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摘要：分析同型半胱氨酸与进展型脑梗塞亚型分型（CISS分型）及不同分型之间预后与的差异，了解CISS分型预测对预后的价值。
关键词：同型半胱氨酸 进展型脑梗塞 CISS分型 预后
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0297-01
本文初步探讨了进展型脑梗死的CISS分型及不同分型之间预后的差异，比较了高Hcy与脑梗塞亚型的关系，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象。前瞻性连续登记20011年5月—2013年5月邯郸市第二医院内二科入院的急性缺血性脑卒中患者。将符合进展型脑梗塞标准的患者根据血管病危险因素、梗塞类型及辅助检查进行CISS分型。
1.2 研究内容。
1.2.1 登记一般项目及辅助检查资料。登记性别、年龄等一般资料及缺血性脑卒中可能的危险因素及入院初次血压、血糖、血肌酐、甘油三脂、总胆固醇、同型半胱氨酸、C反应蛋白、红细胞压积、血小板计数、纤维蛋白原及彩超检查、TCD、影像学检查、红细胞沉降率、类风湿因子、ANA抗体谱等。
1.2.2 血清Hcy测定和神经功能评价。选择缺血发生2周后抽血查血清Hcy水平，采用反相高效液相色谱分析仪测定血清Hcy水平。Hcy血症诊断标准：5～15μmol/l为正常，>15μmol/l高Hcy血症。
由两位提前经过培训的内科医师于入院当天及病情变化时依据NIHSS评价患者神经功能缺损程度。
1.3 随访。由内科住院医师经统一培训后承担随访工作，在发病后6个月对所有入选的患者进行随访，了解所有患者死亡、残疾情况。卒中预后评价指标：①死亡：包括死亡时间和死因。②死亡/残疾：残疾定义为日常生活依赖他人，根据Mrs量表≥3分表示依赖；死亡/残疾定义为死亡和残疾例数之和。
1.4 统计学方法。利用SPSS13.0统计软件包对资料进行多元回归分析。
2 结果
2.1 资料。共纳入符合标准的248例缺血性脑卒中患者，男149例，女99例，男女比为1.51∶1；年龄24～95岁，平均（64.32±11.9）岁。对248例进展型脑梗死患者发病6个月后进行随访，共失访8例，失访率3.55%。
2.2 不同亚型脑梗塞血清Hcy水平。脑梗塞各组血清Hcy水平与对照组相比明显升高，差异有统计学差异，P<0.01；脑梗塞各亚型中，LAA组血清Hcy水平最高，与SAO、CAE组有统计学差异，P<0.05，SAO与CAE组差异无统计学意义。
2.3 CISS分型各亚型构成比例。大动脉粥样硬化141例（56.86%），心源性脑卒中25例（9.92%），穿支动脉病变70例（27.78%），其他原因10例（3.97%），不明原因2例（0.79%）。
进展型脑梗死5个亚型中，心源性脑卒中预后最差，其次为大动脉粥样硬化，穿支动脉病变及其他原因预后相对较好。详见表1。
3 讨论
本研究前瞻性、连续纳入急性缺血性脑卒中患者，将符合进展型脑梗死标准的患者进行CISS分型。通过分析我们看到进展型脑梗死中大动脉粥样硬化型所占比例最高，其次为穿支动脉病变，提示动脉到动脉再栓塞、低灌注未纠正、动脉粥样硬化斑块持续蔓延发展可能是急性脑梗死早期进展的主要原因。
相对于在一般急性缺血性脑卒中所占的比例，心源性脑栓塞在进展型脑梗死中的6个月病死率、6个月死亡/残疾率较高，分别占33.3%和61.9%，且统计显示多在发病1周内病情进展，这很可能与发病6～24h后脑组织肿胀有关；心源性脑栓塞预后最差，这与神经缺损程度较重，且早期并发症比例较高密切相关。
Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的中间产物，研究证实，高Hcy血症是心脑血管疾病的独立危险因素[1]。亚洲一项配对研究<50岁的青年卒中，结果发现LAA组同型半胱氨酸最高，认为Hcy是通过致动脉粥样硬化作用引起脑梗塞[2]。本研究结果发现在各亚型脑梗塞中LAA组血清Hcy最高，与SAO、CAE组有统计学差异。笔者认为血清Hcy引起脑梗塞原因与动脉粥样硬化有关。研究证实高HCY血症所致的AS的特点是内皮细胞损伤部位有大量血小板聚集及富含血小板的血栓形成，HCY通过影响血管细胞的生化和生物合成直接损伤血管基质，同型半胱氨酸巯基内脂与低密度脂蛋白结合形成集合体，再由内膜吞噬形成泡沫细胞，构成新生的AS斑块[3]。
参考文献
[1] Khan U， Crossley C， Kalra L，et al. Homocysteine and its relationship to stroke subtypes in a UK black population： the south London ethnicity and stroke study[J].Stroke. 2008；39（11）：2943-2949
[2] Tan NC， Venketasubramanian N， Saw SM， et al. Hyperhomocyst（e）inemia and risk of ischemic stroke among young Asian adults[J]. Stroke，2002；33（8）：1956-1962
[3] Lonn E， Yusuf S， Arnold MJ， et al. Homocysteine lowering with folic acid and bvitamins in vascular disease[J].N Engl J Med，2006；354（15）：1567-1577
关键词：同型半胱氨酸 进展型脑梗塞 CISS分型 预后
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0297-01
本文初步探讨了进展型脑梗死的CISS分型及不同分型之间预后的差异，比较了高Hcy与脑梗塞亚型的关系，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象。前瞻性连续登记20011年5月—2013年5月邯郸市第二医院内二科入院的急性缺血性脑卒中患者。将符合进展型脑梗塞标准的患者根据血管病危险因素、梗塞类型及辅助检查进行CISS分型。
1.2 研究内容。
1.2.1 登记一般项目及辅助检查资料。登记性别、年龄等一般资料及缺血性脑卒中可能的危险因素及入院初次血压、血糖、血肌酐、甘油三脂、总胆固醇、同型半胱氨酸、C反应蛋白、红细胞压积、血小板计数、纤维蛋白原及彩超检查、TCD、影像学检查、红细胞沉降率、类风湿因子、ANA抗体谱等。
1.2.2 血清Hcy测定和神经功能评价。选择缺血发生2周后抽血查血清Hcy水平，采用反相高效液相色谱分析仪测定血清Hcy水平。Hcy血症诊断标准：5～15μmol/l为正常，>15μmol/l高Hcy血症。
由两位提前经过培训的内科医师于入院当天及病情变化时依据NIHSS评价患者神经功能缺损程度。
1.3 随访。由内科住院医师经统一培训后承担随访工作，在发病后6个月对所有入选的患者进行随访，了解所有患者死亡、残疾情况。卒中预后评价指标：①死亡：包括死亡时间和死因。②死亡/残疾：残疾定义为日常生活依赖他人，根据Mrs量表≥3分表示依赖；死亡/残疾定义为死亡和残疾例数之和。
1.4 统计学方法。利用SPSS13.0统计软件包对资料进行多元回归分析。
2 结果
2.1 资料。共纳入符合标准的248例缺血性脑卒中患者，男149例，女99例，男女比为1.51∶1；年龄24～95岁，平均（64.32±11.9）岁。对248例进展型脑梗死患者发病6个月后进行随访，共失访8例，失访率3.55%。
2.2 不同亚型脑梗塞血清Hcy水平。脑梗塞各组血清Hcy水平与对照组相比明显升高，差异有统计学差异，P<0.01；脑梗塞各亚型中，LAA组血清Hcy水平最高，与SAO、CAE组有统计学差异，P<0.05，SAO与CAE组差异无统计学意义。
2.3 CISS分型各亚型构成比例。大动脉粥样硬化141例（56.86%），心源性脑卒中25例（9.92%），穿支动脉病变70例（27.78%），其他原因10例（3.97%），不明原因2例（0.79%）。
进展型脑梗死5个亚型中，心源性脑卒中预后最差，其次为大动脉粥样硬化，穿支动脉病变及其他原因预后相对较好。详见表1。
3 讨论
本研究前瞻性、连续纳入急性缺血性脑卒中患者，将符合进展型脑梗死标准的患者进行CISS分型。通过分析我们看到进展型脑梗死中大动脉粥样硬化型所占比例最高，其次为穿支动脉病变，提示动脉到动脉再栓塞、低灌注未纠正、动脉粥样硬化斑块持续蔓延发展可能是急性脑梗死早期进展的主要原因。
相对于在一般急性缺血性脑卒中所占的比例，心源性脑栓塞在进展型脑梗死中的6个月病死率、6个月死亡/残疾率较高，分别占33.3%和61.9%，且统计显示多在发病1周内病情进展，这很可能与发病6～24h后脑组织肿胀有关；心源性脑栓塞预后最差，这与神经缺损程度较重，且早期并发症比例较高密切相关。
Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的中间产物，研究证实，高Hcy血症是心脑血管疾病的独立危险因素[1]。亚洲一项配对研究<50岁的青年卒中，结果发现LAA组同型半胱氨酸最高，认为Hcy是通过致动脉粥样硬化作用引起脑梗塞[2]。本研究结果发现在各亚型脑梗塞中LAA组血清Hcy最高，与SAO、CAE组有统计学差异。笔者认为血清Hcy引起脑梗塞原因与动脉粥样硬化有关。研究证实高HCY血症所致的AS的特点是内皮细胞损伤部位有大量血小板聚集及富含血小板的血栓形成，HCY通过影响血管细胞的生化和生物合成直接损伤血管基质，同型半胱氨酸巯基内脂与低密度脂蛋白结合形成集合体，再由内膜吞噬形成泡沫细胞，构成新生的AS斑块[3]。
参考文献
[1] Khan U， Crossley C， Kalra L，et al. Homocysteine and its relationship to stroke subtypes in a UK black population： the south London ethnicity and stroke study[J].Stroke. 2008；39（11）：2943-2949
[2] Tan NC， Venketasubramanian N， Saw SM， et al. Hyperhomocyst（e）inemia and risk of ischemic stroke among young Asian adults[J]. Stroke，2002；33（8）：1956-1962
[3] Lonn E， Yusuf S， Arnold MJ， et al. Homocysteine lowering with folic acid and bvitamins in vascular disease[J].N Engl J Med，2006；354（15）：1567-1577