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摘 要：近年来，随着人口老龄化及高龄化趋势的不断加剧，上海的城市养老问题日益严峻。基于目前“9073”基本养老服务格局的界定，近90%的老年人将依托居家养老模式实现养老，但传统的居家养老模式由于家庭养老功能弱化、养老需求多元等因素的影响，已无法满足当前上海城市养老的现实需求，城市养老服务格局的完善势在必行。文章认为，上海城市养老服务格局的完善应引入国际“社区照顾”理念，以“强化居家养老”为突破，推进社区社会养老服务体系的建设，促使传统的居家养老模式向“家庭居住、社区照护、社会参与”的新型居家养老模式转变，实现“家庭—社区—社会—政府”间的联动协作，以巩固和完善“9073”养老服务格局，全面提高养老服务的能力和水平。
关键词：老龄化 社区照顾 居家养老 养老服务格局
中图分类号：C913.6 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2014）05-021-04
上海早在1979年就已进入老龄化城市的行列。目前，“9073”的城市养老服务格局已基本形成，但随着人口老龄化及高龄化趋势的不断加剧，城市养老问题日益严峻，养老服务格局的完善也势在必行。
一、上海完善城市养老服务格局的现实需求
（一）人口老龄化导致养老需求总量上升、多元并存
1.老年人口总量大、占比高，且老龄化、高龄化的发展趋势明显。从上海老年人口的现状来看，老年人口总量大、占比高。截至2012年底，上海户籍人口中60岁及以上老年人口占总人口的25.7%，比上年增加了1.2个百分点{1}，老龄化程度进一步加剧。从上海老年人口的发展趋势来看，人口老龄化、高龄化的趋势依旧明显。一是户籍老年人口总量将继续增加。根据相关预测{2}，2015年上海60岁及以上户籍老年人口的占比将达到30%，且今后每年老年人口将新增20万左右，并在2025年后迈入快速老龄化阶段，至2030年，这一数字可能将达到峰值——600万。二是户籍80岁及以上高龄人口总数将继续增长。周海旺的研究预测指出{3}，上海户籍80岁以上老人在2043年前后将接近250万人的顶峰。
2.人口老龄化引致养老需求总量上升、多元分化。伴随老年人口总量的持续增加，养老服务需求总量也不断增长，需求结构的分化也日益明显。不同老年人群的养老服务需求不尽相同，在养老服务供给的内容、方式、标准等方面期望能有更多的选择。主要表现在：一是低龄老年人口增长迅速，更趋向于灵活多样的居家养老服务。研究预测{4}，到2015年底，60～64岁人口占60岁及以上人口的比重则将达到35.5%，超过三分之一。由于在身体状况、自理能力、经济状况等方面占据一定优势，他们将成为居家养老服务的主要消费群体，且对灵活多样的养老服务会有更高的要求。二是失能老人占比增加，对养老、护理机构的能力和水平提出更高要求。全国老龄办和中国老龄科学研究中心2010年开展的全国失能老年人状况专题研究指出，到“十二五”期末，上海60岁及以上老年人口中的32.8%、80岁及以上高龄人口中的20.9%为完全失能人口，是未来照料护理的重点人群，因此，未来老年护理产业将有一定的发展空间及潜力。
（二）现行的城市养老服务格局面临人口老龄化加剧的压力
上海现行的“9073”养老服务格局正面临家庭养老功能弱化，居家养老服务滞后，以及人口老龄化日益加剧而引致的养老服务需求大量释放及多元分化的压力。
1.家庭养老功能逐渐弱化。受社会转型的影响，传统的家庭养老功能正逐步弱化，主要体现在：一是家庭结构趋于小型化。《上海统计年鉴2013》数据显示，上海平均每户人口已从1978年的3.8人/户下降到2012年的2.7人/户，传统的几代同堂的大家庭正在日益减少，由两代人组成的2～3人户正成为上海家庭户的主体。二是家庭养老护理功能弱化。一方面，随着家庭结构的小型化、独生子女家庭的增加、人口流动的频繁，女性参与劳动比例的提升，家庭内能够照顾老人的人手日益减少；另一方面，老年人口对日常生活、医疗保健、长期护理及文化娱乐等方面的服务提出了更新更高的要求，增加了老年服务提供的难度。家庭传统的养老护理功能正在被逐渐削弱。
2.居家养老服务的发展相对滞后。与日益增长的养老服务需求相比，居家养老服务的发展相对滞后，且缺乏有力支撑。一是政府层面对居家养老的推进力度相对小于机构养老和社区养老。在“9073”基本养老服务格局中，居家养老的占比最高，但近年来，上海着力推进的主要是机构养老（“3”）和社区养老（“7”），相比较之下，居家养老（“90”）的推进力度较小，其发展明显滞后于机构养老和社区养老。二是养老服务产业发展不足，市场化的养老服务供给尚无法对居家养老形成足够的支撑，在服务覆盖面、多样性、专业性等方面还难以满足老年人全方位的需求。三是养老服务队伍的专业化建设滞后。目前社区养老服务队伍的专业化建设明显滞后。以护理员队伍为例，在护理技能上，大多护理员只能进行照顾老人饮食起居的简单护理，对与老年人生理、心理和身体有关的特别护理技能知之甚少。因而，目前的居家养老是“9073”格局中相对薄弱的一个环节。
二、国内外城市养老模式、养老方式创新和养老服务格局及其对上海的参鉴
（一）国内外城市养老模式的类型
发达国家自19世纪中后期开始陆续进入老龄化社会，我国也在1999年步入老龄化国家行列。在长期应对老龄化的实践中，国内外逐渐形成了以家庭养老、居家养老和机构养老为代表的城市养老模式{5}。
1.家庭养老模式。家庭养老，即老年人居住在家庭中，主要由具有血缘关系的家庭成员对老人提供赡养服务的养老模式。家庭养老模式适合那些不愿意脱离熟悉环境且子女有经济能力、闲暇时间、照顾精力和照顾意愿的老年人。在日本、新加坡等国家，家庭养老占据主体地位，如新加坡的就地养老模式。但欧美等西方发达国家由于具有较好的社会保障制度，且家庭成员的独立意识比较强，法律也不规定子女对老人负有赡养的责任和义务，因此老人大多不采用家庭养老方式。 2.居家养老模式。居家养老，即老人居住在家中，由社会提供养老服务的一种养老模式。与家庭养老不同的是，居家养老服务的提供主体是依托社区而建立的社会化的养老服务体系，而家庭养老服务的提供主体是家庭成员。该种模式适合那些子女无暇照顾，但有一定自理能力且不愿意离开原有熟悉环境的老年人。居家养老模式将居家和社会化服务有机结合起来，目前欧美等发达国家接受居家养老服务的老年人的比例在80%左右。上海90%的老年人也将采用居家养老的方式。如美国自20世纪90年代开始推行的老年人长期照护制度——家庭和基于社区的服务（HCBS），就源于在官方和民间形成的“就地养老”的广泛共识，让老人在家里或社区就能得到便利的健康护理和生活照顾。同时也是出于降低医疗补助成本，减轻财政压力的考虑。{6}长寿国家之一的芬兰也有90%以上的老人选择居家养老，其重点在于为老人提供周到的家政服务和保健服务等各种辅助性服务。瑞典利丁屿市也有约95%的老人选择居家养老，政府通过家政服务系统为居家老人提供便利。{7}
3.机构养老模式。机构养老，即将老人集中在专门的养老机构中养老的模式。依据国际经验，西方国家的老人在养老院度过晚年的比例大约是5%左右，受儒家文化影响的东亚国家和地区的比例约在3%上下。{8}目前，西方发达国家有5%～15%的老年人采用机构养老，其中北欧大约为5%～12%，英国大约为10%，美国大约为20%。该模式的优点在于通过集中管理，能够使老年人得到专业化的照顾和医疗护理服务，无障碍的居住环境设计也使老年人的生活更加便利；缺点在于容易造成老人与子女、亲朋好友间情感的缺失，而且成本相对较高。
（二）国内外城市养老方式的创新
在上述三类主要养老模式的基础上，为适应更加多元化的养老服务需求，各国在养老方式上进行了诸多探索创新，逐渐形成了以房养老、异地养老、老年社区养老为代表的新型养老方式。
1.以房养老。以房养老，是指将自己的产权房出售、抵押或者出租出去，以获取一定数额养老金或养老服务的养老模式。它通过一定的金融机制或非金融机制，将房产蕴含的价值提前变现，从而为老年人提供养老资金来源。代表国家有：新加坡、美国、加拿大。{9}具体见表1。
2.异地养老。异地养老是指利用移入地和移出地不同地域的房价、生活费用标准等的差异或利用环境、气候等条件的差别，以移居并适度集中的方式进行养老。
如浙江安吉的异地老年养生基地（异地养老+会员制），就是为沪杭老人度身兴建的老年养生基地。除在硬软件上投入巨大人力物力之外，安吉与杭州已实现同城医保待遇，与上海实现医保跨省域结算，极大推进了异地养老方式的发展。其“会员卡”制度，也使“异地养老”由长期变短期，由定期变活期，老人只需花少量的费用便可进行集养生、休闲、度假于一体的养老服务，还可自主挑选自己喜欢的养老场所不定期居住。{10}
3.老年社区养老。老年社区养老方式是一种以老年房地产开发带动的综合性养老社区建设模式。这一模式在美国、日本、新加坡、中国台湾等地均相对成熟。其中，美国太阳城、中国台湾长庚养生文化村颇具代表性。{11}{12}见表2。
（三）国内部分省市养老服务格局的类型
大部分国家或城市的养老服务格局建立在上述养老模式、养老方式兼而有之的基础之上，但三者的占比有所差异。就国内目前的情况而言，主要有以下四类养老服务格局。具体见表3。
（四）对上海完善养老服务格局的参鉴
国内外城市养老模式的类型与养老方式的创新对上海完善城市养老服务格局具有一定的参考意义，主要表现在：
1.将“长期照护”、“社区照顾”理念引入养老服务。“社区照顾”理念源于20世纪50年代的英国，伴随着养老模式从“住院式养老”向“居家养老、社区养老”的回归而将“长期照护”、“社区照顾”理念引入居家养老、社区养老。OECD将长期照护定义为需要日常生活活动帮助的人所需的一系列服务，主要的长期照护服务通常是辅助医疗服务的，例如创伤敷裹、疼痛管理、药物处理、预防、康复或者缓和医疗的服务。{13}长期性专业社区照护的出现，弥补了政府财政紧张形成的空缺，也适合老年人在熟悉环境生活的习惯，“就地养老化”和“持续照顾”是其最主要的理念。{14}上世纪80年代以来，英国社区照顾政策日益完善，建立了一整套新的服务框架，其基本精神是经济效益与管理，主张福利产品的供应可以来自四方面：国家、家庭、商营部门和志愿机构。{15}目前，社区照顾理念已被广泛应用于北欧（芬兰、瑞典等）、新加坡、中国香港等多个国家和地区的养老服务，与医院等机构昂贵的费用相比，以社区照顾理念为支撑的城市养老服务可以提供相对低廉的照护设施和服务，特别适合高龄老人长期照护需求。
2.完备的养老保障体系。良好的养老保障体系，是实现老年人老有所养的重要保证。以日本、新加坡为例，日本是世界上老龄化进程最快、老龄人口比例最高的国家，日本解决养老问题的一大特点就是法制化。从1959年颁布《国民年金法》开始，日本又陆续颁布《老人福利法》、《老人保健法》等三部支柱型法规，基本撑起了日本老人福利保障体系。近年来又积极出台了《护理保险法》、《介护保险法》等相关法律法规，截至目前，其养老保障已经形成了集社会福祉、公共扶助、公共卫生、社会保险于一体的全方位保障制度。{16}新加坡的养老保障体系建立在广泛覆盖的中央公积金制度基础上，1955年正式建立并实施的中央公积金制度，将所有新加坡公民和永久居民纳入中央公积金体系管理，既体现多劳多缴多得的特点，又积极探索提升公积金的用途与功能，如允许会员使用公积金购买组屋（保障性住房），投保家庭保险、医药保健，甚至投资公用事业债券、股票等实现账户增值，增强保障功能。{17}
3.完善的社会养老服务体系。推进养老服务社会化，进一步完善社会养老服务体系，是积极应对人口老龄化，解决养老机构投入不足，缓解政府财政压力的重要途径，既有利于维护老年人的基本权益，促进社会和谐进步，又可以完善社会福利制度，实现不同群体的互利共赢。如芬兰赫尔辛基市为帮助居家养老的老人调剂生活，在全市范围内面对65岁以上居家养老的老人推广普及老人日托，旨在促进他们的活动能力，使他们保持身心健康。老人日托每天仅收费15欧元（包括用餐和出租车接送费用）。{18} 4.促进养老产业发展。老龄产业链涉及医疗、养老、通信、餐饮、旅游、财富管理等多个产业，是一个庞大的产业体系。美国等西方国家的银色产业和养老企业的发展已有40多年时间，主要的消费市场有四类：第一类是为老年人提供养老服务和照料护理的产品和服务，如长期照料项目（LTC）、残障老人用品等。第二类是抗衰老产品和服务，如抗衰老美发美容产品、整容手术等。第三类是提高老年人生活品质和格调的服饰、旅游产品。第四类是针对会员制老年人的产品和服务。{19}在日本，政府、企业和非盈利组织均可建设养老设施，政府主要提供基本福利范围内的养老设施，而企业和非盈利组织则根据老年人不同群体、不同需求建设相应的商业或公益性养老设施。{20}日本仅医疗护理用品用具的产值就已经接近汽车业的产值。
三、上海加快完善城市养老服务格局的设想
上海城市养老服务格局的完善应引入国际“社区照顾”理念，推进社区社会养老服务体系的建设，以“强化居家养老”为突破，促使传统的居家养老模式向“家庭居住、社区照护、社会参与”的新型居家养老模式转变，实现“家庭—社区—社会—政府”间的联动协作，以巩固和完善“9073”养老服务格局，全面提高养老服务的能力和水平。其中，新型居家养老模式的实现不仅强调家庭养老功能的主体地位，更强调一个全面、综合、多元的社会养老服务体系的支撑；同时，将以“政府搭台、社会参与、需求导向”为原则，引入市场机制，建立一个开放的社会福利体系，以满足多元化的城市养老服务需求。为此，可从五个方面加快推进上海城市养老服务格局的完善。
1.建立综合性的社区社会养老服务体系。应以社区服务为载体，整合社区各类养老资源，面向有实际养老需求的老年人提供生活照料、医疗卫生、康复护理、精神慰藉、紧急救援等服务，并在此基础上，逐步形成并完善社区养老服务的服务标准、运行机制和监管制度。
2.打造具有一定示范效应的养老基地。应强调养老基地的建设的系统性、全阶段性、示范性，从软硬件的配置上充分涵盖各种类型的涉老服务，系统整合居家、社区、机构养老的全部功能，真正实现以需求为导向的服务无缝联接，为老年人营造一个从起点到终点的、优质的老年生活环境。
3.扶持具备一定专业养老服务能力的社区社会组织。应大力扶持一批可以承载社区养老服务的社区社会组织，以集合社会之力，充分应对当前养老服务产品供给的巨大缺口，推进养老事业和养老产业的发展，逐步形成一个由政府、社会企业、社会组织等多方力量共同参与的，开放式的社会福利体系。
4.促进养老产业的可持续发展。应综合考虑短期养老服务和护理行业，以及中长期老年文化娱乐（教育、旅游、休闲）、老年健康保健（健身、保健）、老年金融保险（理财、保险）行业的发展，在产业结构方面，兼顾物质生活需求与精神生活需求；在产业项目方面，以发展社区和上门居家养老服务项目为重点；在发展目标方面，既考虑中低收入人群的要求，也考虑较高收入人群的个性化要求。
5.培养专业化、职业化、规范化的社会养老服务队伍。应进一步加大社会养老服务人员的专业与职业培训，尤其是养老护理员的等级护理技能培训，通过技能展示、参观考察、经验交流等方式，逐步促进上海养老服务队伍的专业化、职业化、规范化发展。
四、现阶段上海加快完善城市养老服务格局的对策建议
上海可从五个方面逐步完善城市养老服务格局。
1.完善养老服务领域相关法规制度。研究制定上海有关社会养老服务的相关规章制度，从性质定位、发展模式、资金来源、运营管理、政府职能、法律责任等方面对养老服务、老年社区建设、社区护理员制度、养老产业发展等进行统一规范，如《养老服务机构管理条例》、《社区护理员管理办法》等，为上海社会养老服务的发展提供法律依据与保障。
2.加快社会养老服务体系建设。一是加快推进社会养老服务体系的平台建设，整合全市社会养老服务资源，打造“市—区—社区”三级社会养老服务体系网络，提升社会养老服务体系的服务能力。二是建立第三方评估监管机制，对社区社会养老服务进行客观评估与监管，同时引入市场竞争机制，确保优质服务的可持续发展。三是全面加快推进社会养老服务体系的信息化水平，依托社区，结合居民健康档案，建立社区老年人信息资料库，有效分流老年人的养老需求。四是充分发挥政府资金的引导作用和扶持功能，不断增加对养老服务业的财政投入，设立居家养老专项资金，用于各类养老服务点的设施建设和项目扶持，确保居家养老服务工作的落实；建立养老服务财政投入动态增长机制，同时确保市区两级财政拨给社区的专项工作经费中有居家养老方面的支出。
3.引导社会力量进入养老服务领域。一是鼓励社会力量投资兴办养老服务机构，大力支持和引导不同所有制性质的单位、慈善机构、社会组织和个人共同参与兴建养老服务机构，开展老年护理服务。二是以委托或招标的形式，让民间社会福利团体经营和管理社会福利设施，有效推进社会福利社会化。三是鼓励社会力量对养老机构进行捐赠，企事业单位、社会团体和个人等社会力量通过非营利性的社会团体和政府部门向福利性、非营利性养老机构捐赠，允许其在缴纳企业所得税和个人所得税前予以全额扣除。
4.促进养老产业发展。一是研究制定上海养老产业中长期发展规划，全面鼓励和引导养老产业发展。二是研究出台养老产业相关政策，如产业发展所需的财政、税费减免、信贷优先、融资、简化申报审批手续等。三是研究制定老年产业认证制度，确保养老产业的规范化发展。四是积极引导和鼓励社会力量兴办养老产业，对部分民间兴建或经营具有医疗、看护功能的福利设施提供低息或免息贷款，同时在税收上给予优惠。对规模大、前景好、市场急需的养老服务项目给予必要的贷款贴息。五是明确用于养老产业的土地性质归属，建议单列养老类产业用地，研究制定土地出让方式，确保养老产业发展的用地。
5.优化人才培养政策。一是借鉴国际通行专业模式，在职业教育领域开设老年服务与管理专业教育。二是将养老服务人员尤其是养老护理员纳入专业资格认证系统，严格执行国际养老服务标准，在全市各类养老机构普遍推行先培训、后上岗和持证上岗制度，确保养老服务人员的专业化、职业化与规范化。三是完善经常性教育培训制度，采取多种形式，定期组织专业培训和学习考察，优化养老服务人员队伍。 注释：
{1}http：//www.mca.gov.cn/article/zwgk/dfxx/201303/20130
300433230.shtml.上海发布2012年老年人口和老龄事业发展信息
{2}http：//news.xinhuanet.com/gongyi/2012-07/20/c_123447770.htm.上海步入我国首个老龄化城市，60岁以上人口超430万。2012.7.20
http：//news.eastday.com/csj/2013-06-22/352590.html.上海：积极编制养老设施专项规划，应对老龄化高峰
{3}周海旺.上海人口老龄化趋势与完善养老服务模式研究[J].上海金融学院学报，2011（4）
{4}上海市老龄科学研究中心和上海社会科学院人口与发展研究所在2009年承担的上海市发改委“十二五”规划前期重点研究项目.上海人口老龄化趋势分析和应对措施研究
{5}除了上述三种主要的养老模式之外，还有一些诸如互助养老、旅游养老等模式。如德国有很多老年人共同购买一栋别墅，分户而居，由相对年轻的老人照顾高龄老人。还有的地方安排了一些大学生和独居老人合住，由大学生照顾老人。瑞士也建立了很多“结伴而居”的“室友之家”
{6}陈乙南.美国威斯康星州长期照护改革的经验和启示[J].经济研究导刊，2011（9）
{7}赵长春，吴平，刘华，刘林.芬、瑞、日三国“养老产业”经验可以师法[N].经济参考报，2011.6.7
{8}李沛霖.美国养老产业的发展及其对中国的启示[J].广东经济，2008（6）
{9}http：//cq.focus.cn/news/2011-07-08/1375901_3.html.加拿大.美国.新加坡借鉴国外养老地产模式
{10}说明：目前安吉县故里炊烟养生园已拥有灵峰山小山庄、水墨农庄、竹海乐园三个连锁点，其中水墨农庄为典型农家乐，只接待会员，能提供吃、住、游服务，可完成基本养老要求；灵峰山小山庄为乡村型度假山庄，有先进的休闲娱乐服务，可提供度假村服务功能；竹海乐园则体现“低碳节能”理念，该连锁点绝大部分建材为竹子，不但低碳环保，且具有天然隔温的功能
{11}http：//bj.house.163.com/10/0613/16/692PQEMI00073SD3.html.美国太阳城：新型养老社区典范
{12}http：//www.21ask.com/htmls/v603139.html.台湾长庚养生文化村标杆研究
{13}施巍巍.国内外老年人长期照护制度研究综述[J].哈尔滨工业大学学报（社会科学版），2009（4）
{14}张友庭.人口高龄化趋势及长期照护制度研究——以上海为例[J].上海城市管理职业技术学院学报，2008（4）
{15}徐祖荣.人口老龄化与城市社区照顾模式探析[J].东南学术，2008（5）
{16}周长生.日本社会养老给我们的启示[N].中国社会报，2011.8.24
{17}http：//www.53199.com/html/hbll/gzyj/20110812095914252.html.借鉴新加坡养老模式
{18}赵长春，吴平，刘华，刘林.芬、瑞、日三国“养老产业”经验可以师法[N].经济参考报，2011.6.7
{19}管萍，李正龙.国外老龄产业发展对我国的启示[J].经济导刊，2010（8）
{20}郑岩.国外养老产业的一些做法值得借鉴[J].政策瞭望，2011（7）
（作者单位：上海市发展改革研究院 上海 200032）
（责编：吕尚）
关键词：老龄化 社区照顾 居家养老 养老服务格局
中图分类号：C913.6 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2014）05-021-04
上海早在1979年就已进入老龄化城市的行列。目前，“9073”的城市养老服务格局已基本形成，但随着人口老龄化及高龄化趋势的不断加剧，城市养老问题日益严峻，养老服务格局的完善也势在必行。
一、上海完善城市养老服务格局的现实需求
（一）人口老龄化导致养老需求总量上升、多元并存
1.老年人口总量大、占比高，且老龄化、高龄化的发展趋势明显。从上海老年人口的现状来看，老年人口总量大、占比高。截至2012年底，上海户籍人口中60岁及以上老年人口占总人口的25.7%，比上年增加了1.2个百分点{1}，老龄化程度进一步加剧。从上海老年人口的发展趋势来看，人口老龄化、高龄化的趋势依旧明显。一是户籍老年人口总量将继续增加。根据相关预测{2}，2015年上海60岁及以上户籍老年人口的占比将达到30%，且今后每年老年人口将新增20万左右，并在2025年后迈入快速老龄化阶段，至2030年，这一数字可能将达到峰值——600万。二是户籍80岁及以上高龄人口总数将继续增长。周海旺的研究预测指出{3}，上海户籍80岁以上老人在2043年前后将接近250万人的顶峰。
2.人口老龄化引致养老需求总量上升、多元分化。伴随老年人口总量的持续增加，养老服务需求总量也不断增长，需求结构的分化也日益明显。不同老年人群的养老服务需求不尽相同，在养老服务供给的内容、方式、标准等方面期望能有更多的选择。主要表现在：一是低龄老年人口增长迅速，更趋向于灵活多样的居家养老服务。研究预测{4}，到2015年底，60～64岁人口占60岁及以上人口的比重则将达到35.5%，超过三分之一。由于在身体状况、自理能力、经济状况等方面占据一定优势，他们将成为居家养老服务的主要消费群体，且对灵活多样的养老服务会有更高的要求。二是失能老人占比增加，对养老、护理机构的能力和水平提出更高要求。全国老龄办和中国老龄科学研究中心2010年开展的全国失能老年人状况专题研究指出，到“十二五”期末，上海60岁及以上老年人口中的32.8%、80岁及以上高龄人口中的20.9%为完全失能人口，是未来照料护理的重点人群，因此，未来老年护理产业将有一定的发展空间及潜力。
（二）现行的城市养老服务格局面临人口老龄化加剧的压力
上海现行的“9073”养老服务格局正面临家庭养老功能弱化，居家养老服务滞后，以及人口老龄化日益加剧而引致的养老服务需求大量释放及多元分化的压力。
1.家庭养老功能逐渐弱化。受社会转型的影响，传统的家庭养老功能正逐步弱化，主要体现在：一是家庭结构趋于小型化。《上海统计年鉴2013》数据显示，上海平均每户人口已从1978年的3.8人/户下降到2012年的2.7人/户，传统的几代同堂的大家庭正在日益减少，由两代人组成的2～3人户正成为上海家庭户的主体。二是家庭养老护理功能弱化。一方面，随着家庭结构的小型化、独生子女家庭的增加、人口流动的频繁，女性参与劳动比例的提升，家庭内能够照顾老人的人手日益减少；另一方面，老年人口对日常生活、医疗保健、长期护理及文化娱乐等方面的服务提出了更新更高的要求，增加了老年服务提供的难度。家庭传统的养老护理功能正在被逐渐削弱。
2.居家养老服务的发展相对滞后。与日益增长的养老服务需求相比，居家养老服务的发展相对滞后，且缺乏有力支撑。一是政府层面对居家养老的推进力度相对小于机构养老和社区养老。在“9073”基本养老服务格局中，居家养老的占比最高，但近年来，上海着力推进的主要是机构养老（“3”）和社区养老（“7”），相比较之下，居家养老（“90”）的推进力度较小，其发展明显滞后于机构养老和社区养老。二是养老服务产业发展不足，市场化的养老服务供给尚无法对居家养老形成足够的支撑，在服务覆盖面、多样性、专业性等方面还难以满足老年人全方位的需求。三是养老服务队伍的专业化建设滞后。目前社区养老服务队伍的专业化建设明显滞后。以护理员队伍为例，在护理技能上，大多护理员只能进行照顾老人饮食起居的简单护理，对与老年人生理、心理和身体有关的特别护理技能知之甚少。因而，目前的居家养老是“9073”格局中相对薄弱的一个环节。
二、国内外城市养老模式、养老方式创新和养老服务格局及其对上海的参鉴
（一）国内外城市养老模式的类型
发达国家自19世纪中后期开始陆续进入老龄化社会，我国也在1999年步入老龄化国家行列。在长期应对老龄化的实践中，国内外逐渐形成了以家庭养老、居家养老和机构养老为代表的城市养老模式{5}。
1.家庭养老模式。家庭养老，即老年人居住在家庭中，主要由具有血缘关系的家庭成员对老人提供赡养服务的养老模式。家庭养老模式适合那些不愿意脱离熟悉环境且子女有经济能力、闲暇时间、照顾精力和照顾意愿的老年人。在日本、新加坡等国家，家庭养老占据主体地位，如新加坡的就地养老模式。但欧美等西方发达国家由于具有较好的社会保障制度，且家庭成员的独立意识比较强，法律也不规定子女对老人负有赡养的责任和义务，因此老人大多不采用家庭养老方式。 2.居家养老模式。居家养老，即老人居住在家中，由社会提供养老服务的一种养老模式。与家庭养老不同的是，居家养老服务的提供主体是依托社区而建立的社会化的养老服务体系，而家庭养老服务的提供主体是家庭成员。该种模式适合那些子女无暇照顾，但有一定自理能力且不愿意离开原有熟悉环境的老年人。居家养老模式将居家和社会化服务有机结合起来，目前欧美等发达国家接受居家养老服务的老年人的比例在80%左右。上海90%的老年人也将采用居家养老的方式。如美国自20世纪90年代开始推行的老年人长期照护制度——家庭和基于社区的服务（HCBS），就源于在官方和民间形成的“就地养老”的广泛共识，让老人在家里或社区就能得到便利的健康护理和生活照顾。同时也是出于降低医疗补助成本，减轻财政压力的考虑。{6}长寿国家之一的芬兰也有90%以上的老人选择居家养老，其重点在于为老人提供周到的家政服务和保健服务等各种辅助性服务。瑞典利丁屿市也有约95%的老人选择居家养老，政府通过家政服务系统为居家老人提供便利。{7}
3.机构养老模式。机构养老，即将老人集中在专门的养老机构中养老的模式。依据国际经验，西方国家的老人在养老院度过晚年的比例大约是5%左右，受儒家文化影响的东亚国家和地区的比例约在3%上下。{8}目前，西方发达国家有5%～15%的老年人采用机构养老，其中北欧大约为5%～12%，英国大约为10%，美国大约为20%。该模式的优点在于通过集中管理，能够使老年人得到专业化的照顾和医疗护理服务，无障碍的居住环境设计也使老年人的生活更加便利；缺点在于容易造成老人与子女、亲朋好友间情感的缺失，而且成本相对较高。
（二）国内外城市养老方式的创新
在上述三类主要养老模式的基础上，为适应更加多元化的养老服务需求，各国在养老方式上进行了诸多探索创新，逐渐形成了以房养老、异地养老、老年社区养老为代表的新型养老方式。
1.以房养老。以房养老，是指将自己的产权房出售、抵押或者出租出去，以获取一定数额养老金或养老服务的养老模式。它通过一定的金融机制或非金融机制，将房产蕴含的价值提前变现，从而为老年人提供养老资金来源。代表国家有：新加坡、美国、加拿大。{9}具体见表1。
2.异地养老。异地养老是指利用移入地和移出地不同地域的房价、生活费用标准等的差异或利用环境、气候等条件的差别，以移居并适度集中的方式进行养老。
如浙江安吉的异地老年养生基地（异地养老+会员制），就是为沪杭老人度身兴建的老年养生基地。除在硬软件上投入巨大人力物力之外，安吉与杭州已实现同城医保待遇，与上海实现医保跨省域结算，极大推进了异地养老方式的发展。其“会员卡”制度，也使“异地养老”由长期变短期，由定期变活期，老人只需花少量的费用便可进行集养生、休闲、度假于一体的养老服务，还可自主挑选自己喜欢的养老场所不定期居住。{10}
3.老年社区养老。老年社区养老方式是一种以老年房地产开发带动的综合性养老社区建设模式。这一模式在美国、日本、新加坡、中国台湾等地均相对成熟。其中，美国太阳城、中国台湾长庚养生文化村颇具代表性。{11}{12}见表2。
（三）国内部分省市养老服务格局的类型
大部分国家或城市的养老服务格局建立在上述养老模式、养老方式兼而有之的基础之上，但三者的占比有所差异。就国内目前的情况而言，主要有以下四类养老服务格局。具体见表3。
（四）对上海完善养老服务格局的参鉴
国内外城市养老模式的类型与养老方式的创新对上海完善城市养老服务格局具有一定的参考意义，主要表现在：
1.将“长期照护”、“社区照顾”理念引入养老服务。“社区照顾”理念源于20世纪50年代的英国，伴随着养老模式从“住院式养老”向“居家养老、社区养老”的回归而将“长期照护”、“社区照顾”理念引入居家养老、社区养老。OECD将长期照护定义为需要日常生活活动帮助的人所需的一系列服务，主要的长期照护服务通常是辅助医疗服务的，例如创伤敷裹、疼痛管理、药物处理、预防、康复或者缓和医疗的服务。{13}长期性专业社区照护的出现，弥补了政府财政紧张形成的空缺，也适合老年人在熟悉环境生活的习惯，“就地养老化”和“持续照顾”是其最主要的理念。{14}上世纪80年代以来，英国社区照顾政策日益完善，建立了一整套新的服务框架，其基本精神是经济效益与管理，主张福利产品的供应可以来自四方面：国家、家庭、商营部门和志愿机构。{15}目前，社区照顾理念已被广泛应用于北欧（芬兰、瑞典等）、新加坡、中国香港等多个国家和地区的养老服务，与医院等机构昂贵的费用相比，以社区照顾理念为支撑的城市养老服务可以提供相对低廉的照护设施和服务，特别适合高龄老人长期照护需求。
2.完备的养老保障体系。良好的养老保障体系，是实现老年人老有所养的重要保证。以日本、新加坡为例，日本是世界上老龄化进程最快、老龄人口比例最高的国家，日本解决养老问题的一大特点就是法制化。从1959年颁布《国民年金法》开始，日本又陆续颁布《老人福利法》、《老人保健法》等三部支柱型法规，基本撑起了日本老人福利保障体系。近年来又积极出台了《护理保险法》、《介护保险法》等相关法律法规，截至目前，其养老保障已经形成了集社会福祉、公共扶助、公共卫生、社会保险于一体的全方位保障制度。{16}新加坡的养老保障体系建立在广泛覆盖的中央公积金制度基础上，1955年正式建立并实施的中央公积金制度，将所有新加坡公民和永久居民纳入中央公积金体系管理，既体现多劳多缴多得的特点，又积极探索提升公积金的用途与功能，如允许会员使用公积金购买组屋（保障性住房），投保家庭保险、医药保健，甚至投资公用事业债券、股票等实现账户增值，增强保障功能。{17}
3.完善的社会养老服务体系。推进养老服务社会化，进一步完善社会养老服务体系，是积极应对人口老龄化，解决养老机构投入不足，缓解政府财政压力的重要途径，既有利于维护老年人的基本权益，促进社会和谐进步，又可以完善社会福利制度，实现不同群体的互利共赢。如芬兰赫尔辛基市为帮助居家养老的老人调剂生活，在全市范围内面对65岁以上居家养老的老人推广普及老人日托，旨在促进他们的活动能力，使他们保持身心健康。老人日托每天仅收费15欧元（包括用餐和出租车接送费用）。{18} 4.促进养老产业发展。老龄产业链涉及医疗、养老、通信、餐饮、旅游、财富管理等多个产业，是一个庞大的产业体系。美国等西方国家的银色产业和养老企业的发展已有40多年时间，主要的消费市场有四类：第一类是为老年人提供养老服务和照料护理的产品和服务，如长期照料项目（LTC）、残障老人用品等。第二类是抗衰老产品和服务，如抗衰老美发美容产品、整容手术等。第三类是提高老年人生活品质和格调的服饰、旅游产品。第四类是针对会员制老年人的产品和服务。{19}在日本，政府、企业和非盈利组织均可建设养老设施，政府主要提供基本福利范围内的养老设施，而企业和非盈利组织则根据老年人不同群体、不同需求建设相应的商业或公益性养老设施。{20}日本仅医疗护理用品用具的产值就已经接近汽车业的产值。
三、上海加快完善城市养老服务格局的设想
上海城市养老服务格局的完善应引入国际“社区照顾”理念，推进社区社会养老服务体系的建设，以“强化居家养老”为突破，促使传统的居家养老模式向“家庭居住、社区照护、社会参与”的新型居家养老模式转变，实现“家庭—社区—社会—政府”间的联动协作，以巩固和完善“9073”养老服务格局，全面提高养老服务的能力和水平。其中，新型居家养老模式的实现不仅强调家庭养老功能的主体地位，更强调一个全面、综合、多元的社会养老服务体系的支撑；同时，将以“政府搭台、社会参与、需求导向”为原则，引入市场机制，建立一个开放的社会福利体系，以满足多元化的城市养老服务需求。为此，可从五个方面加快推进上海城市养老服务格局的完善。
1.建立综合性的社区社会养老服务体系。应以社区服务为载体，整合社区各类养老资源，面向有实际养老需求的老年人提供生活照料、医疗卫生、康复护理、精神慰藉、紧急救援等服务，并在此基础上，逐步形成并完善社区养老服务的服务标准、运行机制和监管制度。
2.打造具有一定示范效应的养老基地。应强调养老基地的建设的系统性、全阶段性、示范性，从软硬件的配置上充分涵盖各种类型的涉老服务，系统整合居家、社区、机构养老的全部功能，真正实现以需求为导向的服务无缝联接，为老年人营造一个从起点到终点的、优质的老年生活环境。
3.扶持具备一定专业养老服务能力的社区社会组织。应大力扶持一批可以承载社区养老服务的社区社会组织，以集合社会之力，充分应对当前养老服务产品供给的巨大缺口，推进养老事业和养老产业的发展，逐步形成一个由政府、社会企业、社会组织等多方力量共同参与的，开放式的社会福利体系。
4.促进养老产业的可持续发展。应综合考虑短期养老服务和护理行业，以及中长期老年文化娱乐（教育、旅游、休闲）、老年健康保健（健身、保健）、老年金融保险（理财、保险）行业的发展，在产业结构方面，兼顾物质生活需求与精神生活需求；在产业项目方面，以发展社区和上门居家养老服务项目为重点；在发展目标方面，既考虑中低收入人群的要求，也考虑较高收入人群的个性化要求。
5.培养专业化、职业化、规范化的社会养老服务队伍。应进一步加大社会养老服务人员的专业与职业培训，尤其是养老护理员的等级护理技能培训，通过技能展示、参观考察、经验交流等方式，逐步促进上海养老服务队伍的专业化、职业化、规范化发展。
四、现阶段上海加快完善城市养老服务格局的对策建议
上海可从五个方面逐步完善城市养老服务格局。
1.完善养老服务领域相关法规制度。研究制定上海有关社会养老服务的相关规章制度，从性质定位、发展模式、资金来源、运营管理、政府职能、法律责任等方面对养老服务、老年社区建设、社区护理员制度、养老产业发展等进行统一规范，如《养老服务机构管理条例》、《社区护理员管理办法》等，为上海社会养老服务的发展提供法律依据与保障。
2.加快社会养老服务体系建设。一是加快推进社会养老服务体系的平台建设，整合全市社会养老服务资源，打造“市—区—社区”三级社会养老服务体系网络，提升社会养老服务体系的服务能力。二是建立第三方评估监管机制，对社区社会养老服务进行客观评估与监管，同时引入市场竞争机制，确保优质服务的可持续发展。三是全面加快推进社会养老服务体系的信息化水平，依托社区，结合居民健康档案，建立社区老年人信息资料库，有效分流老年人的养老需求。四是充分发挥政府资金的引导作用和扶持功能，不断增加对养老服务业的财政投入，设立居家养老专项资金，用于各类养老服务点的设施建设和项目扶持，确保居家养老服务工作的落实；建立养老服务财政投入动态增长机制，同时确保市区两级财政拨给社区的专项工作经费中有居家养老方面的支出。
3.引导社会力量进入养老服务领域。一是鼓励社会力量投资兴办养老服务机构，大力支持和引导不同所有制性质的单位、慈善机构、社会组织和个人共同参与兴建养老服务机构，开展老年护理服务。二是以委托或招标的形式，让民间社会福利团体经营和管理社会福利设施，有效推进社会福利社会化。三是鼓励社会力量对养老机构进行捐赠，企事业单位、社会团体和个人等社会力量通过非营利性的社会团体和政府部门向福利性、非营利性养老机构捐赠，允许其在缴纳企业所得税和个人所得税前予以全额扣除。
4.促进养老产业发展。一是研究制定上海养老产业中长期发展规划，全面鼓励和引导养老产业发展。二是研究出台养老产业相关政策，如产业发展所需的财政、税费减免、信贷优先、融资、简化申报审批手续等。三是研究制定老年产业认证制度，确保养老产业的规范化发展。四是积极引导和鼓励社会力量兴办养老产业，对部分民间兴建或经营具有医疗、看护功能的福利设施提供低息或免息贷款，同时在税收上给予优惠。对规模大、前景好、市场急需的养老服务项目给予必要的贷款贴息。五是明确用于养老产业的土地性质归属，建议单列养老类产业用地，研究制定土地出让方式，确保养老产业发展的用地。
5.优化人才培养政策。一是借鉴国际通行专业模式，在职业教育领域开设老年服务与管理专业教育。二是将养老服务人员尤其是养老护理员纳入专业资格认证系统，严格执行国际养老服务标准，在全市各类养老机构普遍推行先培训、后上岗和持证上岗制度，确保养老服务人员的专业化、职业化与规范化。三是完善经常性教育培训制度，采取多种形式，定期组织专业培训和学习考察，优化养老服务人员队伍。 注释：
{1}http：//www.mca.gov.cn/article/zwgk/dfxx/201303/20130
300433230.shtml.上海发布2012年老年人口和老龄事业发展信息
{2}http：//news.xinhuanet.com/gongyi/2012-07/20/c_123447770.htm.上海步入我国首个老龄化城市，60岁以上人口超430万。2012.7.20
http：//news.eastday.com/csj/2013-06-22/352590.html.上海：积极编制养老设施专项规划，应对老龄化高峰
{3}周海旺.上海人口老龄化趋势与完善养老服务模式研究[J].上海金融学院学报，2011（4）
{4}上海市老龄科学研究中心和上海社会科学院人口与发展研究所在2009年承担的上海市发改委“十二五”规划前期重点研究项目.上海人口老龄化趋势分析和应对措施研究
{5}除了上述三种主要的养老模式之外，还有一些诸如互助养老、旅游养老等模式。如德国有很多老年人共同购买一栋别墅，分户而居，由相对年轻的老人照顾高龄老人。还有的地方安排了一些大学生和独居老人合住，由大学生照顾老人。瑞士也建立了很多“结伴而居”的“室友之家”
{6}陈乙南.美国威斯康星州长期照护改革的经验和启示[J].经济研究导刊，2011（9）
{7}赵长春，吴平，刘华，刘林.芬、瑞、日三国“养老产业”经验可以师法[N].经济参考报，2011.6.7
{8}李沛霖.美国养老产业的发展及其对中国的启示[J].广东经济，2008（6）
{9}http：//cq.focus.cn/news/2011-07-08/1375901_3.html.加拿大.美国.新加坡借鉴国外养老地产模式
{10}说明：目前安吉县故里炊烟养生园已拥有灵峰山小山庄、水墨农庄、竹海乐园三个连锁点，其中水墨农庄为典型农家乐，只接待会员，能提供吃、住、游服务，可完成基本养老要求；灵峰山小山庄为乡村型度假山庄，有先进的休闲娱乐服务，可提供度假村服务功能；竹海乐园则体现“低碳节能”理念，该连锁点绝大部分建材为竹子，不但低碳环保，且具有天然隔温的功能
{11}http：//bj.house.163.com/10/0613/16/692PQEMI00073SD3.html.美国太阳城：新型养老社区典范
{12}http：//www.21ask.com/htmls/v603139.html.台湾长庚养生文化村标杆研究
{13}施巍巍.国内外老年人长期照护制度研究综述[J].哈尔滨工业大学学报（社会科学版），2009（4）
{14}张友庭.人口高龄化趋势及长期照护制度研究——以上海为例[J].上海城市管理职业技术学院学报，2008（4）
{15}徐祖荣.人口老龄化与城市社区照顾模式探析[J].东南学术，2008（5）
{16}周长生.日本社会养老给我们的启示[N].中国社会报，2011.8.24
{17}http：//www.53199.com/html/hbll/gzyj/20110812095914252.html.借鉴新加坡养老模式
{18}赵长春，吴平，刘华，刘林.芬、瑞、日三国“养老产业”经验可以师法[N].经济参考报，2011.6.7
{19}管萍，李正龙.国外老龄产业发展对我国的启示[J].经济导刊，2010（8）
{20}郑岩.国外养老产业的一些做法值得借鉴[J].政策瞭望，2011（7）
（作者单位：上海市发展改革研究院 上海 200032）
（责编：吕尚）