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【摘 要】 肛瘘是难治性肛肠疾病之一，由于病因和病变范围的不同，临床治疗选择的手术方式和疗效也有较大差异。刘建平主任医师从事肛肠专业临床、科研、教学工作近30年，在复杂肛瘘诊疗方面具有很深造诣。其在“煨脓长肉”和“药线引流”理论指导下，采用对口引流法治疗复杂性肛瘘，该法既保证了肛门括约肌的完整性，又利用药线祛腐生肌之效和药线线形，使坏死组织附着于药线引流而出，达到泄浊的作用，显著提高临床治愈率。
【关键词】 复杂肛瘘；对口引流法；刘建平
【中图分类号】R657.1+6 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）17-0057-02
复杂性肛瘘约占肛瘘的5%-10%，其病位较高，瘘管弯曲复杂，具有一次性治愈率低、复发率高、并发症多的特点，严重影响患者的生活质量，手术治疗是最有效的方法[1]。但复杂肛瘘术后多为开放性创面，分泌物多、易污染、愈合慢、易复发，肛门括约肌及肛门正常组织损伤较大。所以正确处理内口是手术成功的关键，同时还要保护好肛门形态和功能，有效预防术后并发症发生，降低复发率。刘建平主任医师是全国知名中医肛肠专家，首届“凤城名医”，临证三十余载，教验俱丰。其认为复杂肛瘘能否一次治愈，与术中感染源的彻底清除、切口是否引流通畅具有密切相关性。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将刘建平主任医师运用药线对口引流法治疗复杂性肛瘘之经验总结如下，以飨读者。
1 治瘘要明确病因
现代医学对肛瘘的病因认识尚不统一，但绝大多数学者接受“肛腺感染学说”、“中央间隙感染学说”、“非腺源性肛瘘学说”。肛瘘多为化脓性感染所致，少数为特异性感染如结核和克罗恩病，直肠肛管外伤、会阴部手术继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤也可演化成瘘管。中医学认为外感风、热、燥、火、湿等六淫邪气，顺胃肠传于下部，使肛门肿满，结如梅核，然后转变为肛瘘。《医宗金鉴》云：“痔疮形名亦多般，不外风湿燥热源，肛门内外俱可发，溃久成漏最难痊。”[3]此外，也因肛痈溃后不能托毒外出，余毒未清，久不收口所致。《诸病源候论·瘘病诸候》云：“一切痈疽，皆是瘘疮根本所患。痈之后脓汁不止，得冷即是鼠漏。”[4]《外科正宗》云：“夫脏毒者，醇酒厚味、勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块。”也是对该病病因的描述。
刘建平主任认为该病主要病因有以下几种情况：①反复腹泻和便秘使粪便滞留肛隐窝，引起肛腺感染；②外伤、手术、异物刺激、外科检查等导致肛门直肠损伤，细菌侵入伤口；③糖尿病、贫血、肠炎、直肠肿瘤等使机体免疫力下降，肠道非特异性防御机能减退；④上述病因存在，内口反复感染，脓腔引流不畅，脓液穿不同高度的肛门括约肌，导致肛瘘再发。所以，明确病因是保证手术成功和防止复发的关键。
2 治瘘需诊断明确
刘建平主任医师主张治疗肛瘘首先要通过病史及全身情况的诊查，局部应用病理组织检查、细菌培养、直肠腔内超声探查、计算机体层摄影术（CT）及核磁共振（MRI）的应用[5]，对于肛瘘尤其是复杂性肛瘘的诊断具有重要的参考价值。查明其病因，明确其性质，然后针对病因治疗必获良效。关键是找到内口的位置。只有探清内口（原发病灶）的位置、瘘管管道的走行、主管与支管的关系，临床上才能有针对性地选择术式。若盲目施以手术治疗，轻则创口不愈或反复复发，重则贻误病情，造成不良后果。肛瘘的国内外诊断标准不一，刘老师驭繁以简，提出一个指导临床切实有效的标准：比常见的肛瘘难于处理，且处理过程易损伤肛门括约肌，引起较多并发症，影响患者生活质量的肛瘘，应视之为复杂性肛瘘。
对克隆病性、溃疡性结直肠炎性肛瘘、梅毒性肛瘘、糖尿病性肛瘘等特异性肛瘘，刘建平主任认为应以原发病治疗为先，不可妄动刀线，否则徒伤肛门而于治疗无益。而对病程较长，反复发作的肛瘘，见有“果冻样”分泌物流出者，多考虑恶变倾向，临床中应加以重视。对结核性肛瘘的诊断，不仅要依据局部活组织病理检查，还要考虑全身原发结核灶，以免漏诊。
3 手术治疗为主
3.1 药线制备 将大黄、黄柏、黄连、巴豆、地榆、血竭、芫花、大戟、甘遂、防风、银花、连翘各15g，加水2.5L文火煎30分钟，去渣后文火煎至药液约100ml，将7号丝线约50g放入药液中，并加密陀僧、乳香、没药各15g，文火煎至药将干，取出丝线晒干装瓶避光保存备用。
3.2 药线对口引流法 药线对口引流法是在“煨脓长肉”和“药线引流”理论指导下，继承中医学挂线基础上，顺应现代外科学“微创化”的要求，探索并创新的新疗法，也是肛肠科临床使用最多的传统中医特色疗法之一。刘建平主任医师临证时特别注重结合现代治疗进展和临床实际灵活使用。术中麻醉起效后，取侧卧位，常规消毒后沿瘘管走形自肛缘外约2-3cm处探针探入瘘管，在探针引导下切开外口及内口间皮肤、皮下组织及部分外扩约肌皮下部分，若内口位于直肠环下1/3部分可直接切断内括约肌，如超过1/3部分以上可挂线引流，若瘘管较长可行间断切开，分别做大小3cm的椭圆形切口，潜行剥离瘘管，保留两切口间不少于1cm皮桥。若是多条瘘管均采取分段对口引流法，将备用的中药药线10根穿于各切口间，以可自由抽动旋转为度。刘建华指出在治疗过程中，一定要保留药线10天以上，由药物刺激引起的纤维化达高峰时，才可逐渐拆线，以防止脱线过早，创面尚大，分泌物多，引流不畅，引起假性愈合。
3.3 对口引流法优点 “药线对口引流术式”与传统“切开挂线”术式比较具有如下优势：①创伤小，痛苦轻。在主管道选择部分切开，而剩余的外口及大小支管，甚至盲端，则行开窗术，仅作一浅的切口，与瘘管相通，达到引流通畅即可。不仅减少和避免了术中肛周皮肤、肌肉、神经及血管的损伤，而且术后出血少，瘢痕组织少，通畅引流。②愈合快。通过药线充分的引流，刺激管腔内产生大量纤维蛋白原，加速了肉芽组织的生长和填充，起到生肌之效，并使管腔组织得以向心性生长，促使管腔黏连闭合。③复发率低。术中对内口处理要仔细、谨慎，尤其是对内口附近的黏膜、可疑的肛窦、肛腺要一并结扎和切除，以达到对其病感染源阻断和预防，从而就有效的降低复发率，提高患者术后生活质量。 3.4 术后换药 刘建平主任医师认为，肛瘘治疗的手术成功固然重要，但术后换药也非常关键，尤其换药方法也是影响患者术后恢复的重要因素。复杂肛瘘手术创面一般都较多较大，分泌物较多，且肛门部神经丰富，感觉敏感，加之术后排便刺激创面，患者往往出现排便痛及换药痛，因此畏惧换药。所以换药时先疏导患者情绪，手法轻柔，认真仔细观察创面肉芽生长。每日换药时要旋转对口间药线，通过药线流转，清除脓腔内的炎性和坏死组织，以管壁化脱、坏死组织和分泌物引干净通畅为度。但要合理掌握药线保留时间10天以上，逐步拆除药线。若丝线保留时间过短，则坏死组织残留于管腔，影响肉芽组织生长，使管腔难以愈合或愈后复发；而丝线保留时间过长，易造成异物刺激管壁，引起管壁纤维化、上皮化，亦影响管腔的适时愈合。对于撤线后的管腔均采用垫棉压迫法，使肉芽从基底部生长，管壁组织粘连，闭合两端创口。
3.6 术后护理 刘建平老师认为术后患者创口愈合时间的长短，对创面疼痛耐受程度，与其术后的护理有密切关系。首先，术后随着麻醉作用的消退，伤口疼痛渐明显，使患者紧张不安。护士应当多与患者交流，分散患者注意力；协助患者取合理舒适卧位，勿挤压伤口；尽可能减少不必要的止痛剂应用，而对疼痛较敏感的患者则及早应用止痛药，可肌注吗啡、哌替啶等[6]。其次，手术当日及术后前3 天进半流质饮食，以减少排便次数，避免排便刺激手术伤口而加重疼痛。3天后可进普食，进食优质蛋白、水果、蔬菜，忌食辛辣食物，保持排便通畅，养成定时排便的习惯；如既往有便秘病史的患者，必要时用开塞露塞肛或生理盐水灌肠帮助排便，避免擦伤伤口，影响愈合。
4 病案举隅
黄某，女，33岁，住院号：978894，主因“肛门部溃口反复破溃流脓血1年余”入院。专科检查：截石位6点距肛门2.5cm处可见约3cm×3cm×1.5cm大小肿块，质软，皮色红；截石位9点距肛缘2cm可见一淡粉色溃口结节，挤压有脓血流出，指诊有硬条索向6点延伸，肛门镜下见：截石位6点肛窦色暗红，指检有凹陷感。刘建平主任医师经仔细检查后诊断为：高位复杂肛瘘。考虑到内口明确，充分保留剩余括约肌的完整性，保护肛门括约功能，手术先于6点位脓肿处采用橡皮筋无张力挂线法，探针探查9点瘘管走形后，做梭形切口，潜行剥离瘘管，保留两切口间不少于1cm皮桥，与6点切口贯穿备用的中药药线，以自由抽动旋转为度，形成对口引流。术后经抗感染治疗及切口换药，术后10 d开始逐步拆除药线，术后14d拆除所有药线和橡皮筋，21d切口痊愈。
5 结语
刘建平主任医师多年来一直致力于复杂肛瘘“中医微创”疗法研究和探索，将“药线拖管法”和“对口引流术”有机结合，创制了颇具中医特色的肛瘘保留括约肌术式—“中药药线对口引流术”。该术式既可有效清除内外口，管道间药线对口引流，使其创面小、愈合快、复发率低，引流通畅，而达到治疗肛瘘的目的；而且最大限度地避免了肛门周围组织的损伤，有效地保护了肛门直肠正常的形态和功能的完整。并且该法首次系统总结了刘建平老师运用中药药线对口引流术治疗复杂的理论及依据，诠释了该术式应用于复杂肛瘘治疗中的有效性，值得临床推广应用。
参考文献
[1]郑丽华.高位肛瘘治疗的国内现状分析[J].中日友好医院学报，2015，29（1）：44-46.
[2]杨云，赵红波，葛志明，等.切挂选择性缝合术治疗高位肛瘘的临床研究[J].宁夏医学杂志，2012，34（5）： 5437-5439.
[3]王业皇，王可为.丁泽民切开挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘临证经验探析[J].江苏中医药，2015，47（2）：1-4.
[4] 余成栋，吕小平.吕小平治疗复杂性肛瘘经验介绍[J].内蒙古中医药， 2013，22（22）： 522-523.
[5]叶苏婷，缪锦芬，赵志新，等.磁共振成像检查在肛瘘手术中的应用价值[J].医学影像学杂志，2013，23（2）：271-273.
[6]彭仁菊，曾锐.肛瘘手术前后的护理体会[J].华西医学，2013，28（8）： 1275-1276.
（收稿日期：2015.07.14）
【关键词】 复杂肛瘘；对口引流法；刘建平
【中图分类号】R657.1+6 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）17-0057-02
复杂性肛瘘约占肛瘘的5%-10%，其病位较高，瘘管弯曲复杂，具有一次性治愈率低、复发率高、并发症多的特点，严重影响患者的生活质量，手术治疗是最有效的方法[1]。但复杂肛瘘术后多为开放性创面，分泌物多、易污染、愈合慢、易复发，肛门括约肌及肛门正常组织损伤较大。所以正确处理内口是手术成功的关键，同时还要保护好肛门形态和功能，有效预防术后并发症发生，降低复发率。刘建平主任医师是全国知名中医肛肠专家，首届“凤城名医”，临证三十余载，教验俱丰。其认为复杂肛瘘能否一次治愈，与术中感染源的彻底清除、切口是否引流通畅具有密切相关性。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将刘建平主任医师运用药线对口引流法治疗复杂性肛瘘之经验总结如下，以飨读者。
1 治瘘要明确病因
现代医学对肛瘘的病因认识尚不统一，但绝大多数学者接受“肛腺感染学说”、“中央间隙感染学说”、“非腺源性肛瘘学说”。肛瘘多为化脓性感染所致，少数为特异性感染如结核和克罗恩病，直肠肛管外伤、会阴部手术继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤也可演化成瘘管。中医学认为外感风、热、燥、火、湿等六淫邪气，顺胃肠传于下部，使肛门肿满，结如梅核，然后转变为肛瘘。《医宗金鉴》云：“痔疮形名亦多般，不外风湿燥热源，肛门内外俱可发，溃久成漏最难痊。”[3]此外，也因肛痈溃后不能托毒外出，余毒未清，久不收口所致。《诸病源候论·瘘病诸候》云：“一切痈疽，皆是瘘疮根本所患。痈之后脓汁不止，得冷即是鼠漏。”[4]《外科正宗》云：“夫脏毒者，醇酒厚味、勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块。”也是对该病病因的描述。
刘建平主任认为该病主要病因有以下几种情况：①反复腹泻和便秘使粪便滞留肛隐窝，引起肛腺感染；②外伤、手术、异物刺激、外科检查等导致肛门直肠损伤，细菌侵入伤口；③糖尿病、贫血、肠炎、直肠肿瘤等使机体免疫力下降，肠道非特异性防御机能减退；④上述病因存在，内口反复感染，脓腔引流不畅，脓液穿不同高度的肛门括约肌，导致肛瘘再发。所以，明确病因是保证手术成功和防止复发的关键。
2 治瘘需诊断明确
刘建平主任医师主张治疗肛瘘首先要通过病史及全身情况的诊查，局部应用病理组织检查、细菌培养、直肠腔内超声探查、计算机体层摄影术（CT）及核磁共振（MRI）的应用[5]，对于肛瘘尤其是复杂性肛瘘的诊断具有重要的参考价值。查明其病因，明确其性质，然后针对病因治疗必获良效。关键是找到内口的位置。只有探清内口（原发病灶）的位置、瘘管管道的走行、主管与支管的关系，临床上才能有针对性地选择术式。若盲目施以手术治疗，轻则创口不愈或反复复发，重则贻误病情，造成不良后果。肛瘘的国内外诊断标准不一，刘老师驭繁以简，提出一个指导临床切实有效的标准：比常见的肛瘘难于处理，且处理过程易损伤肛门括约肌，引起较多并发症，影响患者生活质量的肛瘘，应视之为复杂性肛瘘。
对克隆病性、溃疡性结直肠炎性肛瘘、梅毒性肛瘘、糖尿病性肛瘘等特异性肛瘘，刘建平主任认为应以原发病治疗为先，不可妄动刀线，否则徒伤肛门而于治疗无益。而对病程较长，反复发作的肛瘘，见有“果冻样”分泌物流出者，多考虑恶变倾向，临床中应加以重视。对结核性肛瘘的诊断，不仅要依据局部活组织病理检查，还要考虑全身原发结核灶，以免漏诊。
3 手术治疗为主
3.1 药线制备 将大黄、黄柏、黄连、巴豆、地榆、血竭、芫花、大戟、甘遂、防风、银花、连翘各15g，加水2.5L文火煎30分钟，去渣后文火煎至药液约100ml，将7号丝线约50g放入药液中，并加密陀僧、乳香、没药各15g，文火煎至药将干，取出丝线晒干装瓶避光保存备用。
3.2 药线对口引流法 药线对口引流法是在“煨脓长肉”和“药线引流”理论指导下，继承中医学挂线基础上，顺应现代外科学“微创化”的要求，探索并创新的新疗法，也是肛肠科临床使用最多的传统中医特色疗法之一。刘建平主任医师临证时特别注重结合现代治疗进展和临床实际灵活使用。术中麻醉起效后，取侧卧位，常规消毒后沿瘘管走形自肛缘外约2-3cm处探针探入瘘管，在探针引导下切开外口及内口间皮肤、皮下组织及部分外扩约肌皮下部分，若内口位于直肠环下1/3部分可直接切断内括约肌，如超过1/3部分以上可挂线引流，若瘘管较长可行间断切开，分别做大小3cm的椭圆形切口，潜行剥离瘘管，保留两切口间不少于1cm皮桥。若是多条瘘管均采取分段对口引流法，将备用的中药药线10根穿于各切口间，以可自由抽动旋转为度。刘建华指出在治疗过程中，一定要保留药线10天以上，由药物刺激引起的纤维化达高峰时，才可逐渐拆线，以防止脱线过早，创面尚大，分泌物多，引流不畅，引起假性愈合。
3.3 对口引流法优点 “药线对口引流术式”与传统“切开挂线”术式比较具有如下优势：①创伤小，痛苦轻。在主管道选择部分切开，而剩余的外口及大小支管，甚至盲端，则行开窗术，仅作一浅的切口，与瘘管相通，达到引流通畅即可。不仅减少和避免了术中肛周皮肤、肌肉、神经及血管的损伤，而且术后出血少，瘢痕组织少，通畅引流。②愈合快。通过药线充分的引流，刺激管腔内产生大量纤维蛋白原，加速了肉芽组织的生长和填充，起到生肌之效，并使管腔组织得以向心性生长，促使管腔黏连闭合。③复发率低。术中对内口处理要仔细、谨慎，尤其是对内口附近的黏膜、可疑的肛窦、肛腺要一并结扎和切除，以达到对其病感染源阻断和预防，从而就有效的降低复发率，提高患者术后生活质量。 3.4 术后换药 刘建平主任医师认为，肛瘘治疗的手术成功固然重要，但术后换药也非常关键，尤其换药方法也是影响患者术后恢复的重要因素。复杂肛瘘手术创面一般都较多较大，分泌物较多，且肛门部神经丰富，感觉敏感，加之术后排便刺激创面，患者往往出现排便痛及换药痛，因此畏惧换药。所以换药时先疏导患者情绪，手法轻柔，认真仔细观察创面肉芽生长。每日换药时要旋转对口间药线，通过药线流转，清除脓腔内的炎性和坏死组织，以管壁化脱、坏死组织和分泌物引干净通畅为度。但要合理掌握药线保留时间10天以上，逐步拆除药线。若丝线保留时间过短，则坏死组织残留于管腔，影响肉芽组织生长，使管腔难以愈合或愈后复发；而丝线保留时间过长，易造成异物刺激管壁，引起管壁纤维化、上皮化，亦影响管腔的适时愈合。对于撤线后的管腔均采用垫棉压迫法，使肉芽从基底部生长，管壁组织粘连，闭合两端创口。
3.6 术后护理 刘建平老师认为术后患者创口愈合时间的长短，对创面疼痛耐受程度，与其术后的护理有密切关系。首先，术后随着麻醉作用的消退，伤口疼痛渐明显，使患者紧张不安。护士应当多与患者交流，分散患者注意力；协助患者取合理舒适卧位，勿挤压伤口；尽可能减少不必要的止痛剂应用，而对疼痛较敏感的患者则及早应用止痛药，可肌注吗啡、哌替啶等[6]。其次，手术当日及术后前3 天进半流质饮食，以减少排便次数，避免排便刺激手术伤口而加重疼痛。3天后可进普食，进食优质蛋白、水果、蔬菜，忌食辛辣食物，保持排便通畅，养成定时排便的习惯；如既往有便秘病史的患者，必要时用开塞露塞肛或生理盐水灌肠帮助排便，避免擦伤伤口，影响愈合。
4 病案举隅
黄某，女，33岁，住院号：978894，主因“肛门部溃口反复破溃流脓血1年余”入院。专科检查：截石位6点距肛门2.5cm处可见约3cm×3cm×1.5cm大小肿块，质软，皮色红；截石位9点距肛缘2cm可见一淡粉色溃口结节，挤压有脓血流出，指诊有硬条索向6点延伸，肛门镜下见：截石位6点肛窦色暗红，指检有凹陷感。刘建平主任医师经仔细检查后诊断为：高位复杂肛瘘。考虑到内口明确，充分保留剩余括约肌的完整性，保护肛门括约功能，手术先于6点位脓肿处采用橡皮筋无张力挂线法，探针探查9点瘘管走形后，做梭形切口，潜行剥离瘘管，保留两切口间不少于1cm皮桥，与6点切口贯穿备用的中药药线，以自由抽动旋转为度，形成对口引流。术后经抗感染治疗及切口换药，术后10 d开始逐步拆除药线，术后14d拆除所有药线和橡皮筋，21d切口痊愈。
5 结语
刘建平主任医师多年来一直致力于复杂肛瘘“中医微创”疗法研究和探索，将“药线拖管法”和“对口引流术”有机结合，创制了颇具中医特色的肛瘘保留括约肌术式—“中药药线对口引流术”。该术式既可有效清除内外口，管道间药线对口引流，使其创面小、愈合快、复发率低，引流通畅，而达到治疗肛瘘的目的；而且最大限度地避免了肛门周围组织的损伤，有效地保护了肛门直肠正常的形态和功能的完整。并且该法首次系统总结了刘建平老师运用中药药线对口引流术治疗复杂的理论及依据，诠释了该术式应用于复杂肛瘘治疗中的有效性，值得临床推广应用。
参考文献
[1]郑丽华.高位肛瘘治疗的国内现状分析[J].中日友好医院学报，2015，29（1）：44-46.
[2]杨云，赵红波，葛志明，等.切挂选择性缝合术治疗高位肛瘘的临床研究[J].宁夏医学杂志，2012，34（5）： 5437-5439.
[3]王业皇，王可为.丁泽民切开挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘临证经验探析[J].江苏中医药，2015，47（2）：1-4.
[4] 余成栋，吕小平.吕小平治疗复杂性肛瘘经验介绍[J].内蒙古中医药， 2013，22（22）： 522-523.
[5]叶苏婷，缪锦芬，赵志新，等.磁共振成像检查在肛瘘手术中的应用价值[J].医学影像学杂志，2013，23（2）：271-273.
[6]彭仁菊，曾锐.肛瘘手术前后的护理体会[J].华西医学，2013，28（8）： 1275-1276.
（收稿日期：2015.07.14）