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关键词：名医经验；霍清萍；活血化瘀法；带状疱疹
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.06.035
中图分类号：R275.921.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）06-0107-02
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种累及神经和皮肤的病毒性皮肤病，临床表现以簇集性水疱沿身体一侧周围神经呈带状分布，伴显著神经痛为特征。霍清萍教授为本院中医科主任、主任医师，从事中医临床、科研和教学40余载，经验丰富，学风严谨，医术精湛，临床善用活血化瘀法治疗多种疾病。笔者跟随霍教授临床学习，每见治疗带状疱疹均有意想不到之奇效，且患者少有神经痛等后遗症状。现将霍教授治疗带状疱疹经验介绍如下。
1 对病因病机的认识
带状疱疹属中医“缠腰火丹”、“蛇串疮”、“蜘蛛疮”等范畴。《外科大成》曰：“缠腰火丹……由心肾不交，肝火内炽，流入膀胱而缠带脉也。”《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“缠腰火丹……干者色红赤，形如云片，上起风粟，作痒发热，此属肝心二经风火；湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属脾肺二经湿热；若腰肋生之，系肝火妄动。”对于蛇串疮的疼痛，《临证指南医案》指出：“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通……久痛入于络，络中气血，虚实寒热，皆能致痛。”说明该病主要病因为气滞（郁）、火盛、湿蕴、外感邪毒、血瘀；其发病主要与情志郁结，郁久化热，肝火旺盛，脾失健运，湿热内蕴，肝火脾湿郁于内，毒邪乘之结于外，内外湿热相搏，阻滞脉络相关。因此，临床一般多用清热解毒、清化湿热、清热凉血、泻火解毒、行气止痛、扶正通络等诸法，以达清热毒、泻血热、化湿热、除血瘀、通脉络等目的。
基于该病患者多为老人或体质较弱之人，霍教授认为本病属本虚标实之证。本虚，即肝肾不足或脾气虚弱；标实即气滞、痰湿、火盛、热毒、外邪。若脏腑功能衰退，正气本虚，气血不足，外则无力御邪，内则血不荣络，血行不畅；且体虚易复感外邪，内伏湿毒，郁而化热，灼血成瘀，热、毒、瘀、湿互结，诸因相搏，瘀滞脉络，均可致脉络不畅，瘀而不通，熏蒸于外，发为疱疹。
2 分期论治
霍教授认为，治疗带状疱疹应从整体观出发。初期火、热、湿、毒蕴于患处局部，当以泻实为主，重点从肝火、脾湿、邪毒着手，兼以活血凉血化瘀之品；中期热毒、湿热势稍减，但血脉瘀滞仍在，治宜清热解毒与活血化瘀通络并重；后期虽标实已减，渐显正虚之象，但部分患者余邪未尽，表现为患处后遗神经痛，治应抓住血脉瘀滞这一病机，继以活血通络止痛，兼扶正清泄余热之毒。总之，活血化瘀法应贯穿整个治疗过程。
2.1 初期清热解毒为主，辅以活血化瘀
本期多因火、热、湿、毒诸邪猖獗，患处灼热疼痛，未见疱疹，或疱疹初现。治宜清热泻火解毒、化湿除浊为重，辅以凉血活血、化瘀止痛之剂。临证常选用龙胆泻肝汤合清胃散或三仁汤为基础方，酌加栀子、赤芍、丹参、牡丹皮、水牛角等清热凉血、活血化瘀之品。此法寓凉血活血于清利湿热之中，既清化湿热、泻火解毒，又清血分之热邪，以达清利湿热、活血祛瘀，热去血行，除湿浊而不留瘀之目的。初期用药宜准、狠、猛，对遏制疱疹蔓延势头、减轻疼痛程度和持续时间及预防疱疹后遗神经痛发生十分重要。这一思想与国内外学者在研究中发现尽早使用血管扩张剂能尽快改善病变区血液循环，促进受损神经恢复，从而减轻神经痛的观点[1]颇为吻合，具有异曲同功之妙。
2.2 中期以清热解毒与活血化瘀止痛并举
在本期，热、毒、湿、瘀诸邪仍互搏于血气，外郁于肌肤而见簇簇皮疹水疱，甚则破溃溢液；内结于营血，瘀滞脉络，脉络不通，则致疼痛。此时宜清热解毒与活血化瘀并重，继用苦寒之品攻邪荡寇，泻火存阴，以免病邪入里损耗正气，同时重用凉血化瘀之品，以通经活络、破血逐瘀，开通闭阻之脉络。药用赤芍、牡丹皮、生地黄、白茅根等凉血化瘀、清热解毒、泻火存阴，酌加全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、土鳖虫等虫类搜剔之品，以破瘀开滞，荡涤脉络邪寇。并嘱患者将虫类药按比例研粉配合汤剂同服，以加强祛风止痛、攻毒逐瘀、活血通络、拔毒生肌、活血通络止痛之功。
2.3 后期重在活血祛瘀，兼扶正或清泄余热
霍教授认为，火热、热毒均为阳邪，热邪伤阴，耗伤人体阴液，或过用苦寒除湿之品，致阴液更加不足，阴虚血亏，经脉拘急，且久病必瘀，日久入络，气阴双虚，瘀血内停，脉络不通，而致疼痛，临床见口干咽干、疼痛夜盛、舌红、苔薄或薄黄等热象。治疗除重用活血行血、通络止痛之品外，多伍以南沙参、北沙参、天花粉、地骨皮、青蒿补虚扶正、清泄余热之品，以助复正气，增强体力。这与现代医学治疗带状疱疹注重抗炎与提高免疫综合治疗原则相一致。
另外，霍教授在上述施以内服汤剂基础上，常用成药或内服或外敷配合治疗，尤其擅用季德胜蛇药与云南白药，老方新用，前者取其解毒，后者取其化瘀止痛。季德胜蛇药既内服也外敷，并以不同比例配云南白药外敷，共奏清热凉血解毒、化瘀通络止痛之功，临证屡获奇效。
3 典型病例
患者，男，72岁，2012年2月5日初诊。主诉：左侧胁肋部疼痛3 d。刻诊：左侧胁肋部见簇集性疱疹，呈带状分布，部分疱疹内见清亮液状物，周围皮肤红肿，伴有明显烧灼样疼痛，近期觉神疲乏力，发病前曾患感冒，觉口干苦，胃脘胀闷不舒，大便黏滞不爽、不成形，纳寐不馨，舌黯红、边有瘀斑，苔中根部黄厚腻，脉弦滑。西医诊断为带状疱疹。中医诊断为缠腰火丹（属湿热内蕴证），治拟清化湿热、活血化瘀。方拟龙胆泻肝汤加味：龙胆3 g，黄芩12 g，石膏（先煎）30 g，知母10 g，牡丹皮15 g，栀子10 g，赤芍20 g，丹参20 g，藿香10 g，佩兰10 g，地龙10 g，土鳖虫10 g，水蛭10 g，水牛角45 g，苍术10 g，秦皮18 g，马齿苋15 g，车前子15 g。7剂，每日1剂，水煎服，并口服季德胜蛇药5粒，每日3次，另以季德胜蛇药与云南白药按2∶1比例用醋调和局部外敷，每日2次。7 d后复诊，疼痛已减轻，水疱干结成痂，肤色变浅黯，口中干苦减轻，但大便仍有黏滞不爽，舌黯，苔薄黄腻。守方减石膏、知母、佩兰、藿香，加白头翁10 g、茯苓10 g，续服7剂，季德胜蛇药及云南白药按原法使用。7 d后再诊，患者疼痛基本消失，疱疹干结，痂皮脱落，仅留疤痕，口干苦好转，大便成形畅爽，舌黯，苔薄白，脉弦，以前方减栀子、黄芩，加白术15 g、山药10 g、黄芪10 g、当归12 g、枸杞子15 g，继服14剂，停服季德胜蛇药，外敷季德胜蛇药与云南白药比例为1∶1。后诸症皆平，嘱定期门诊随访。
参考文献：
[1] 廖列辉，梁海莹，林颖，等.中药血必净注射液对中老年带状疱疹患者神经痛干预效果研究[J].中国全科医学，2009，12（8）：1542-1544.
（收稿日期：2013-06-05）
（修回日期：2013-06-09；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.06.035
中图分类号：R275.921.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）06-0107-02
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种累及神经和皮肤的病毒性皮肤病，临床表现以簇集性水疱沿身体一侧周围神经呈带状分布，伴显著神经痛为特征。霍清萍教授为本院中医科主任、主任医师，从事中医临床、科研和教学40余载，经验丰富，学风严谨，医术精湛，临床善用活血化瘀法治疗多种疾病。笔者跟随霍教授临床学习，每见治疗带状疱疹均有意想不到之奇效，且患者少有神经痛等后遗症状。现将霍教授治疗带状疱疹经验介绍如下。
1 对病因病机的认识
带状疱疹属中医“缠腰火丹”、“蛇串疮”、“蜘蛛疮”等范畴。《外科大成》曰：“缠腰火丹……由心肾不交，肝火内炽，流入膀胱而缠带脉也。”《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“缠腰火丹……干者色红赤，形如云片，上起风粟，作痒发热，此属肝心二经风火；湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属脾肺二经湿热；若腰肋生之，系肝火妄动。”对于蛇串疮的疼痛，《临证指南医案》指出：“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通……久痛入于络，络中气血，虚实寒热，皆能致痛。”说明该病主要病因为气滞（郁）、火盛、湿蕴、外感邪毒、血瘀；其发病主要与情志郁结，郁久化热，肝火旺盛，脾失健运，湿热内蕴，肝火脾湿郁于内，毒邪乘之结于外，内外湿热相搏，阻滞脉络相关。因此，临床一般多用清热解毒、清化湿热、清热凉血、泻火解毒、行气止痛、扶正通络等诸法，以达清热毒、泻血热、化湿热、除血瘀、通脉络等目的。
基于该病患者多为老人或体质较弱之人，霍教授认为本病属本虚标实之证。本虚，即肝肾不足或脾气虚弱；标实即气滞、痰湿、火盛、热毒、外邪。若脏腑功能衰退，正气本虚，气血不足，外则无力御邪，内则血不荣络，血行不畅；且体虚易复感外邪，内伏湿毒，郁而化热，灼血成瘀，热、毒、瘀、湿互结，诸因相搏，瘀滞脉络，均可致脉络不畅，瘀而不通，熏蒸于外，发为疱疹。
2 分期论治
霍教授认为，治疗带状疱疹应从整体观出发。初期火、热、湿、毒蕴于患处局部，当以泻实为主，重点从肝火、脾湿、邪毒着手，兼以活血凉血化瘀之品；中期热毒、湿热势稍减，但血脉瘀滞仍在，治宜清热解毒与活血化瘀通络并重；后期虽标实已减，渐显正虚之象，但部分患者余邪未尽，表现为患处后遗神经痛，治应抓住血脉瘀滞这一病机，继以活血通络止痛，兼扶正清泄余热之毒。总之，活血化瘀法应贯穿整个治疗过程。
2.1 初期清热解毒为主，辅以活血化瘀
本期多因火、热、湿、毒诸邪猖獗，患处灼热疼痛，未见疱疹，或疱疹初现。治宜清热泻火解毒、化湿除浊为重，辅以凉血活血、化瘀止痛之剂。临证常选用龙胆泻肝汤合清胃散或三仁汤为基础方，酌加栀子、赤芍、丹参、牡丹皮、水牛角等清热凉血、活血化瘀之品。此法寓凉血活血于清利湿热之中，既清化湿热、泻火解毒，又清血分之热邪，以达清利湿热、活血祛瘀，热去血行，除湿浊而不留瘀之目的。初期用药宜准、狠、猛，对遏制疱疹蔓延势头、减轻疼痛程度和持续时间及预防疱疹后遗神经痛发生十分重要。这一思想与国内外学者在研究中发现尽早使用血管扩张剂能尽快改善病变区血液循环，促进受损神经恢复，从而减轻神经痛的观点[1]颇为吻合，具有异曲同功之妙。
2.2 中期以清热解毒与活血化瘀止痛并举
在本期，热、毒、湿、瘀诸邪仍互搏于血气，外郁于肌肤而见簇簇皮疹水疱，甚则破溃溢液；内结于营血，瘀滞脉络，脉络不通，则致疼痛。此时宜清热解毒与活血化瘀并重，继用苦寒之品攻邪荡寇，泻火存阴，以免病邪入里损耗正气，同时重用凉血化瘀之品，以通经活络、破血逐瘀，开通闭阻之脉络。药用赤芍、牡丹皮、生地黄、白茅根等凉血化瘀、清热解毒、泻火存阴，酌加全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、土鳖虫等虫类搜剔之品，以破瘀开滞，荡涤脉络邪寇。并嘱患者将虫类药按比例研粉配合汤剂同服，以加强祛风止痛、攻毒逐瘀、活血通络、拔毒生肌、活血通络止痛之功。
2.3 后期重在活血祛瘀，兼扶正或清泄余热
霍教授认为，火热、热毒均为阳邪，热邪伤阴，耗伤人体阴液，或过用苦寒除湿之品，致阴液更加不足，阴虚血亏，经脉拘急，且久病必瘀，日久入络，气阴双虚，瘀血内停，脉络不通，而致疼痛，临床见口干咽干、疼痛夜盛、舌红、苔薄或薄黄等热象。治疗除重用活血行血、通络止痛之品外，多伍以南沙参、北沙参、天花粉、地骨皮、青蒿补虚扶正、清泄余热之品，以助复正气，增强体力。这与现代医学治疗带状疱疹注重抗炎与提高免疫综合治疗原则相一致。
另外，霍教授在上述施以内服汤剂基础上，常用成药或内服或外敷配合治疗，尤其擅用季德胜蛇药与云南白药，老方新用，前者取其解毒，后者取其化瘀止痛。季德胜蛇药既内服也外敷，并以不同比例配云南白药外敷，共奏清热凉血解毒、化瘀通络止痛之功，临证屡获奇效。
3 典型病例
患者，男，72岁，2012年2月5日初诊。主诉：左侧胁肋部疼痛3 d。刻诊：左侧胁肋部见簇集性疱疹，呈带状分布，部分疱疹内见清亮液状物，周围皮肤红肿，伴有明显烧灼样疼痛，近期觉神疲乏力，发病前曾患感冒，觉口干苦，胃脘胀闷不舒，大便黏滞不爽、不成形，纳寐不馨，舌黯红、边有瘀斑，苔中根部黄厚腻，脉弦滑。西医诊断为带状疱疹。中医诊断为缠腰火丹（属湿热内蕴证），治拟清化湿热、活血化瘀。方拟龙胆泻肝汤加味：龙胆3 g，黄芩12 g，石膏（先煎）30 g，知母10 g，牡丹皮15 g，栀子10 g，赤芍20 g，丹参20 g，藿香10 g，佩兰10 g，地龙10 g，土鳖虫10 g，水蛭10 g，水牛角45 g，苍术10 g，秦皮18 g，马齿苋15 g，车前子15 g。7剂，每日1剂，水煎服，并口服季德胜蛇药5粒，每日3次，另以季德胜蛇药与云南白药按2∶1比例用醋调和局部外敷，每日2次。7 d后复诊，疼痛已减轻，水疱干结成痂，肤色变浅黯，口中干苦减轻，但大便仍有黏滞不爽，舌黯，苔薄黄腻。守方减石膏、知母、佩兰、藿香，加白头翁10 g、茯苓10 g，续服7剂，季德胜蛇药及云南白药按原法使用。7 d后再诊，患者疼痛基本消失，疱疹干结，痂皮脱落，仅留疤痕，口干苦好转，大便成形畅爽，舌黯，苔薄白，脉弦，以前方减栀子、黄芩，加白术15 g、山药10 g、黄芪10 g、当归12 g、枸杞子15 g，继服14剂，停服季德胜蛇药，外敷季德胜蛇药与云南白药比例为1∶1。后诸症皆平，嘱定期门诊随访。
参考文献：
[1] 廖列辉，梁海莹，林颖，等.中药血必净注射液对中老年带状疱疹患者神经痛干预效果研究[J].中国全科医学，2009，12（8）：1542-1544.
（收稿日期：2013-06-05）
（修回日期：2013-06-09；编辑：梅智胜）