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摘要：目的探讨经阴道，经腹腔镜，经腹行子宫肌瘤剔除术的可行性、安全性及临床疗效。方法 选取我院2009年1月-2012年1月期间156例因患子宫肌瘤而子宫肌瘤剔除术的患者临床资料。按方式不同分为3组，即阴式剔除术组，腹腔镜剔除术组及腹式剔除术组，比较手术效果及术后恢复情况。结果平均手术时间，术中平均出血分别为（80±19）min、（350±60）ml；（82±20）min、（320±72）ml；（78±15）min、（380±71）ml；三组比较，均无显著性差异（P>0.05）；而经阴道组，经腹腔镜组患者的术后排气时间（15.4±3.2）h，（13.6±3.0）d，术后平均住院时间（4.5±0.5）d，（3.5±0.5）d，均明显短于经腹组（29.5±5.0）h、（8.4±0.4）d。术后疼痛三组比较，差异亦有统计学意义（P<0.05）。三组患者术后平均随访5.8个月，因月经过多手术者，症状全部改善，与经腹组比较，经阴道组，经腹腔镜组患者术后恢复快，手术效果满意。结论 只要适应症选择正确，目前三种子宫肌瘤剔除术式，是临床上安全有效可行的手术方式。经阴道或腹腔镜子宫肌瘤剔除术无手术疤痕或疤痕极小，创伤小，恢复快，并有一定的阴式或腹腔镜手术经验，可优先选择。
关键词：子宫平滑肌瘤；剔除术；手术途径
Comparative Analysis of 156 Myomectomy in Three Ways
CHEN Man-xiuGAO Xiao-ping
(1.The Maternal and Child Health Hospital of Yiyang City,Hunan province,413000,China;2. The Maternal and Child Health Hospital of Ziyang City Yiyang, Hunan province,413001,China)
Abstract：Objective: To investigate feasibility, safty and clinical effect of vaginal myomectomy. Laparoscopic myomectomy and open myomectowy. Methods: The clinical data of 156 patients with fibroids had myomectomy from Jan 2009 to Jan 2012 were analysed. The patients were decided into three groups accroding to the surgical Pathway, namely VM (Vaginal myomectomy) group, LM (Laparoscopic myomectomy) group and OM,(open myomectomy) group. The effect of surgery and situation of recovery were compared among these three groups. Results: The operating time and blood loss among three groups were （80±19）min, （350±60）ml；（82±20）min；（320±72）ml；（78±15）min；（380±71）ml. None of which had significant difference（P>0.05）. However, the mean time of postoperative fabulence and hospital stay in VM group （15.4±3.2）h，（13.6±3.0）d, Laparoscopic group of patients with postoperative exhaust time（4.5±0.5）d，（3.5±0.5）d were significantly shorter than those in OM group （29.5±5.0）h（8.4±0.4）d . The differences of postoperative pain time a mony three groups also had statistical significance. Accroding to the postoperative followed-up for an average of 5.8 months, all of the patients with emnorrhagia had been meliorated. Compared with the patient in OM group, those in VM group and LM group recovered in a shorter period of time and the clinical effect was more satisfying. Conclusion: As long as the respective indications are selected carefully, the three surgical paths of myomectomy are all feasible, effective and safe. However, the patients chose vaginal myomectomy and laparoscopic myomectomy had no surgical scars or tiny scars. Less trauma and recovered in a shorter period of time. If the expience is sufficient, vaginalor laparoscopic myomectomy can be the first choice of the patients. With fibroid.
Key Words：fibroid; myomectomy; surgical pathway
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。治疗方法多种多样，包括手术治疗，药物治疗，射频消融以及动脉栓塞等，手术治疗效果确切。对希望保留生育功能，无症状但生长迅速导致不孕或习惯性流产。有症状如异常子宫出血，有直肠肛门压迫症状或疼痛的年轻子宫肌瘤患者，子宫肌瘤剔除术即能保留子宫又能剔除肌瘤是较为合适的选择。近年来，随着医疗技术的提高及患者保健意识的增强，创伤小，恢复快的微创手术成为越来越多患者的选择，也受到了广大妇科医师的关注，本文回顾性分析我院156例子宫肌瘤剔除术患者的临床资料，以探讨三种手术途径的安全性和临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2009年1月至2012年1月因患子宫肌瘤而在我院作肌瘤剔除术，并且记录资料完整的156例患者作为对比对象。按术式不同分为3组，阴式剔除术组48例，腹腔镜剔除术组58例，腹式剔除组50例，三组患者的年龄、体重、孕产次等一般临床特征比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1
表1. 三组子宫肌瘤剔除术患者的一般临床特征比较（x±s）
1.2 手术方法
1.2.1 阴式子宫肌瘤剔除术选择腰硬联合阻滞麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿排空膀胱，固定宫颈并向下牵引以1:2000肾上腺素0.9%氯化钠溶液注入阴道前后穹窿，膀胱阴道间隙，膀胱宫颈间隙及膀胱直肠间隙，切口及具体操作参见文献[1]
1.2.2 腹腔镜子宫肌瘤剔除术选择气管插管静脉复合麻醉，均取膀胱截石位，并且头低足高，切口及具体操作参见文献[2]
1.2.3腹式子宫肌瘤剔除术选择腰硬联合阻滞麻醉，手术按传统方法操作。
1.3统计分析 采用SPSS12.0软件包进行检验或x2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者术中情况比较三组患者子宫肌瘤剔除术均顺利完成，术中无邻近脏器损伤，单发肌瘤69例，2个肌瘤72例，3个或3个以上15例，肌瘤最多者达12个，肌瘤最大直径14cm，最小直径0.2cm，剔除肌瘤最大重量480g。三组患者术后恢复良好，无一例出现手术并发症，术后病检结果均为子宫平滑肌瘤。三组患者在手术时间，术中出血量，剔除的肌瘤数和重量，差异无统计学意义（P>0.05），见表2.
表2. 三种手术方式的手术时间及术中出血量等
临床特征比较
2.2 三组患者术后情况比较阴式剔除组、腹腔镜剔除术组患者肛门排气时间，住院时间、术后病率及术后镇痛例数均少于腹式剔除术组，差异有统计学意义（P<0.05）。阴式剔除术组与腹腔镜剔除术组差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者术后临床指标比较,详见表3。
表3. 三组子宫肌瘤剔除术患者术后情况比较（x±s）
2.3 术后随访情况手术后1、3、6、12个月门诊随访。常规B超及妇科检查。三组患者术后平均随访5.8个月，阴式剔除术组45例，腹腔镜剔除术组52例，腹式剔除术组47例，因月经量多或有膀胱，直肠压迫症而手术的患者症状全部缓解，三组差异无统计学意义（P>0.05）。阴式剔除术组，腹腔镜剔除术组，腹式剔除术组平均康复时间即手术至恢复工作时间分别为（23±7）天，（20±5）天，（41±7）天。阴式剔除术组，腹腔镜剔除术组与腹式剔除术组差异有统计学意义（P<0.05），而阴式剔除术组与腹腔镜剔除术组差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
3.1 三种手术途径行子宫肌瘤剔除术的优缺点比较阴式子宫肌瘤剔除术是近十几年来在临床逐渐开展的一种子宫肌瘤剔除式[3]。它利用女性阴道这一天然腔穴完成肌瘤剔除及创面缝合等全部手术操作，对胃肠道干扰小。本资料显示：与腹腔镜剔除术组具有同样的术中出血量少，术后疼痛轻，术后病率低，恢复快及住院时间短等优点。这些与吴国英等[4]及李晓梅等[5]的报道相似，但是阴式剔除术要求更充分的术前准备，包括阴道准备，要求术者术前对患者的肌瘤的大小，位置及数目充分了解[6]，不足之处是其适应症相对局限。
腹腔镜剔除术也是近十几年来逐渐开展起来的一种新术式，它利用一套特殊的手术器械完成肌瘤剔除及创面缝合，避免了腹式剔除术留有较大腹壁瘢痕的固有不足。本资料显示：与腹式剔除术相比，腹腔镜剔除术同样具有术后恢复快及住院时间短等微创手术优点，手术时间及术中出血与阴式剔除术差异无统计学意义（P>0.05）。
经腹子宫肌瘤剔除术是传统的手术方法，也是技术要求相对较低的妇科最基本手术之一，具有适应症广泛，手术操作简易及子宫肌瘤剔除彻底等优点。因此，也是阴式剔除术及腹腔镜剔除术等相对高技术手术失败后的可靠补救方式，但是，本资料显示，腹式子宫肌瘤除术具有手术创伤大，术后恢复慢，住院时间长及术后腹壁瘢痕形成等缺点。
3.2 阴式和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 符合微创原则，是现代手术方式一种补充，但其成功与否与术者技术的熟练程序，手术指征的正确把握及某些特殊器械的配备关系密切。因而，目前尚不能完全取代开腹手术[7]，三者扬长避短，相辅相成。本资料显示三种途径的剔除术均顺利完成，无一例失败，这说明各种手术途径的适应症选择比较适当。术前进行详尽的妇科检查是确保手术成功的关键。一般认为，子宫体积<14孕周或肌瘤直径<10cm是经阴道或腹腔镜下手术较理想的适应症[8]。对身体的总体干预而言，经阴道剔除术和经腹腔镜剔除术比经腹剔除术手术要创伤小，恢复快，痛苦轻，对腹腔干扰少，术中出血少，术后疼痛轻，创伤小，腹部疤痕小或无，符合微创原则，经三种途径手术对比表明，只要正确把握手术适应症，病例选择适当，经阴道和经腹腔镜子宫肌瘤剔除术是安全可行的。随着保留子宫功能手术的需求日益增加和微创手术的推广应用及爱美意识的提高，阴式和腹腔下子宫肌瘤剔除术将越来越多的取代全子宫切除术及腹式剔除术。
因此，在选择手术时应全面综合考虑患者的各种因素，根据患者疾病状况，术者技能经验，选择最适合的手术途径。
参考文献:
[1]谢庆煌，柳晓春主编，经阴道子宫系列手术图谱[M]，北京：人民军医出版社，2008.8.64-65
[2]李光仪主编，实用妇科腹腔镜手术学[M]，北京：人民卫生出版社，2006.12：237-253
[3]柳晓春，谢庆煌，陈龙，等，经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析，中华妇产科杂志，2002.37：565-566
[4]吴国英，章颖，袁桂兰，等。子宫肌瘤剔除术三种术式临床效果比较[J]，计划生育杂志，2008.14（7）.428-431
[5]李晓梅，子宫肌瘤剔除术三种术式的临床比较[J]，中国妇幼保健，2008,23(18)：2605-2606
[6]刘春香，刘欣，肖洪泉，等，经阴道子宫肌瘤剔除术的临床分析[J]，中国生育健康杂志，2008,19(3)：186-188
[7]AI-Fozan H,DufortJ,kaplow,et al. cost analysis of my mectomy ,hysterectomy，and uterine artery embolization [J] Am J obstet Gynecol ，2002，187：1401-1404
[8]cosson M，lambaudie E， Boukerrou M，etal .vaginal，laparoscopic ，or abdcminal hysterectomies for benign disorders：immediate and early postoperative complications，Eur J obstet Gynecol Reprod Biol，2001，98(2):231-236
关键词：子宫平滑肌瘤；剔除术；手术途径
Comparative Analysis of 156 Myomectomy in Three Ways
CHEN Man-xiuGAO Xiao-ping
(1.The Maternal and Child Health Hospital of Yiyang City,Hunan province,413000,China;2. The Maternal and Child Health Hospital of Ziyang City Yiyang, Hunan province,413001,China)
Abstract：Objective: To investigate feasibility, safty and clinical effect of vaginal myomectomy. Laparoscopic myomectomy and open myomectowy. Methods: The clinical data of 156 patients with fibroids had myomectomy from Jan 2009 to Jan 2012 were analysed. The patients were decided into three groups accroding to the surgical Pathway, namely VM (Vaginal myomectomy) group, LM (Laparoscopic myomectomy) group and OM,(open myomectomy) group. The effect of surgery and situation of recovery were compared among these three groups. Results: The operating time and blood loss among three groups were （80±19）min, （350±60）ml；（82±20）min；（320±72）ml；（78±15）min；（380±71）ml. None of which had significant difference（P>0.05）. However, the mean time of postoperative fabulence and hospital stay in VM group （15.4±3.2）h，（13.6±3.0）d, Laparoscopic group of patients with postoperative exhaust time（4.5±0.5）d，（3.5±0.5）d were significantly shorter than those in OM group （29.5±5.0）h（8.4±0.4）d . The differences of postoperative pain time a mony three groups also had statistical significance. Accroding to the postoperative followed-up for an average of 5.8 months, all of the patients with emnorrhagia had been meliorated. Compared with the patient in OM group, those in VM group and LM group recovered in a shorter period of time and the clinical effect was more satisfying. Conclusion: As long as the respective indications are selected carefully, the three surgical paths of myomectomy are all feasible, effective and safe. However, the patients chose vaginal myomectomy and laparoscopic myomectomy had no surgical scars or tiny scars. Less trauma and recovered in a shorter period of time. If the expience is sufficient, vaginalor laparoscopic myomectomy can be the first choice of the patients. With fibroid.
Key Words：fibroid; myomectomy; surgical pathway
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。治疗方法多种多样，包括手术治疗，药物治疗，射频消融以及动脉栓塞等，手术治疗效果确切。对希望保留生育功能，无症状但生长迅速导致不孕或习惯性流产。有症状如异常子宫出血，有直肠肛门压迫症状或疼痛的年轻子宫肌瘤患者，子宫肌瘤剔除术即能保留子宫又能剔除肌瘤是较为合适的选择。近年来，随着医疗技术的提高及患者保健意识的增强，创伤小，恢复快的微创手术成为越来越多患者的选择，也受到了广大妇科医师的关注，本文回顾性分析我院156例子宫肌瘤剔除术患者的临床资料，以探讨三种手术途径的安全性和临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2009年1月至2012年1月因患子宫肌瘤而在我院作肌瘤剔除术，并且记录资料完整的156例患者作为对比对象。按术式不同分为3组，阴式剔除术组48例，腹腔镜剔除术组58例，腹式剔除组50例，三组患者的年龄、体重、孕产次等一般临床特征比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1
表1. 三组子宫肌瘤剔除术患者的一般临床特征比较（x±s）
1.2 手术方法
1.2.1 阴式子宫肌瘤剔除术选择腰硬联合阻滞麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿排空膀胱，固定宫颈并向下牵引以1:2000肾上腺素0.9%氯化钠溶液注入阴道前后穹窿，膀胱阴道间隙，膀胱宫颈间隙及膀胱直肠间隙，切口及具体操作参见文献[1]
1.2.2 腹腔镜子宫肌瘤剔除术选择气管插管静脉复合麻醉，均取膀胱截石位，并且头低足高，切口及具体操作参见文献[2]
1.2.3腹式子宫肌瘤剔除术选择腰硬联合阻滞麻醉，手术按传统方法操作。
1.3统计分析 采用SPSS12.0软件包进行检验或x2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者术中情况比较三组患者子宫肌瘤剔除术均顺利完成，术中无邻近脏器损伤，单发肌瘤69例，2个肌瘤72例，3个或3个以上15例，肌瘤最多者达12个，肌瘤最大直径14cm，最小直径0.2cm，剔除肌瘤最大重量480g。三组患者术后恢复良好，无一例出现手术并发症，术后病检结果均为子宫平滑肌瘤。三组患者在手术时间，术中出血量，剔除的肌瘤数和重量，差异无统计学意义（P>0.05），见表2.
表2. 三种手术方式的手术时间及术中出血量等
临床特征比较
2.2 三组患者术后情况比较阴式剔除组、腹腔镜剔除术组患者肛门排气时间，住院时间、术后病率及术后镇痛例数均少于腹式剔除术组，差异有统计学意义（P<0.05）。阴式剔除术组与腹腔镜剔除术组差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者术后临床指标比较,详见表3。
表3. 三组子宫肌瘤剔除术患者术后情况比较（x±s）
2.3 术后随访情况手术后1、3、6、12个月门诊随访。常规B超及妇科检查。三组患者术后平均随访5.8个月，阴式剔除术组45例，腹腔镜剔除术组52例，腹式剔除术组47例，因月经量多或有膀胱，直肠压迫症而手术的患者症状全部缓解，三组差异无统计学意义（P>0.05）。阴式剔除术组，腹腔镜剔除术组，腹式剔除术组平均康复时间即手术至恢复工作时间分别为（23±7）天，（20±5）天，（41±7）天。阴式剔除术组，腹腔镜剔除术组与腹式剔除术组差异有统计学意义（P<0.05），而阴式剔除术组与腹腔镜剔除术组差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
3.1 三种手术途径行子宫肌瘤剔除术的优缺点比较阴式子宫肌瘤剔除术是近十几年来在临床逐渐开展的一种子宫肌瘤剔除式[3]。它利用女性阴道这一天然腔穴完成肌瘤剔除及创面缝合等全部手术操作，对胃肠道干扰小。本资料显示：与腹腔镜剔除术组具有同样的术中出血量少，术后疼痛轻，术后病率低，恢复快及住院时间短等优点。这些与吴国英等[4]及李晓梅等[5]的报道相似，但是阴式剔除术要求更充分的术前准备，包括阴道准备，要求术者术前对患者的肌瘤的大小，位置及数目充分了解[6]，不足之处是其适应症相对局限。
腹腔镜剔除术也是近十几年来逐渐开展起来的一种新术式，它利用一套特殊的手术器械完成肌瘤剔除及创面缝合，避免了腹式剔除术留有较大腹壁瘢痕的固有不足。本资料显示：与腹式剔除术相比，腹腔镜剔除术同样具有术后恢复快及住院时间短等微创手术优点，手术时间及术中出血与阴式剔除术差异无统计学意义（P>0.05）。
经腹子宫肌瘤剔除术是传统的手术方法，也是技术要求相对较低的妇科最基本手术之一，具有适应症广泛，手术操作简易及子宫肌瘤剔除彻底等优点。因此，也是阴式剔除术及腹腔镜剔除术等相对高技术手术失败后的可靠补救方式，但是，本资料显示，腹式子宫肌瘤除术具有手术创伤大，术后恢复慢，住院时间长及术后腹壁瘢痕形成等缺点。
3.2 阴式和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 符合微创原则，是现代手术方式一种补充，但其成功与否与术者技术的熟练程序，手术指征的正确把握及某些特殊器械的配备关系密切。因而，目前尚不能完全取代开腹手术[7]，三者扬长避短，相辅相成。本资料显示三种途径的剔除术均顺利完成，无一例失败，这说明各种手术途径的适应症选择比较适当。术前进行详尽的妇科检查是确保手术成功的关键。一般认为，子宫体积<14孕周或肌瘤直径<10cm是经阴道或腹腔镜下手术较理想的适应症[8]。对身体的总体干预而言，经阴道剔除术和经腹腔镜剔除术比经腹剔除术手术要创伤小，恢复快，痛苦轻，对腹腔干扰少，术中出血少，术后疼痛轻，创伤小，腹部疤痕小或无，符合微创原则，经三种途径手术对比表明，只要正确把握手术适应症，病例选择适当，经阴道和经腹腔镜子宫肌瘤剔除术是安全可行的。随着保留子宫功能手术的需求日益增加和微创手术的推广应用及爱美意识的提高，阴式和腹腔下子宫肌瘤剔除术将越来越多的取代全子宫切除术及腹式剔除术。
因此，在选择手术时应全面综合考虑患者的各种因素，根据患者疾病状况，术者技能经验，选择最适合的手术途径。
参考文献:
[1]谢庆煌，柳晓春主编，经阴道子宫系列手术图谱[M]，北京：人民军医出版社，2008.8.64-65
[2]李光仪主编，实用妇科腹腔镜手术学[M]，北京：人民卫生出版社，2006.12：237-253
[3]柳晓春，谢庆煌，陈龙，等，经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析，中华妇产科杂志，2002.37：565-566
[4]吴国英，章颖，袁桂兰，等。子宫肌瘤剔除术三种术式临床效果比较[J]，计划生育杂志，2008.14（7）.428-431
[5]李晓梅，子宫肌瘤剔除术三种术式的临床比较[J]，中国妇幼保健，2008,23(18)：2605-2606
[6]刘春香，刘欣，肖洪泉，等，经阴道子宫肌瘤剔除术的临床分析[J]，中国生育健康杂志，2008,19(3)：186-188
[7]AI-Fozan H,DufortJ,kaplow,et al. cost analysis of my mectomy ,hysterectomy，and uterine artery embolization [J] Am J obstet Gynecol ，2002，187：1401-1404
[8]cosson M，lambaudie E， Boukerrou M，etal .vaginal，laparoscopic ，or abdcminal hysterectomies for benign disorders：immediate and early postoperative complications，Eur J obstet Gynecol Reprod Biol，2001，98(2):231-236