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[摘要]目的探讨关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折的疗效。方法对22例胫骨平台骨折的患者常规行膝关节镜检查后于关节镜下行半月板、韧带的修复以及骨折复位结合C型臂X光机透视下手术内固定。结果22例胫骨平台骨折患者关节面复位良好，术后均未出现近期手术并发症，膝关节功能恢复满意，用HSS膝关节评分优良率为86.4%；Rasmussen评分总体优良率为90.9%。结论关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折，复位良好、切口小、关节周围软组织损伤少，同时可以进一步检查、处理关节腔内的合并损伤，减少了治疗疗程，利于患者恢复，是一种很好的治疗方法。
关键词：胫骨平台骨折关节镜手术
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0091-02
胫骨平台骨折是膝关节的常见骨折，Hohl统计占所有骨折的1%，占老年骨折的8%[1]。多系膝部受到较大暴力所致，常伴有膝部韧带等软组织损伤，病情较复杂，治疗困难。传统的切开复位内固定软组织损伤重，血运破坏严重，不仅不利于骨折的愈合，而且常导致软组织愈合不佳、创伤性关节炎、关节不稳定、功能障碍。近年来治疗观念不断更新，有限切开、直接或间接复位、生物学固定是目前胫骨平台骨折治疗的新方向[2]。关节镜技术已成熟的应用于临床，对治疗膝关节周围骨折起到了很好的辅助作用。2006年1月～2010年12月，我们对22例胫骨平台骨折患者于膝关节镜辅助下行手术治疗，同时利用关节镜对膝关节腔内合并损伤进行处理，疗效满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
22例胫骨平台骨折患者，男15例，女7例；年龄22～66岁，平均35岁。均为单侧闭合骨折，致伤原因为交通伤17例，高处坠落伤及摔伤4例，重物砸伤1例。其中合并半月板损伤6例，前交叉韧带（ACL）损伤4例，内侧副韧带（MCL）损伤3例，外侧副韧带（LCL）损伤2例。Schatzber分类为Ι型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例，Ⅵ型1例。软组织损伤程度按Se-hatxker分类0级2例，I级10例，Ⅱ级5例，Ⅲ级5例。受伤至手术时间1～8d，平均3d。术前常规拍患侧膝关节正侧位X光片、三维CT图像重建以及进行MRI检查。
1.2 手术方法
本组病例均常规C型臂X线应用，在硬膜外麻醉下，止血带常规驱血。首先用关节镜常规前内、外手术入路，对膝关节损伤做全面检查评估，探查明确骨折范围、程度以及半月板和关节韧带损伤情况，并进行相应的关节腔内处理。根据骨折不同类型SchatzberΙ型、Ⅱ型、Ⅲ型取外侧入路；SchatzberⅣ型内侧入路；Ⅴ型、Ⅵ型取内外联合入路；Ⅲ型可只用关节镜微创手术[2]。切口在关节囊胫骨附着处以下切开并向远侧延伸，长度视胫骨上端骨折的长度而定，胫骨上段的切口不超过膝关节，一般不切开关节囊，仅显露胫骨关节囊附着处以下的骨折部分。在关节镜监视下撬拨使关节面复位，并用C型臂X光机透视确定骨折复位良好后根据骨折情况选择固定材料。10例骨质缺损较多者取髂骨植骨。采用关节镜下辅助复位松质骨拉力螺钉固定7例；镜下辅助复位解剖钢板固定14例；6例合并半月板损伤者行次全切3例、部分切除1例、修补2例。4例合并前交叉韧带损伤者中胫骨嵴撕脱骨折2例，Ⅰ期行钢丝固定；另2例韧带损伤Ⅰ期行关节镜下修补，术后前2周用膝关节支具固定，然后用石膏固定4周。术中C型臂X光机透视均显示骨折端位置良好，固定牢靠，关节面平整。
1.3 术后处理
术后抗生素应用3d以防感染，常规引流48小时。骨折稳定者术后3d开始应用CMP机功能锻炼。加外固定者早期行股四头肌功能锻炼，外固定一般4周去除，外固定去除后行CMP机功能锻炼。术后3月骨折愈合后开始逐步负重。
2结果
本组22例患者随访时间6～60个月，平均20个月。经X线片确认均骨性愈合，愈合时间2～6个月，平均4个月。采用HSS膝关节评分：优12例，良7例，中2例，差1例，优良率为86.4%；Rasmussen评分[3]：优13例，良7例，可1例，差1例，优良率为90.9%。本组均未出现严重并发症，关节术功能恢复良好。
3讨论
胫骨平台骨折为一种常见的关节内骨折，根据关节内骨折解剖复位的原则：骨折解剖复位，恢复关节面平整，充分植骨，坚强的内固定，纠正膝内、外翻，早期功能锻炼。因膝关节结构复杂，处理比较困难，传统手术切口创伤重，术后发生关节粘连者多见，关节功能恢复不满意，常导致膝关节严重的功能障碍，治疗不仅需要达到良好复位、保证关节面光滑完整、尽可能的牢固固定，还需同时治疗关节韧带、半月板损伤等合并症，这样才能达到早期开展膝关节的功能锻炼，最大限度的恢复关节功能，避免出现膝关节屈伸功能受限、关节不稳和创伤性关节炎等并发症。随着现代骨科的发展，胫骨平台骨折的治疗理念从坚强的内固定转变到生物学固定，除注重骨折的治疗，也注意关节韧带、半月板等组织的保护和治疗。采用关节镜辅助手术具有膝关节部位切口小，骨折周围软组织剥离少，血液循环破坏少，可减少膝关节感染、粘连和不愈合的几率，为骨折愈合和膝关节功能恢复创造良好的生物学环境；手术视野清晰，能在关节镜直视下完成骨折复位及关节滑膜损伤、关节韧带损伤、半月板损伤的治疗；降低了术后并发症；并可早期进行功能锻炼。关节镜下辅助手术，不会增加手术的创伤，不会增加手术的感染几率，并可以缩短手术的时间，与开放手术的疗效无明显差异，但关节镜组骨折解剖复位的比例、关节功能恢复满意度均高于开放手术组；Fowble等研究报道，关节镜下复位达到解剖标准为100%，而常规手术切开复位者只能达到55%[4]。关节镜对Ⅳ～Ⅵ型胫骨平台骨折治疗有其局限性[5]及一定的难度，术后效果不佳者即为此例，手术选择时应慎重。我们体会，术后应遵循坚持早锻炼，晚负重的原则，手术完毕即可进行股四头肌静力收缩、在医生指导下进行直腿抬高和在支具的固定下小幅度进行膝关节屈伸练习，防止股四头肌萎缩及关节粘连，同时利于患肢消肿，减少患肢血栓的发生。术后3d配合CPM机进行康复锻炼2周疗效更佳，术后2周内用支具固定允许膝关节在30°～50°内练习伸曲活动，更有利于防止膝关节内的软组织的粘连；术后2～3个月可逐渐开始负重锻炼。关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折具有切口小，损伤小，直视下复位的优点。同时可以对关节内损伤进行检查、治疗，减少了治疗病程[6]，早期功能锻炼，利于患者康复，是一种很好的治疗方法。
参考文献
[1] 王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003,512～513.
[2] 顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3):323～327.
[3] Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairmenr of knee jointstability as an indicator for surgical treatment[J].J Bone JointSurg(Am),1973,55(7):1331～1350.
[4] 汤旭日,王秋根.胫骨平台骨折非解剖复位对膝关节功能影响的研究[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(3):210～213.
[5] 祝玉堂,张永强,蒋春雨,等.关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折的疗效观察[J].山东医药,2010,50(47):76～77.
[6] 李长华,蔡春元.关节镜技术在胫骨平台骨折手术中的应用[J].实用医学杂志,2011,26(22):4246～4247.
关键词：胫骨平台骨折关节镜手术
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0091-02
胫骨平台骨折是膝关节的常见骨折，Hohl统计占所有骨折的1%，占老年骨折的8%[1]。多系膝部受到较大暴力所致，常伴有膝部韧带等软组织损伤，病情较复杂，治疗困难。传统的切开复位内固定软组织损伤重，血运破坏严重，不仅不利于骨折的愈合，而且常导致软组织愈合不佳、创伤性关节炎、关节不稳定、功能障碍。近年来治疗观念不断更新，有限切开、直接或间接复位、生物学固定是目前胫骨平台骨折治疗的新方向[2]。关节镜技术已成熟的应用于临床，对治疗膝关节周围骨折起到了很好的辅助作用。2006年1月～2010年12月，我们对22例胫骨平台骨折患者于膝关节镜辅助下行手术治疗，同时利用关节镜对膝关节腔内合并损伤进行处理，疗效满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
22例胫骨平台骨折患者，男15例，女7例；年龄22～66岁，平均35岁。均为单侧闭合骨折，致伤原因为交通伤17例，高处坠落伤及摔伤4例，重物砸伤1例。其中合并半月板损伤6例，前交叉韧带（ACL）损伤4例，内侧副韧带（MCL）损伤3例，外侧副韧带（LCL）损伤2例。Schatzber分类为Ι型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例，Ⅵ型1例。软组织损伤程度按Se-hatxker分类0级2例，I级10例，Ⅱ级5例，Ⅲ级5例。受伤至手术时间1～8d，平均3d。术前常规拍患侧膝关节正侧位X光片、三维CT图像重建以及进行MRI检查。
1.2 手术方法
本组病例均常规C型臂X线应用，在硬膜外麻醉下，止血带常规驱血。首先用关节镜常规前内、外手术入路，对膝关节损伤做全面检查评估，探查明确骨折范围、程度以及半月板和关节韧带损伤情况，并进行相应的关节腔内处理。根据骨折不同类型SchatzberΙ型、Ⅱ型、Ⅲ型取外侧入路；SchatzberⅣ型内侧入路；Ⅴ型、Ⅵ型取内外联合入路；Ⅲ型可只用关节镜微创手术[2]。切口在关节囊胫骨附着处以下切开并向远侧延伸，长度视胫骨上端骨折的长度而定，胫骨上段的切口不超过膝关节，一般不切开关节囊，仅显露胫骨关节囊附着处以下的骨折部分。在关节镜监视下撬拨使关节面复位，并用C型臂X光机透视确定骨折复位良好后根据骨折情况选择固定材料。10例骨质缺损较多者取髂骨植骨。采用关节镜下辅助复位松质骨拉力螺钉固定7例；镜下辅助复位解剖钢板固定14例；6例合并半月板损伤者行次全切3例、部分切除1例、修补2例。4例合并前交叉韧带损伤者中胫骨嵴撕脱骨折2例，Ⅰ期行钢丝固定；另2例韧带损伤Ⅰ期行关节镜下修补，术后前2周用膝关节支具固定，然后用石膏固定4周。术中C型臂X光机透视均显示骨折端位置良好，固定牢靠，关节面平整。
1.3 术后处理
术后抗生素应用3d以防感染，常规引流48小时。骨折稳定者术后3d开始应用CMP机功能锻炼。加外固定者早期行股四头肌功能锻炼，外固定一般4周去除，外固定去除后行CMP机功能锻炼。术后3月骨折愈合后开始逐步负重。
2结果
本组22例患者随访时间6～60个月，平均20个月。经X线片确认均骨性愈合，愈合时间2～6个月，平均4个月。采用HSS膝关节评分：优12例，良7例，中2例，差1例，优良率为86.4%；Rasmussen评分[3]：优13例，良7例，可1例，差1例，优良率为90.9%。本组均未出现严重并发症，关节术功能恢复良好。
3讨论
胫骨平台骨折为一种常见的关节内骨折，根据关节内骨折解剖复位的原则：骨折解剖复位，恢复关节面平整，充分植骨，坚强的内固定，纠正膝内、外翻，早期功能锻炼。因膝关节结构复杂，处理比较困难，传统手术切口创伤重，术后发生关节粘连者多见，关节功能恢复不满意，常导致膝关节严重的功能障碍，治疗不仅需要达到良好复位、保证关节面光滑完整、尽可能的牢固固定，还需同时治疗关节韧带、半月板损伤等合并症，这样才能达到早期开展膝关节的功能锻炼，最大限度的恢复关节功能，避免出现膝关节屈伸功能受限、关节不稳和创伤性关节炎等并发症。随着现代骨科的发展，胫骨平台骨折的治疗理念从坚强的内固定转变到生物学固定，除注重骨折的治疗，也注意关节韧带、半月板等组织的保护和治疗。采用关节镜辅助手术具有膝关节部位切口小，骨折周围软组织剥离少，血液循环破坏少，可减少膝关节感染、粘连和不愈合的几率，为骨折愈合和膝关节功能恢复创造良好的生物学环境；手术视野清晰，能在关节镜直视下完成骨折复位及关节滑膜损伤、关节韧带损伤、半月板损伤的治疗；降低了术后并发症；并可早期进行功能锻炼。关节镜下辅助手术，不会增加手术的创伤，不会增加手术的感染几率，并可以缩短手术的时间，与开放手术的疗效无明显差异，但关节镜组骨折解剖复位的比例、关节功能恢复满意度均高于开放手术组；Fowble等研究报道，关节镜下复位达到解剖标准为100%，而常规手术切开复位者只能达到55%[4]。关节镜对Ⅳ～Ⅵ型胫骨平台骨折治疗有其局限性[5]及一定的难度，术后效果不佳者即为此例，手术选择时应慎重。我们体会，术后应遵循坚持早锻炼，晚负重的原则，手术完毕即可进行股四头肌静力收缩、在医生指导下进行直腿抬高和在支具的固定下小幅度进行膝关节屈伸练习，防止股四头肌萎缩及关节粘连，同时利于患肢消肿，减少患肢血栓的发生。术后3d配合CPM机进行康复锻炼2周疗效更佳，术后2周内用支具固定允许膝关节在30°～50°内练习伸曲活动，更有利于防止膝关节内的软组织的粘连；术后2～3个月可逐渐开始负重锻炼。关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折具有切口小，损伤小，直视下复位的优点。同时可以对关节内损伤进行检查、治疗，减少了治疗病程[6]，早期功能锻炼，利于患者康复，是一种很好的治疗方法。
参考文献
[1] 王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003,512～513.
[2] 顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3):323～327.
[3] Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairmenr of knee jointstability as an indicator for surgical treatment[J].J Bone JointSurg(Am),1973,55(7):1331～1350.
[4] 汤旭日,王秋根.胫骨平台骨折非解剖复位对膝关节功能影响的研究[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(3):210～213.
[5] 祝玉堂,张永强,蒋春雨,等.关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折的疗效观察[J].山东医药,2010,50(47):76～77.
[6] 李长华,蔡春元.关节镜技术在胫骨平台骨折手术中的应用[J].实用医学杂志,2011,26(22):4246～4247.