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【摘要】 不明原因消化道出血，其病变多位于小肠。本文首先分析了不明原因消化道出血的病因以检查方法，接着探讨了不明原因消化道出血的诊断流程及治疗。
【关键词】 消化道出血不明原因；诊断流程
【Abstract 】 the unidentified gastrointestinal bleeding, the lesions are located in the small intestine. This paper first analyzes the reasons unknown etiology of gastrointestinal bleeding inspection method, and then discusses the unidentified gastrointestinal bleeding diagnosis and treatment process.
【Key words 】 gastrointestinal bleeding unexplained diagnosis process
不明原因消化道出血(Obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)是指不能通过常规内镜（包括胃镜和结肠镜）明确原因的消化道出血，可持续或反复发作，约占所有消化道出血的5%。OCIB可以分为隐性出血和显性出血，前者有持续大便隐血阳性（伴或不伴缺铁性贫血），但无明显临床症状及表现；后者则还具有明显临床表现如黑便、便血等。
1不明原因消化道出血的常见病因
不明原因消化道出血病因众多，其病变多位于小肠，而食管、胃、结肠等常规内镜可进行检查的部位，有时也会因为病变隐匿、不典型、出血停止、罕见、医师的经验不足、技术设备等原因而难以发现。不过可初步根据患者年龄、既往史、家族史、用药史等进行初步判断。
不同年龄段的不明原因消化道出血患者有不同的疾病谱。小于40岁的患者，较常见的病因有小肠淋巴瘤、憩室等。而大于40岁的患者，其出血原因更多见于腺癌、血管病变、非幽体类抗炎药相关性溃疡、大的食管裂孔病囊内的糜烂(Cameron糜烂)以及其他更少的病因，如主动脉肠痰、胰源性出血等。
了解患者的既往史、家族史、用药史等也对判断其出血原因有重要价值。既往有肾脏疾病、结缔组织病的患者，其出血原因较多为血管病变；有外科手术史的患者较多出现吻合口出血或毕II式残端溃疡或糜烂出血、主动脉肠痰等；长期服用非出体类抗炎药或抗凝药的患者则有较高胃肠出血的风险；家族史中有炎症性肠病、肿瘤、遗传性毛细血管扩张症、遗传性息肉病等的患者，患以上疾病的可能性则较常人更高。
2不明原因消化道出血的检查方法
2.1常规内镜
常规内镜包括胃镜和结肠镜，是不明原因消化道出血的必须检查。对于此类患者，首先要评估其既往常规内镜检查的可靠性，最好由经验丰富的医师复核。初次检查阴性的患者，必要时可再次行胃镜或结肠镜检查，以排除初次检查可能遗漏的病灶，有助于提高诊断率。初次检查时易漏诊的病变主要有血管扩张、Cameron溃疡以及位于盲区的消化性溃疡、息肉等。
2.2胶囊内镜
胶囊内镜目前已经成为小肠疾病的重要检查技术。对于不明原因消化道出血的患者，胶囊内镜的诊断阳性率我院有报道为85.06%，国外报道为66%~76qc，并且对于持续性出血患者的诊断阳性率高于间歇性出血患者，对于显性出血患者的诊断阳性率高于隐形出血患者。但胶囊内镜也存在相应的不足，如不能进行活检及治疗，遇肠段狭窄或梗阻时可能被嵌顿，出血量较多时视野不清等。
2.3小肠镜
小肠镜也是目前诊断小肠疾病的重要检查方法，已经成为诊断不明原因消化道出血的重要手段。包括传统的推进式小肠镜和近年来发展的双气囊小肠镜。传统的推进式小肠镜观察范围较小，只能观察到幽门下50~150cm不等，并且患者耐受性较差，对操作者技术要求高。双气囊小肠镜利用固定于内镜镜身前端和外套管的2个气囊交替充气、放气，可对较
大范围的小肠进行观察，并可由经口和经肛两种途径相结合来完成全部小肠的检查，其诊断率较高。
2.4外科手术探查及术中内镜
外科手术为不明原因消化道出血最后考虑的诊断手段，适用于反复住院治疗，或经积极扩容仍无法稳定生命体征，以及经内科（药物、内镜、介入）治疗无效的患者。单纯剖腹探查风险较大，且成功率低，术前积极进行出血部位定位则可避免行外科盲目切除。单纯剖腹探查的确诊率仅为31%~65%，而结合术中内镜检查则将诊断率提高到50%~100%。
术中内镜检查的适应证：探查中未能发现出血部位或病因；应激性溃疡出血，因各种原因术前不适于内镜检查者；反复消化道出血，各种检查未能明确诊断者；需确定病变切除范围者。腹腔镜检查对不明原因消化道出血也有诊断价值及治疗作用。各有研究表明其诊断率为100%和76%，不低于术中内镜检查。但腹腔镜检查只适用于局限性病灶，否则仍宜行剖腹手术。
3不明原因消化道出血的诊断流程
对不明原因消化道出血的患者，首先应详细询问病史，并进行仔细的体格检查，从而初步判断出血部位与性质，出血为隐性还是显性。对于出血量较大的患者，先采取补液、输血等支持治疗，以维持生命体征，创造条件进行病因诊断，并注意排除引起或诱发出血的因素，如非幽体类抗炎药、抗血小板或抗凝药。
同时需请经验丰富的医师对阴性的常规内镜检查复核。初次检查阴性的患者，必要时可再次行胃镜或结肠镜检查，以排除初次检查可能遗漏的病灶。而下一步的检查，中华消化杂志编辑委员会推荐针对隐性出血，先行消化道钡剂造影检查，而对于显性出血，则行核素扫描及血管造影检查，其次再选择胶囊内镜、小肠镜等检查，若经上述检查均无异常发现，则需考虑外科剖腹探查。
4不明原因消化道出血治疗
对于出血量较大的不明原因消化道出血，先采取补液、输血等支持治疗，以维持生命体征，创造条件进行病因诊断，并注意排除引起或诱发出血的因素，如非幽体类抗炎药、抗血小板或抗凝药。
在病因不明，且不能排除上消化道出血的情况下，需常规应用止血药物及质子泵抑制剂治疗，但止血药物的使用可能会降低病变的检出率，使用与否仍需进一步探讨。如病情较重，则可使用生长抑素以降低内脏血流量与压力从而起到止血的作用。此外，病因明确后可给予相应一般治疗和药物治疗。必要时可在内镜下进行治疗，对粘膜渗血，可局部喷洒止血药物。
总之，对于不明原因消化道出血，首先需评估既往常规内镜检查的可靠性，必要时再次检查以排除初次检查可能遗漏的病灶，其次进一步行胶囊内镜、双气囊小肠镜等对不明原因消化道出血诊断率较高的检查，若有阳性发现，则予相应治疗。若以上检查均阴性，对于反复或持续性出血患者，则可行血管造影，必要时行血管栓塞，甚至手术探查和术中内镜检查。对于停止出血的患者，则建议其随诊。
参考文献
[1]杨云生.不明原因消化道出血的概念及病因[J].中华消化杂志，2009．
[2]张冰凌，胶囊内镜对不明原因消化道出血患者临床诊断价值[J].浙江大学学报（医学版），2010.
【关键词】 消化道出血不明原因；诊断流程
【Abstract 】 the unidentified gastrointestinal bleeding, the lesions are located in the small intestine. This paper first analyzes the reasons unknown etiology of gastrointestinal bleeding inspection method, and then discusses the unidentified gastrointestinal bleeding diagnosis and treatment process.
【Key words 】 gastrointestinal bleeding unexplained diagnosis process
不明原因消化道出血(Obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)是指不能通过常规内镜（包括胃镜和结肠镜）明确原因的消化道出血，可持续或反复发作，约占所有消化道出血的5%。OCIB可以分为隐性出血和显性出血，前者有持续大便隐血阳性（伴或不伴缺铁性贫血），但无明显临床症状及表现；后者则还具有明显临床表现如黑便、便血等。
1不明原因消化道出血的常见病因
不明原因消化道出血病因众多，其病变多位于小肠，而食管、胃、结肠等常规内镜可进行检查的部位，有时也会因为病变隐匿、不典型、出血停止、罕见、医师的经验不足、技术设备等原因而难以发现。不过可初步根据患者年龄、既往史、家族史、用药史等进行初步判断。
不同年龄段的不明原因消化道出血患者有不同的疾病谱。小于40岁的患者，较常见的病因有小肠淋巴瘤、憩室等。而大于40岁的患者，其出血原因更多见于腺癌、血管病变、非幽体类抗炎药相关性溃疡、大的食管裂孔病囊内的糜烂(Cameron糜烂)以及其他更少的病因，如主动脉肠痰、胰源性出血等。
了解患者的既往史、家族史、用药史等也对判断其出血原因有重要价值。既往有肾脏疾病、结缔组织病的患者，其出血原因较多为血管病变；有外科手术史的患者较多出现吻合口出血或毕II式残端溃疡或糜烂出血、主动脉肠痰等；长期服用非出体类抗炎药或抗凝药的患者则有较高胃肠出血的风险；家族史中有炎症性肠病、肿瘤、遗传性毛细血管扩张症、遗传性息肉病等的患者，患以上疾病的可能性则较常人更高。
2不明原因消化道出血的检查方法
2.1常规内镜
常规内镜包括胃镜和结肠镜，是不明原因消化道出血的必须检查。对于此类患者，首先要评估其既往常规内镜检查的可靠性，最好由经验丰富的医师复核。初次检查阴性的患者，必要时可再次行胃镜或结肠镜检查，以排除初次检查可能遗漏的病灶，有助于提高诊断率。初次检查时易漏诊的病变主要有血管扩张、Cameron溃疡以及位于盲区的消化性溃疡、息肉等。
2.2胶囊内镜
胶囊内镜目前已经成为小肠疾病的重要检查技术。对于不明原因消化道出血的患者，胶囊内镜的诊断阳性率我院有报道为85.06%，国外报道为66%~76qc，并且对于持续性出血患者的诊断阳性率高于间歇性出血患者，对于显性出血患者的诊断阳性率高于隐形出血患者。但胶囊内镜也存在相应的不足，如不能进行活检及治疗，遇肠段狭窄或梗阻时可能被嵌顿，出血量较多时视野不清等。
2.3小肠镜
小肠镜也是目前诊断小肠疾病的重要检查方法，已经成为诊断不明原因消化道出血的重要手段。包括传统的推进式小肠镜和近年来发展的双气囊小肠镜。传统的推进式小肠镜观察范围较小，只能观察到幽门下50~150cm不等，并且患者耐受性较差，对操作者技术要求高。双气囊小肠镜利用固定于内镜镜身前端和外套管的2个气囊交替充气、放气，可对较
大范围的小肠进行观察，并可由经口和经肛两种途径相结合来完成全部小肠的检查，其诊断率较高。
2.4外科手术探查及术中内镜
外科手术为不明原因消化道出血最后考虑的诊断手段，适用于反复住院治疗，或经积极扩容仍无法稳定生命体征，以及经内科（药物、内镜、介入）治疗无效的患者。单纯剖腹探查风险较大，且成功率低，术前积极进行出血部位定位则可避免行外科盲目切除。单纯剖腹探查的确诊率仅为31%~65%，而结合术中内镜检查则将诊断率提高到50%~100%。
术中内镜检查的适应证：探查中未能发现出血部位或病因；应激性溃疡出血，因各种原因术前不适于内镜检查者；反复消化道出血，各种检查未能明确诊断者；需确定病变切除范围者。腹腔镜检查对不明原因消化道出血也有诊断价值及治疗作用。各有研究表明其诊断率为100%和76%，不低于术中内镜检查。但腹腔镜检查只适用于局限性病灶，否则仍宜行剖腹手术。
3不明原因消化道出血的诊断流程
对不明原因消化道出血的患者，首先应详细询问病史，并进行仔细的体格检查，从而初步判断出血部位与性质，出血为隐性还是显性。对于出血量较大的患者，先采取补液、输血等支持治疗，以维持生命体征，创造条件进行病因诊断，并注意排除引起或诱发出血的因素，如非幽体类抗炎药、抗血小板或抗凝药。
同时需请经验丰富的医师对阴性的常规内镜检查复核。初次检查阴性的患者，必要时可再次行胃镜或结肠镜检查，以排除初次检查可能遗漏的病灶。而下一步的检查，中华消化杂志编辑委员会推荐针对隐性出血，先行消化道钡剂造影检查，而对于显性出血，则行核素扫描及血管造影检查，其次再选择胶囊内镜、小肠镜等检查，若经上述检查均无异常发现，则需考虑外科剖腹探查。
4不明原因消化道出血治疗
对于出血量较大的不明原因消化道出血，先采取补液、输血等支持治疗，以维持生命体征，创造条件进行病因诊断，并注意排除引起或诱发出血的因素，如非幽体类抗炎药、抗血小板或抗凝药。
在病因不明，且不能排除上消化道出血的情况下，需常规应用止血药物及质子泵抑制剂治疗，但止血药物的使用可能会降低病变的检出率，使用与否仍需进一步探讨。如病情较重，则可使用生长抑素以降低内脏血流量与压力从而起到止血的作用。此外，病因明确后可给予相应一般治疗和药物治疗。必要时可在内镜下进行治疗，对粘膜渗血，可局部喷洒止血药物。
总之，对于不明原因消化道出血，首先需评估既往常规内镜检查的可靠性，必要时再次检查以排除初次检查可能遗漏的病灶，其次进一步行胶囊内镜、双气囊小肠镜等对不明原因消化道出血诊断率较高的检查，若有阳性发现，则予相应治疗。若以上检查均阴性，对于反复或持续性出血患者，则可行血管造影，必要时行血管栓塞，甚至手术探查和术中内镜检查。对于停止出血的患者，则建议其随诊。
参考文献
[1]杨云生.不明原因消化道出血的概念及病因[J].中华消化杂志，2009．
[2]张冰凌，胶囊内镜对不明原因消化道出血患者临床诊断价值[J].浙江大学学报（医学版），2010.