查提示存在脑水肿征象， 1例头颅CT提示双侧额部、右侧颞部硬膜下积液，易被诊断为颅内感染。脑脊液检查5例脑压不高，脑脊液中细胞数、蛋白均无异常；1例腰穿时脑脊液滴速快，达100滴∕分（5ml注射器针头），脑脊液中细胞数无异常，而蛋白达3439mg/L；支持本病颅内本身为非感染性疾病，少数病例脑脊液蛋白升高考虑与疾病后脑血管通透性增加有关。所有病例在惊厥或意识障碍发生2～3天后血生化发现肝酶明显升高，在2周后肝酶逐渐降至正常，无明显黄疸。2例在入院后诊断为颅内感染，1例未及时使用激素或免疫球蛋白，昏迷时间长达1周，最终遗留后遗症；1例未使用激素及人免疫球蛋白，最终死亡。其原因可能为体内炎症介质、免疫反应未得到及时控制，病情进一步发展为出血性休克与脑病综合征，导致预后不良[4]。由于颅内感染与本病均可并发于肠道感染，且两者临床表现极其类似，均可出现腹胀、消化道出血、多脏器功能损害及应激性高血糖等表现，故临床对这些症状、体征不易区别。但是本病意识障碍持续时间短，多于24小时内神志转清。一般认为临床上有下列情况时应多注意肠道感染相关性脑病：（1）前驱期为水样或蛋花汤样大便，大便常规正常，培养可无致病菌，或大便中检测到轮状病毒；（2）患儿骤然高热40℃以上，在24小时内骤降至38℃左右或正常体温；（3）高热同时或数小时后，出现惊厥或意识障碍，且惊厥及意识障碍成为最显著的临床特点；（4）惊厥发生2～3天后肝酶显著升高，胆红素不高，2～3周后肝酶恢复正常；（5）腰穿脑脊液检查无明显异常，不支持颅内感染。
肠道感染相关性脑病与颅内感染、休克合并多器官损害、中毒性脑病等疾病临床表现存在许多重叠和交叉，且上述病症亦可同时存在，其疾病的发生、发展过程符合多器官功能障碍综合征和多器官衰竭的特点及机制[5]。其临床表现无特异性，起病急，病势凶险，目前我科仅有的资料看，积极使用“激素、免疫球蛋白”抑制过度炎症反应、调整机体免疫功能取得较好疗效，提示体内过度炎症反应、免疫异常在本病发生、发展中占有重要作用，是机体多器官损害不可忽视的一大原因。治疗中对激素和/或免疫球蛋白是短期冲击治疗还是小剂量使用尚存争议，但激素冲击治疗量大，临床可能面临更多用药风险[6、7]，免疫球蛋白量大将增加病人用药成本。我科在本组疾病的治疗中，激素采用冲击治疗或小剂量短期治疗效果无显著差异（P>0.05）。但因收集病例偏少，可能存在统计偏差，如何使用更合理、有效有待进一步观察。临床上在液体疗法同时应用激素、人免疫球蛋白能有效缓解症状，早期确诊、对因治疗及早期综合治疗可明显改善本病预后。
参考文献：
[1] 何时军，单小鸥，叶景，韩国强，严纯雪.肠道感染相关性脑病.临床儿科杂志.2004，12：805-807.
[2] 王英姿，程海英.肠道感染相关性脑病.临床医学杂志.2007，27（12）：7-9.
[3] 沈晓明主编.临床儿科学.1版.北京：人民卫生出版社，2005：51-53，1052-1060.
[4] 封志纯，陈贤楠主编.儿科重症医学与诊疗技术.1版.北京：北京大学医学出版社，2011：108-112.
[5] 陆国平，张灵恩.多器官功能障碍综合征和多器官衰竭.临床儿科杂志.2006，24（4）：336-340.
[6] 莫亚雄.糖皮质激素在儿科疾病中的合理应用.昆明医科大学第一附属医院侵权责任法与儿科疾病诊疗指南或专家共识解读讲习班讲义.2010-2012：134-139.
[7] 刘恩梅，黄海霞.儿科糖皮质激素的全身合理应用.中国实用儿科杂志.2012，27（11）：803-805.