论文部分内容阅读
【摘要】目的:探讨药物性肝病的临床特点及致病药物. 方法:采用回顾性调查方法对我院收治的56例药物性肝病患者临床资料、实验室检查、治疗转归进行分析。结果:引起药物性肝病的药物中,抗结核药23. 2%、中草药17.9%、抗生素16.1%、化疗药物12.5%、其他30.4%。结论:引起药物性肝病的常见药物为抗结核药,中药及抗菌药,应当引起临床医生的足够的重视。
【关键词】药物性肝病;诊断;治疗;综合分析
A Retrospective Analysis of 56 Cases w ith Drug-induced Liver Disease
LUO Xiao-gui
【Abstract】Objeetive:To investigate the clinical characteristics of patients with drug-induced liver disease and drugs resulting in the liver injuries. Methods:The clinical data of 56 patients fulfilled the diagnostic criteria including drug using history, clinic fea-tures, Lab examination，therapy and prognosis were reviewed and analyzed. Results:The etiolog-ical agents were identified as following drugs, antiturbercular agents 23.2%(13 cases), chinese herbal 17.9%(10 cases),antibiot-ics 16.1%(9cases),ynthetic drugs 12.5%(7 cases)， others 30.4%(17 cases).Conclusion: Drugs antiturbercular agents, Chinese herbal and analge-sic-antipyretic drugs are common etiological agents of DILD.It is should pay more attention to the drug-in-duced hepatotoxicity harms when using medicines.
【Key words】Drug-induced liver disease; diagnosis; therapy; comprehensive analysis
药物性肝病是指在使用某种药物后由于药物及其代谢产物引起程度不同的肝脏损害。随着药物种类的不断增加,药物性肝损害时有发生。本文对我院收治的56例药物性肝病患者进行分析本文对56例急性药物性肝病的临床资料进行了回顾性分析如下。以提高对本病的认识,及时作出诊断和治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2005年1月~2007年6月我院收治并符合药物性肝病诊断标准的患者共56例,其中男35例,占62.5%;女21例,占37.5%,年龄11~79岁。用药至发病时间1~30d 27例(48. 2%), 31~60d 17例(30.4%), 61~90d 17例(21.4%)。
1.2 方法：回顾性分析2005年1月~2007年6月我院收治药物性肝病的临床资料及辅助检查以及治疗和出院时的情况,分别进行分析。
1.3 药物性肝病的诊断标准。包括:①用药后1~4周内出现肝损害表现(睾酮类、肾上腺皮质激素等除外),少数患者潜伏期可更长;②初发症状可有发热、皮疹、瘙痒等过敏征象;③末梢血白细胞分类嗜酸性粒细胞超过0.06;④具有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理改变和临床表现;⑤巨噬细胞移动抑制试验或淋巴细胞转化试验阳性;⑥各种病毒性肝炎的血清学标志物均阴性;⑦有药物性肝损害史,再次给予相同药物后可诱发。具有上述①,再加上②~⑦中的任何2条,即可考虑诊断为DILD[1]。
1.4 临床分型标准：参照国际药物性肝损害分型标准[2]分为3型:ALT升高>2倍或R≥5(R=ALT超过正常值的倍数/ALP超过正常值的倍数)为肝细胞型;ALP升高>2倍和R≤2为胆汁淤积型;ALT、ALP升高>2倍和2 1.5 药物性肝病的疗效判断标准。包括:①治愈: ALT、AST、总胆红素恢复至正常上限的2倍以内;②好转:上述指标有所恢复,但仍超过正常上限的2倍;③无变化:上述指标无改善或恶化,无新的并发症出现;④恶化:上述指标恶化,临床表现加重或出现新的并发症;⑤死亡:在住院期间死亡。
2 结果
2.1 诱发药物性肝病的药物：诱发药物性肝病的药物几乎见于临床所用的各类药物,统计结果见表1。抗结核药物13例,占23. 2%;中草药10例,占17.9%抗生素类9例,占161%;化疗药物7例,占12.5%;抗癫痫药7例,占12.5%;免疫抑制剂4例,占22. 1%。抗甲亢药3例占5.4%：解热镇痛药1例占1.9%；其他2例占3.6%。
2.2 药物性肝炎的临床表现：56例患者中,黄疸41例(73.2%),纳差38例(67.9%),恶心呕吐32例(57.1%),腹胀27例(48.2%),瘙痒13例(23.2%),发热9例(16.1%),皮疹7例(12.5%),肝大7例(12.5%),下肢浮肿4例(7.1%),蜘蛛痣3例(5.4%),腹水2例(3.6%)。
2.3 合并其他肝病：其中HbsAg阳性5例,HEV IgG阳性2例,抗HCV IgG阳性1例，肝血管瘤1例。
2.4 治疗及预后：本组病例一经临床确诊,立即停用可能导致肝损害的相关药物,或调整治疗方案。静脉给予维生素C、甘草酸二钠、还原型谷胱甘肽、凯西莱和肌苷等。治愈41例(73.2%),好转11例(19.6%),无变化3例(5.4%),恶化1例(1.8%)。
3 讨论
肝脏是人体代谢和转化的重要器官,大多数药物在肝内经过生物转化而清除。然近年随着药物种类的不断增加,药物性肝损害时有发生。药物性肝损害多表现为乏力、恶心呕吐、纳差、丙氨酸转氨酶升高、黄疸、发热、皮疹、肝肿大、胃肠炎等消化道症状。由于缺乏特异性的症状或特征,并且有相当一部分患者无任何症状、体征,仅在检查查肝功能时发现肝功能损害易于忽视和误诊，因此此病极易漏诊,或被误诊而延误治疗,在临床工作中应高度重视,要多追问病史,尤其是对有肝损害表现且有用药史者,要认真鉴别、分析、判断。
从引起急性药物性肝损害的药物种类看,其中排名前5位的是:抗结核药、中草药、抗生素、化疗药物和抗癫痫药等。本文资料显示诱发肝病的药物中抗结核药居首位，这是结核病发病率的回升,广泛使用该药的结果，研究认为, 利福平是一种肝药酶诱导剂,异烟肼代谢过程中,因个体差异乙酰化缓慢者生成乙酰肼较多,与肝细胞大分子共价结合而诱发肝细胞坏死、脂变和胆淤,而利福平能加速异烟肼的代谢,短时间产生乙酰肼增多,而加重异烟肼对肝损害,故异烟肼、利福平联合可增加肝损害[3]。大剂量PAS能抑制胆汁分泌,影响胆红素排泄,引发药物性黄疸[4]。PZA主要是直接肝细胞毒性作用,也可能为过敏反应引起。这与目前抗结核治疗多联合用药，药物用量大，疗程长有关。
本组研究中,中草药占损肝药物的第二位,因此,对中草药引起的肝损害应该引起重视[8]。长期以来,人们存在中药安全、无副作用的错误观点,忽视了其潜在的危害性。中草药及民间的偏方、秘方成份复杂、剂型多样化和质量控制不稳定，中草药使用的特殊性,如有毒中药材的使用,配伍的不合理性,中草药有些成分对肝脏有损害，而且中草药的成分复杂,其引起肝损害的确切成分及机制,至今仍知之甚少,很有可能是一些未知成分引起肝损害。对祖国传统医学的中医中药,我们应该提高对其不良反应的认识和观察,应科学用药,切不可夸大药效或误导用药。有些保健品也如此。应引起临床工作者的高度警惕和重视,认真掌握药物的适应证,密切监控药物的毒副作用,最大限度地避免药物性肝病的发生。要慎记“见药三分毒”的古训,中病即止,不滥用,不随意超量使用,不盲目使用“偏方、秘方”[5]。
对于此类病人,一旦诊断药物性肝病,治疗最重要的是停用和防止再次给予引起肝损害的药物及属于同一生化家族的药物,避免同时使用多种药物[6],应谨慎使用那些因对药物代谢酶有诱导或抑制作用而具有相互作用的药物,对营养不良和对药物解毒能力低的患者和嗜酒的患者应控制给药,予护肝、非特异性解毒剂及对症支持治疗。治疗药物性肝病的药物有抗氧化剂、保护性物质的前体物、阻止损伤发生过程的干预剂或膜损伤的修复剂如谷胱甘肽、N-乙酰胱氨酸、凯西来等。对肝功能损害严重或发生肝功能衰竭者,应按重症肝炎作积极处理,给予人工肝支持,必要时作肝移植。轻度的药物性肝病大多预后良好。由于原发疾病治疗的需要,即使发生药物性肝损害也不能彻底停药者,形成治疗上的矛盾,预后较差[7]。
临床医生应重视药物性肝病的预防,,避免滥用及长期大量用药,尽可能选择对肝脏毒性小、副作用少的药物,联合用药时注意药物的相互作用;中草药、中成药更应辩证施治,不盲目服用所谓偏方,用药期间应注意观察患者的病情变化,及时监测肝功能,尽早发现,尽早治疗。
参考文献
[1] FELDMAN M, SLEISENGER M H, SCHARSCHMIDT B FSleisenger& Fordtran ’s gastrointestinal and liver disease (英文版) [M]•6th ed•北京:科学出版社, 2001: 1221~1253
[2] Benichou C.Criteria for Drug-induced Liver Disorder Report of an Intemational Consense Meeting[J].J Hepatol,1990,11(2):272~276
[3] 贾振和、杨俊.不同化疗方案对肺结核并HBsAg阳性患者肝功的影响[J].中国防痨杂志, 2002, 24(4):234
[4] 戴自英.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社, 1994, 1429
[5] 缪正秋.药物性肝病[J].现代实用医学, 2003, 15(1):11
[6] 王耀吉、郭津生.药物性肝病的诊断和治疗[J].中华肝脏病杂志, 2004, 12(4):242
[7] 张涛、贾继东.87例药物性肝损害病因和临床表现分析[J].中国临床医生,2006,34(3):29~31
作者单位：517000 广东省河源市源城区新江卫生院
【关键词】药物性肝病;诊断;治疗;综合分析
A Retrospective Analysis of 56 Cases w ith Drug-induced Liver Disease
LUO Xiao-gui
【Abstract】Objeetive:To investigate the clinical characteristics of patients with drug-induced liver disease and drugs resulting in the liver injuries. Methods:The clinical data of 56 patients fulfilled the diagnostic criteria including drug using history, clinic fea-tures, Lab examination，therapy and prognosis were reviewed and analyzed. Results:The etiolog-ical agents were identified as following drugs, antiturbercular agents 23.2%(13 cases), chinese herbal 17.9%(10 cases),antibiot-ics 16.1%(9cases),ynthetic drugs 12.5%(7 cases)， others 30.4%(17 cases).Conclusion: Drugs antiturbercular agents, Chinese herbal and analge-sic-antipyretic drugs are common etiological agents of DILD.It is should pay more attention to the drug-in-duced hepatotoxicity harms when using medicines.
【Key words】Drug-induced liver disease; diagnosis; therapy; comprehensive analysis
药物性肝病是指在使用某种药物后由于药物及其代谢产物引起程度不同的肝脏损害。随着药物种类的不断增加,药物性肝损害时有发生。本文对我院收治的56例药物性肝病患者进行分析本文对56例急性药物性肝病的临床资料进行了回顾性分析如下。以提高对本病的认识,及时作出诊断和治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2005年1月~2007年6月我院收治并符合药物性肝病诊断标准的患者共56例,其中男35例,占62.5%;女21例,占37.5%,年龄11~79岁。用药至发病时间1~30d 27例(48. 2%), 31~60d 17例(30.4%), 61~90d 17例(21.4%)。
1.2 方法：回顾性分析2005年1月~2007年6月我院收治药物性肝病的临床资料及辅助检查以及治疗和出院时的情况,分别进行分析。
1.3 药物性肝病的诊断标准。包括:①用药后1~4周内出现肝损害表现(睾酮类、肾上腺皮质激素等除外),少数患者潜伏期可更长;②初发症状可有发热、皮疹、瘙痒等过敏征象;③末梢血白细胞分类嗜酸性粒细胞超过0.06;④具有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理改变和临床表现;⑤巨噬细胞移动抑制试验或淋巴细胞转化试验阳性;⑥各种病毒性肝炎的血清学标志物均阴性;⑦有药物性肝损害史,再次给予相同药物后可诱发。具有上述①,再加上②~⑦中的任何2条,即可考虑诊断为DILD[1]。
1.4 临床分型标准：参照国际药物性肝损害分型标准[2]分为3型:ALT升高>2倍或R≥5(R=ALT超过正常值的倍数/ALP超过正常值的倍数)为肝细胞型;ALP升高>2倍和R≤2为胆汁淤积型;ALT、ALP升高>2倍和2
2 结果
2.1 诱发药物性肝病的药物：诱发药物性肝病的药物几乎见于临床所用的各类药物,统计结果见表1。抗结核药物13例,占23. 2%;中草药10例,占17.9%抗生素类9例,占161%;化疗药物7例,占12.5%;抗癫痫药7例,占12.5%;免疫抑制剂4例,占22. 1%。抗甲亢药3例占5.4%：解热镇痛药1例占1.9%；其他2例占3.6%。
2.2 药物性肝炎的临床表现：56例患者中,黄疸41例(73.2%),纳差38例(67.9%),恶心呕吐32例(57.1%),腹胀27例(48.2%),瘙痒13例(23.2%),发热9例(16.1%),皮疹7例(12.5%),肝大7例(12.5%),下肢浮肿4例(7.1%),蜘蛛痣3例(5.4%),腹水2例(3.6%)。
2.3 合并其他肝病：其中HbsAg阳性5例,HEV IgG阳性2例,抗HCV IgG阳性1例，肝血管瘤1例。
2.4 治疗及预后：本组病例一经临床确诊,立即停用可能导致肝损害的相关药物,或调整治疗方案。静脉给予维生素C、甘草酸二钠、还原型谷胱甘肽、凯西莱和肌苷等。治愈41例(73.2%),好转11例(19.6%),无变化3例(5.4%),恶化1例(1.8%)。
3 讨论
肝脏是人体代谢和转化的重要器官,大多数药物在肝内经过生物转化而清除。然近年随着药物种类的不断增加,药物性肝损害时有发生。药物性肝损害多表现为乏力、恶心呕吐、纳差、丙氨酸转氨酶升高、黄疸、发热、皮疹、肝肿大、胃肠炎等消化道症状。由于缺乏特异性的症状或特征,并且有相当一部分患者无任何症状、体征,仅在检查查肝功能时发现肝功能损害易于忽视和误诊，因此此病极易漏诊,或被误诊而延误治疗,在临床工作中应高度重视,要多追问病史,尤其是对有肝损害表现且有用药史者,要认真鉴别、分析、判断。
从引起急性药物性肝损害的药物种类看,其中排名前5位的是:抗结核药、中草药、抗生素、化疗药物和抗癫痫药等。本文资料显示诱发肝病的药物中抗结核药居首位，这是结核病发病率的回升,广泛使用该药的结果，研究认为, 利福平是一种肝药酶诱导剂,异烟肼代谢过程中,因个体差异乙酰化缓慢者生成乙酰肼较多,与肝细胞大分子共价结合而诱发肝细胞坏死、脂变和胆淤,而利福平能加速异烟肼的代谢,短时间产生乙酰肼增多,而加重异烟肼对肝损害,故异烟肼、利福平联合可增加肝损害[3]。大剂量PAS能抑制胆汁分泌,影响胆红素排泄,引发药物性黄疸[4]。PZA主要是直接肝细胞毒性作用,也可能为过敏反应引起。这与目前抗结核治疗多联合用药，药物用量大，疗程长有关。
本组研究中,中草药占损肝药物的第二位,因此,对中草药引起的肝损害应该引起重视[8]。长期以来,人们存在中药安全、无副作用的错误观点,忽视了其潜在的危害性。中草药及民间的偏方、秘方成份复杂、剂型多样化和质量控制不稳定，中草药使用的特殊性,如有毒中药材的使用,配伍的不合理性,中草药有些成分对肝脏有损害，而且中草药的成分复杂,其引起肝损害的确切成分及机制,至今仍知之甚少,很有可能是一些未知成分引起肝损害。对祖国传统医学的中医中药,我们应该提高对其不良反应的认识和观察,应科学用药,切不可夸大药效或误导用药。有些保健品也如此。应引起临床工作者的高度警惕和重视,认真掌握药物的适应证,密切监控药物的毒副作用,最大限度地避免药物性肝病的发生。要慎记“见药三分毒”的古训,中病即止,不滥用,不随意超量使用,不盲目使用“偏方、秘方”[5]。
对于此类病人,一旦诊断药物性肝病,治疗最重要的是停用和防止再次给予引起肝损害的药物及属于同一生化家族的药物,避免同时使用多种药物[6],应谨慎使用那些因对药物代谢酶有诱导或抑制作用而具有相互作用的药物,对营养不良和对药物解毒能力低的患者和嗜酒的患者应控制给药,予护肝、非特异性解毒剂及对症支持治疗。治疗药物性肝病的药物有抗氧化剂、保护性物质的前体物、阻止损伤发生过程的干预剂或膜损伤的修复剂如谷胱甘肽、N-乙酰胱氨酸、凯西来等。对肝功能损害严重或发生肝功能衰竭者,应按重症肝炎作积极处理,给予人工肝支持,必要时作肝移植。轻度的药物性肝病大多预后良好。由于原发疾病治疗的需要,即使发生药物性肝损害也不能彻底停药者,形成治疗上的矛盾,预后较差[7]。
临床医生应重视药物性肝病的预防,,避免滥用及长期大量用药,尽可能选择对肝脏毒性小、副作用少的药物,联合用药时注意药物的相互作用;中草药、中成药更应辩证施治,不盲目服用所谓偏方,用药期间应注意观察患者的病情变化,及时监测肝功能,尽早发现,尽早治疗。
参考文献
[1] FELDMAN M, SLEISENGER M H, SCHARSCHMIDT B FSleisenger& Fordtran ’s gastrointestinal and liver disease (英文版) [M]•6th ed•北京:科学出版社, 2001: 1221~1253
[2] Benichou C.Criteria for Drug-induced Liver Disorder Report of an Intemational Consense Meeting[J].J Hepatol,1990,11(2):272~276
[3] 贾振和、杨俊.不同化疗方案对肺结核并HBsAg阳性患者肝功的影响[J].中国防痨杂志, 2002, 24(4):234
[4] 戴自英.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社, 1994, 1429
[5] 缪正秋.药物性肝病[J].现代实用医学, 2003, 15(1):11
[6] 王耀吉、郭津生.药物性肝病的诊断和治疗[J].中华肝脏病杂志, 2004, 12(4):242
[7] 张涛、贾继东.87例药物性肝损害病因和临床表现分析[J].中国临床医生,2006,34(3):29~31
作者单位：517000 广东省河源市源城区新江卫生院