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[摘要]目的探讨小切口经椎板间开窗减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效与特点。方法对189例手术治疗腰椎间盘突出症均采用小切口开窗髓核摘除术进行治疗，按Macnab标准评定术后疗效。结果术后随访1～2年，平均20个月，优140例，良40例，可9例，优良率95.24％。结论应用小切口手术治疗腰椎间盘突出症安全有效，创伤小，出血少，恢复快，但需严格掌握适应症。
关键词：腰椎间盘突出症小切口
[abstract] objective: to explore the lamina small incision with-out decompression between the nucleus pulposus fenestration the curative effect of treatment of lumbar intervertebral disc herniation with characteristics. Methods: 189 cases of surgical treatment prolapse of lumbar intervertebral disc adopts the nucleus pulposus small incision with-out fenestration treatment, according to Macnab standard evaluation postoperative outcomes. Results: postoperative follow-up 1-2 years, average 20 months, optimal 140 cases "good" in 40 cases, 9 cases, 95.24% dykes. Conclusion: the application of small incision surgical treatment prolapse of lumbar intervertebral disc is safe and effective, trauma small, less bleeding, faster recovery, but must strictly grasp adaptation levy.
[key words] prolapse of lumbar intervertebral disc; Small incision
中图分类号：R681 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0056-03
腰椎间盘突出症是脊柱退行性病变之一，是脊柱外科的常见病和多发病，其临床典型症状为腰背部疼痛并且牵连下肢麻木肿胀不适，目前微创手术有了较大的发展，微创手术方式也相对较多，小切口经椎板间开窗减压髓核摘除术其特点是创伤小、手术时间短、恢复快、为大多数患者所接受，我科通过手术，总结报道如下 。
1资料与方法
1.1 一般资料
189例患者，年龄17～65岁，平均41岁；工人132例，农民25例，脑力劳动者28例，其他4例；病程3个月～10年，平均5年1个月；均为单侧腰腿痛患者，伴下肢麻木，行走困难，其中L3～4 40例，L4～5 86例，L5～S1 63例，全部病例均为第一次手术不伴有椎体不稳，所有病例均经过详细的物理检查，并经X线、CT和MRI检查证实。
1.2 手术方法
采用椎管内麻醉，患者侧卧位，常规消毒铺巾，先根据腰椎正侧位X线片进行胸背部正中切口，约4～5cm，直达腰背筋膜，向一侧钝性剥离骶棘肌，显露椎板， 后用一血管钳钳夹椎板下缘，X线定位无误后，椎板拉钩拉开骶棘肌，显露病变的椎板间隙，先咬除上位椎板下缘至显露黄韧带上缘，用刮匙掀起黄韧带上缘，后向下向外咬除黄韧带，部分下位椎体上关节突和部分下位椎板上缘，椎板开窗约1.6cm×1.8cm大小，尽量保留关节突，避免影响腰椎稳定性，用神经剥离子及吸引头分离，探查侧隐窝神经根压迫程度，是否存在粘连，将硬膜及神经根向内拨开，显露好突出的椎间盘，于突出部位十字切开纤维环并切除突出髓核，并尽量切除椎间隙髓核， 如神经根管狭窄， 则予潜行减压，探查侧隐窝、神经根管，使神经根松动0.5～1.0cm为度［2］。用0.9％NaCl溶液加压冲洗椎间隙，避免组织碎屑残留。常规放置引流管，关闭切口。
1.3 术后处理
术后常规留负压引流，通常24～48h后拔除。常规使用抗生素、甘露醇及地塞米松3～5d，术后第2天开始练习仰卧挺腰抬高骨盆运动，3～5d下床活动，防止神经根粘连。术后1周行腰背肌锻炼。术后12d拆线。术后1个月尽量避免弯腰及长久坐立。
2结果
2.1 Macnab 腰腿痛疗效评定标准［1］
优：疼痛消失，无运动能力受限，恢复正常工作和生活；良好：偶有疼痛，能做轻工作；可：症状有所改善，仍有疼痛，不能工作；差：疼痛无改善，需手术治疗。
2.2 疗效评定结果：
本组189例，术后无椎管、椎间隙感染及神经损伤等并发症。尤其术后未发现腰椎失稳等症状， 经1～2年以上随访，按上述标准评定，优140例，良40例，可9例，优良率95.24％。
3讨论
纤维环破裂，髓核膨出压迫和刺激椎管内神经及椎间孔神经根所引起的一系列症状和体征。下腰椎间盘突出症是因腰椎间盘发生退行性变，或是外力导致的椎间盘内外压力失衡，导致纤维部椎间盘为本病的好发部位，男性多于女性。临床上可出现腰部酸胀疼痛及下肢麻木疼痛等一系列症状，其压痛点普遍位于椎间盘的棘间及棘旁，压迫坐骨神经导致患侧臀部中外侧、大腿外侧及小腿后外侧疼痛麻木。
3.1原因分析
①椎间盘突出症的致痛原因一般为机械性压迫和化学物质刺激［3］，由于髓核组织中水分与蛋白多糖差异，故无论是物理压迫，亦或是化学刺激及由此引起的自身免疫反应都明显减少；②由于退变，椎板增厚，黄韧带肥厚及小关节突的增生、内聚使得椎管及神经根或马尾神经常处于一种危象之中，加之椎间盘突出形成“三联症” ［4］，这是有别于青壮年腰椎间盘突出症的关键所在。腰椎侧隐窝狭窄三联征即腰椎侧隐窝狭窄、腰椎管狭窄、椎间盘突出同时存在，并产生下肢疼痛、麻木、跛行等神经根症状的综合征。在腰椎管侧隐窝狭窄三联症中，神经根受压的主要原因有突出椎间盘、 增生的黄韧带、增生小关节、增生椎板、椎体后缘骨赘及侧隐窝纤维组织增生。④病理性，结核、肿瘤压迫神，⑸部分椎间盘突出继发椎管狭窄。
3.2 手术病例的选择
只要有急、慢性腰腿痛，加影像学诊断，经保守治疗无效，均手术治疗。且临床体征不典型。确定椎间盘至关重要，我们的经验是依据患者下肢痛、麻木的部位及结合CT和MRI影像学检查确定责任椎间盘及神经在侧隐窝、神经根管压迫，实施手术。近年来由于“椎间盘突出”诊断在治疗上有个误区，手术中只找椎间盘，摘除椎间盘忽视其他原因造成手术效果不好，经验告诉我们有些患者在手术中找不到椎间盘通过对侧隐窝、神经根管松解也能达到很好效果。作者认为把“椎间盘突出症”改为“神经根卡压症”来指导临床治疗。老年患者存在骨质疏松及退行性改变，有腰椎不稳趋向，故我们仅选择单节段病例手术。同时行腰椎过伸过屈位，确认腰椎稳定性好。过去多采用后路全椎板切除减压及椎间盘切除或者行椎板回植。后路全椎板切除虽然 手术视野清楚，易显露突出的椎间盘，但是损伤大，而且破坏了腰椎后柱结构，术后 出现腰椎不稳、甚至滑脱，切除椎板部位瘢痕组织粘连、增生、异常骨痂生成，易造成医源性神经根粘连甚至椎管狭窄等并发症。腰椎间盘突出症的外科治疗，应当遵循的原则是：既要充分暴露，彻底减压去除病变，又要尽量保留骨与软组织结构，以减轻损伤和保持脊柱的稳定性。小切口椎板开窗术治疗椎间盘突出症，遵循了脊柱手术减压和稳定的原则。
3.3 手术及术后注意事项
①先做手术切口，再用血管钳钳夹椎板下缘，床边C臂定位，确保手术间隙正确；②对于多节段间盘突出患者仅在神经根受压部位减压即可，不可做预防性扩大减压［5］。椎管减压范围并非越大越好，减压时应结合临床症状、CT扫描结果及神经根嵌压程度决定减压范围，可针对引起症状的狭窄部位进行有限减压术。因此CT测量侧隐窝值小于正常但无神经根损害症状的间隙，不一定都需要减压，无症状的侧隐窝狭窄是由于存在“神经根逃逸”现象。对于上述情况，笔者体会宜采用有限化手术原则，即不能盲目多间隙减压，只有临床症状、体征、影像学改变相一致，确定“责任区”重点减压，才能做到有的放矢，既解除神经症状，又减少不必要的手术创伤。尽量保留小关节突，维持脊柱的稳定性；③老年患者常伴黄韧带肥厚，小关节增生内聚，侧隐窝狭窄，需常规行神经根管扩展术；④术后注意加强腰背肌功能锻炼及抗骨质疏松治疗 。
3.4 小切口手术优点：
①本手术吸取了椎间盘镜的优点，其切口小，不需广泛剥离椎旁肌肉，组织创伤小，保留了椎板和关节突、棘突及其韧带，无明显拉伤。故采用小开窗最大限度保留了腰椎后部结构的完整性，保留骨性屏障和支架作用，降低了腰椎滑脱和腰椎不稳定的可能性［6］。且老年人一般不从事体力劳动和腰椎骨质增生骨桥形成，使得椎体节段重获稳定，这与中青年患者结构破坏后，腰椎活动量大容易失稳滑脱情况不同。故本组病例术后随访均未出现腰椎失稳征象；②手术时间短，出血少。根据张超等报道，传统手术出血量平均约123ml，手术时间平均约96.3min，而新术式出血量平均约50ml，手术时间平均约30min，远远低于传统手术［7］。这对于伴有高血压和糖尿病的患者相当重要；③手术费用低，减轻患者经济负担；④减少椎间盘镜带来的感染机会；⑤适用不同类型椎间盘突出症患者。
本组病例应用小切口椎板开窗治疗椎间盘突出症患者，手术过程简洁，手术切口小， 组织创伤小，不影响腰椎稳定性。术后患者恢复良好，无并发症，是一种实用而有效的治疗腰椎间盘突出症的手术方法。
参考文献
[1] Macnab Ⅰ.Negative discexplonation:An analysis of the cases of nerve root involvement in 68 patients［J］.J Bone joint Sury (Am),1971,53(9):891.
[2] 徐宏光,王以朋,邱贵兴,等.腰椎管狭窄症伴不稳定腰椎退变性滑脱的手术治疗［J］.中华外科杂志,2002,40（10）:723.
[3] 戴力扬.年龄对腰椎间盘突出症患者症状与体征的影响［J］.临床骨科杂志,1992,6（2）:170.
[4] 于晓华.腰椎侧隐窝狭窄三联征［J］.骨与关节损伤杂志,2003,24（5）:287.
[5] 张军,全柏军,徐国建,等.多节段腰椎间盘突出症的手术范围探讨［J］.颈腰痛杂志,2003,24（5）:287.
[6] 王子平,陆耀刚,王秀会,等.腰椎间盘切除术后腰椎稳定性影响临床研究-204例中长期随访分析［J］.中国骨与关节损伤杂志,2008,23（4）:280.
[7] 张超,周跃,初同伟,等.椎间盘镜下与开放手术治疗腰椎间盘突出症对椎旁肌损伤程度的比较研究［J］.中国骨与关节损伤杂志,2006,21（4）:287.
关键词：腰椎间盘突出症小切口
[abstract] objective: to explore the lamina small incision with-out decompression between the nucleus pulposus fenestration the curative effect of treatment of lumbar intervertebral disc herniation with characteristics. Methods: 189 cases of surgical treatment prolapse of lumbar intervertebral disc adopts the nucleus pulposus small incision with-out fenestration treatment, according to Macnab standard evaluation postoperative outcomes. Results: postoperative follow-up 1-2 years, average 20 months, optimal 140 cases "good" in 40 cases, 9 cases, 95.24% dykes. Conclusion: the application of small incision surgical treatment prolapse of lumbar intervertebral disc is safe and effective, trauma small, less bleeding, faster recovery, but must strictly grasp adaptation levy.
[key words] prolapse of lumbar intervertebral disc; Small incision
中图分类号：R681 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0056-03
腰椎间盘突出症是脊柱退行性病变之一，是脊柱外科的常见病和多发病，其临床典型症状为腰背部疼痛并且牵连下肢麻木肿胀不适，目前微创手术有了较大的发展，微创手术方式也相对较多，小切口经椎板间开窗减压髓核摘除术其特点是创伤小、手术时间短、恢复快、为大多数患者所接受，我科通过手术，总结报道如下 。
1资料与方法
1.1 一般资料
189例患者，年龄17～65岁，平均41岁；工人132例，农民25例，脑力劳动者28例，其他4例；病程3个月～10年，平均5年1个月；均为单侧腰腿痛患者，伴下肢麻木，行走困难，其中L3～4 40例，L4～5 86例，L5～S1 63例，全部病例均为第一次手术不伴有椎体不稳，所有病例均经过详细的物理检查，并经X线、CT和MRI检查证实。
1.2 手术方法
采用椎管内麻醉，患者侧卧位，常规消毒铺巾，先根据腰椎正侧位X线片进行胸背部正中切口，约4～5cm，直达腰背筋膜，向一侧钝性剥离骶棘肌，显露椎板， 后用一血管钳钳夹椎板下缘，X线定位无误后，椎板拉钩拉开骶棘肌，显露病变的椎板间隙，先咬除上位椎板下缘至显露黄韧带上缘，用刮匙掀起黄韧带上缘，后向下向外咬除黄韧带，部分下位椎体上关节突和部分下位椎板上缘，椎板开窗约1.6cm×1.8cm大小，尽量保留关节突，避免影响腰椎稳定性，用神经剥离子及吸引头分离，探查侧隐窝神经根压迫程度，是否存在粘连，将硬膜及神经根向内拨开，显露好突出的椎间盘，于突出部位十字切开纤维环并切除突出髓核，并尽量切除椎间隙髓核， 如神经根管狭窄， 则予潜行减压，探查侧隐窝、神经根管，使神经根松动0.5～1.0cm为度［2］。用0.9％NaCl溶液加压冲洗椎间隙，避免组织碎屑残留。常规放置引流管，关闭切口。
1.3 术后处理
术后常规留负压引流，通常24～48h后拔除。常规使用抗生素、甘露醇及地塞米松3～5d，术后第2天开始练习仰卧挺腰抬高骨盆运动，3～5d下床活动，防止神经根粘连。术后1周行腰背肌锻炼。术后12d拆线。术后1个月尽量避免弯腰及长久坐立。
2结果
2.1 Macnab 腰腿痛疗效评定标准［1］
优：疼痛消失，无运动能力受限，恢复正常工作和生活；良好：偶有疼痛，能做轻工作；可：症状有所改善，仍有疼痛，不能工作；差：疼痛无改善，需手术治疗。
2.2 疗效评定结果：
本组189例，术后无椎管、椎间隙感染及神经损伤等并发症。尤其术后未发现腰椎失稳等症状， 经1～2年以上随访，按上述标准评定，优140例，良40例，可9例，优良率95.24％。
3讨论
纤维环破裂，髓核膨出压迫和刺激椎管内神经及椎间孔神经根所引起的一系列症状和体征。下腰椎间盘突出症是因腰椎间盘发生退行性变，或是外力导致的椎间盘内外压力失衡，导致纤维部椎间盘为本病的好发部位，男性多于女性。临床上可出现腰部酸胀疼痛及下肢麻木疼痛等一系列症状，其压痛点普遍位于椎间盘的棘间及棘旁，压迫坐骨神经导致患侧臀部中外侧、大腿外侧及小腿后外侧疼痛麻木。
3.1原因分析
①椎间盘突出症的致痛原因一般为机械性压迫和化学物质刺激［3］，由于髓核组织中水分与蛋白多糖差异，故无论是物理压迫，亦或是化学刺激及由此引起的自身免疫反应都明显减少；②由于退变，椎板增厚，黄韧带肥厚及小关节突的增生、内聚使得椎管及神经根或马尾神经常处于一种危象之中，加之椎间盘突出形成“三联症” ［4］，这是有别于青壮年腰椎间盘突出症的关键所在。腰椎侧隐窝狭窄三联征即腰椎侧隐窝狭窄、腰椎管狭窄、椎间盘突出同时存在，并产生下肢疼痛、麻木、跛行等神经根症状的综合征。在腰椎管侧隐窝狭窄三联症中，神经根受压的主要原因有突出椎间盘、 增生的黄韧带、增生小关节、增生椎板、椎体后缘骨赘及侧隐窝纤维组织增生。④病理性，结核、肿瘤压迫神，⑸部分椎间盘突出继发椎管狭窄。
3.2 手术病例的选择
只要有急、慢性腰腿痛，加影像学诊断，经保守治疗无效，均手术治疗。且临床体征不典型。确定椎间盘至关重要，我们的经验是依据患者下肢痛、麻木的部位及结合CT和MRI影像学检查确定责任椎间盘及神经在侧隐窝、神经根管压迫，实施手术。近年来由于“椎间盘突出”诊断在治疗上有个误区，手术中只找椎间盘，摘除椎间盘忽视其他原因造成手术效果不好，经验告诉我们有些患者在手术中找不到椎间盘通过对侧隐窝、神经根管松解也能达到很好效果。作者认为把“椎间盘突出症”改为“神经根卡压症”来指导临床治疗。老年患者存在骨质疏松及退行性改变，有腰椎不稳趋向，故我们仅选择单节段病例手术。同时行腰椎过伸过屈位，确认腰椎稳定性好。过去多采用后路全椎板切除减压及椎间盘切除或者行椎板回植。后路全椎板切除虽然 手术视野清楚，易显露突出的椎间盘，但是损伤大，而且破坏了腰椎后柱结构，术后 出现腰椎不稳、甚至滑脱，切除椎板部位瘢痕组织粘连、增生、异常骨痂生成，易造成医源性神经根粘连甚至椎管狭窄等并发症。腰椎间盘突出症的外科治疗，应当遵循的原则是：既要充分暴露，彻底减压去除病变，又要尽量保留骨与软组织结构，以减轻损伤和保持脊柱的稳定性。小切口椎板开窗术治疗椎间盘突出症，遵循了脊柱手术减压和稳定的原则。
3.3 手术及术后注意事项
①先做手术切口，再用血管钳钳夹椎板下缘，床边C臂定位，确保手术间隙正确；②对于多节段间盘突出患者仅在神经根受压部位减压即可，不可做预防性扩大减压［5］。椎管减压范围并非越大越好，减压时应结合临床症状、CT扫描结果及神经根嵌压程度决定减压范围，可针对引起症状的狭窄部位进行有限减压术。因此CT测量侧隐窝值小于正常但无神经根损害症状的间隙，不一定都需要减压，无症状的侧隐窝狭窄是由于存在“神经根逃逸”现象。对于上述情况，笔者体会宜采用有限化手术原则，即不能盲目多间隙减压，只有临床症状、体征、影像学改变相一致，确定“责任区”重点减压，才能做到有的放矢，既解除神经症状，又减少不必要的手术创伤。尽量保留小关节突，维持脊柱的稳定性；③老年患者常伴黄韧带肥厚，小关节增生内聚，侧隐窝狭窄，需常规行神经根管扩展术；④术后注意加强腰背肌功能锻炼及抗骨质疏松治疗 。
3.4 小切口手术优点：
①本手术吸取了椎间盘镜的优点，其切口小，不需广泛剥离椎旁肌肉，组织创伤小，保留了椎板和关节突、棘突及其韧带，无明显拉伤。故采用小开窗最大限度保留了腰椎后部结构的完整性，保留骨性屏障和支架作用，降低了腰椎滑脱和腰椎不稳定的可能性［6］。且老年人一般不从事体力劳动和腰椎骨质增生骨桥形成，使得椎体节段重获稳定，这与中青年患者结构破坏后，腰椎活动量大容易失稳滑脱情况不同。故本组病例术后随访均未出现腰椎失稳征象；②手术时间短，出血少。根据张超等报道，传统手术出血量平均约123ml，手术时间平均约96.3min，而新术式出血量平均约50ml，手术时间平均约30min，远远低于传统手术［7］。这对于伴有高血压和糖尿病的患者相当重要；③手术费用低，减轻患者经济负担；④减少椎间盘镜带来的感染机会；⑤适用不同类型椎间盘突出症患者。
本组病例应用小切口椎板开窗治疗椎间盘突出症患者，手术过程简洁，手术切口小， 组织创伤小，不影响腰椎稳定性。术后患者恢复良好，无并发症，是一种实用而有效的治疗腰椎间盘突出症的手术方法。
参考文献
[1] Macnab Ⅰ.Negative discexplonation:An analysis of the cases of nerve root involvement in 68 patients［J］.J Bone joint Sury (Am),1971,53(9):891.
[2] 徐宏光,王以朋,邱贵兴,等.腰椎管狭窄症伴不稳定腰椎退变性滑脱的手术治疗［J］.中华外科杂志,2002,40（10）:723.
[3] 戴力扬.年龄对腰椎间盘突出症患者症状与体征的影响［J］.临床骨科杂志,1992,6（2）:170.
[4] 于晓华.腰椎侧隐窝狭窄三联征［J］.骨与关节损伤杂志,2003,24（5）:287.
[5] 张军,全柏军,徐国建,等.多节段腰椎间盘突出症的手术范围探讨［J］.颈腰痛杂志,2003,24（5）:287.
[6] 王子平,陆耀刚,王秀会,等.腰椎间盘切除术后腰椎稳定性影响临床研究-204例中长期随访分析［J］.中国骨与关节损伤杂志,2008,23（4）:280.
[7] 张超,周跃,初同伟,等.椎间盘镜下与开放手术治疗腰椎间盘突出症对椎旁肌损伤程度的比较研究［J］.中国骨与关节损伤杂志,2006,21（4）:287.