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【摘 要】目的：通过临床观察讨论肝气郁结或肝郁化火等在妇科疾病当中的治疗方法。方法：通过疏肝解郁等木郁达之方法治疗妇科相关疾病。结果：临床运用过程中医师辩证准确，用药精准，治疗得当，疾病痊愈。结论：肝气郁结，肝郁化火等导致的妇科疾病，通过临床观察，可以使用“木郁达之”的治疗方法使得疾病得到缓解并痊愈。
【关键词】木郁达之；妇科应用
【中图分类号】R271 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0560—01
木郁达之，此治则名出自《素问·六元正纪大论》[1]。又称抑者散之。指肝气郁结的病证，用疏肝畅达的方法治疗。如肝郁化火，用疏肝泄热解郁的方法。王冰注：“木郁达之，谓吐令条达也。”。《内外伤辨惑论》[2]认为是肺金抑遏肝木。木郁，指肝气郁结；达，疏泄畅达。肝气郁结症见：两胁胀痛或窜痛，胸闷不舒，或恶心，吐酸，食欲不振，腹痛腹泻，苔薄脉弦。
肝为刚脏，体阴用阳，喜条达而恶抑郁。疏泄失调，气机郁结，则为肝气；郁而化火，则为肝火；故肝病以阳亢为多见；且其性易动而难静，病即延及它脏，故曰“肝为五脏之贼”，为病最杂而治法最广。
女子因经、孕、产、褥的生理特点，又以“肝为先天”。即“女子以血为本”“冲为血海”，冲脉附于肝，冲脉之气“盛”而疏通，则有赖于肝之疏泄。《内经》云：“太冲脉盛，则月事以时下，故有子”。肝气条达，冲任和谐，是月经按时来潮，胞宫孕育胎儿的重要条件。反之，则经、带、胎、产诸疾随之而起。然女子有“不得隐曲”之事颇多，郁怒伤肝致肝失条达之症常见，情志所伤是妇科主要致病因素之一，故“木郁达之”确为妇科病的常见方法。在妇科临床实习观察的过程中，列举以下自身体会：
1 肝气郁结
临床表现为：女性肝气郁结的症状。
青年及中年的女性，肝气郁结时，表现出月经不调、痛经、月经前烦躁、经前小腹、乳房胀痛及肿块、胁痛、乳腺增生、皮肤粗糙、易怒、脸上长痘痘等症状；中老年的女性，肝气郁结时会表现出烦躁、爱发脾气、焦虑、消沉、头晕、失眠、忧虑，心情失落严重者还会出现闭经情况等症状。
治宜急食辛以散之，以理其用，肝
气得以疏泄、条达。常用代表方为逍遥散。
案例1：蒋某，23岁，未婚，2013-01-06初诊。月经逾期20d未潮，乳房胀痛有块。平素抑郁易怒，有经前乳胀史，舌淡红，苔薄白，脉弦细。此为情志失于畅达，肝郁血瘀，“木郁达之”。药用：炒柴胡6g，当归12g，白芍12g，茯苓12g，白术12g，泽泻、泽兰各12g，益母草12g，茜草12g，炒枳壳9g，制香附12g。并嘱其时时戒怒，心胸开朗。复诊诉服上药3剂，月经来潮，乳胀缓解。
案例2：薛某，24岁，未婚，2013-01-11初诊。闭经四月，自觉胸闷，烦躁易怒，两乳常作痛，痛甚牵及腋下，心悸头晕，失眠多梦。脉弦细，苔薄白，舌质微紫。此为情志不遂，精神抑郁，肝失疏泄所致。治宜疏肝理气解郁。药用：当归15g，制香附9g，薄荷4.5g，大麦芽15g，炒赤芍15g，炒枳壳12g，白蒺藜9g，橘核络各4.5g，柴胡9g，茯苓12g，茯神12g，王不留行9g，制远志4.5g。
复诊诉服上药7剂胸闷减轻，两乳胀痛好转，但月经未行，脉舌同前。治守前法：当归15g，柴胡9g，茯神12g，合欢皮12g，制香附9g，丹参15g，青皮9g，红花6g，炒川芎4.5g。
三诊自诉药月经转为量少色淡，心悸失眠好转，两乳胀痛显减，脉舌如前。治宜疏肝养血通经，药用：当归9g，炒枳壳15g，炒川芎4.5g，制香附9g，柴胡9g，丹参9g，红花2.4g，绿萼梅4.5g，炒白芍9g，茯苓12g，茯神12g，火麻仁9g。另配逍遥丸250g，上午服6g；归脾丸250g，下午服6g。
四诊自诉服上药5剂，月经来潮，症状痊愈。
2 肝郁化火
临床表现为：妇女非周期性阴道出血，发病急骤，暴下如注，大量出血或病势缓，出血量少，淋漓不绝；或经期或经行前后，周期性出现吐血或衄血，并伴有经量减少或不行。
常见为崩漏、经行吐衄等等。治宜
助之以泄肝。常用代表方为丹栀逍遥散。
案例：陈某，15岁，2012-12-13初诊。月经先后不定期，量多少不一，此
次已行径12d未净，伴乳胀口苦，平素时有鼻衄，舌淡红，苔薄黄，脉弦略数。症属肝经郁热，冲任失调，治宜清肝解郁。药用：丹皮10g，淡芩10g，炒柴胡6g，生地12g，生牡蛎24g，川楝子10g。服药5剂血止，继予原方出入调治月余，月经于08-24来潮，量中，7d净，诸症消失。
3 肝郁血瘀
临床表现为：经期、经行前后，出现周期性腹痛，痛引腰骶，甚至剧痛晕厥；或妇女月经期月经不行；腹中结块坚硬不移动﹐痛有定处或聚散无常﹐痛无定处。
常见为痛经、闭经、癥痂积聚等等。如果单纯予疏肝理气药，往往难以奏效，需配活血化瘀之品。代表方如血府逐瘀汤等。
案例：李某，25岁，已婚，2012-07-01初诊。痛经6年，经前经期下腹胀痛，月经量偏少，色暗夹血块，块下痛减，结婚6个月未孕，情志不遂，舌淡有瘀斑，脉弦。症属肝郁血虚，气滞血瘀，治宜养血和肝，行气化瘀。药用：炒柴胡6g，炒元胡12g，当归12g，白芍12g，制香附12g，乌药12g，益母草12g，五灵脂12g，茯苓10g，川牛膝12g，炙甘草6g。调治一月，患者行经无腹痛，原方出入经前1周服药3个月巩固疗效，痛经未复发，次年元月妊娠。
4 久郁气滞，营血暗耗，肝经躁急
临床表现为：患者表情忧郁，神志恍
惚，悲伤欲哭，喜怒无常等。《金匮要略》[3]云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”
常见为脏躁病。急食甘以缓之，常
用代表方甘麦大枣汤等。
案例：丁某，50岁，已婚，2013-03-02初诊。绝经5年，精神抑郁，情绪不稳定，时喜时悲，食欲不振，心烦失眠，潮热盗汗，口干咽燥，舌红少苔，脉弦细。证属阴虚肝郁，治宜甘润解郁，药用：淮小麦60g，炙甘草6g，大枣7枚，炒柴胡6g，广郁金10g，白芍30g，山萸肉10g，地骨皮10g，玄参10g，酸枣仁10g，五味子5g。嘱其怡情养性配合药疗。调治15d，诸症皆恙。
总而言之“木郁达之”固以疏气为大法，但临床运用时又当权益而应变。《内经》云：“肝欲散，急食辛以散之。”“肝苦急，急食甘以缓之。”选药时除了注意到肝气郁滞的病机外，还要重视肝脏体阴用阳的生理特点，临床不仅选用理气药，往往还要佐以养血活血药，方能使体柔用疏，逐其条达之性。肝郁大多初伤气分，久及血分初起多实，久则形成虚实夹杂，乃至虚损之变。《景岳全书》[4]云：“自古言郁者，但知解郁顺气，通作实邪论者，无不失矣。”故对久郁气滞，营血暗耗者，应予甘以缓急法。又如气郁化火，火最易伤阴，须在滋养肝肾之中寓以疏肝解郁，此时如不明辨虚实，仍只执用疏肝之法，一概攻伐，则有违治疗之旨。
“木郁达之”，精神治疗亦至关重要，《素问·汤液醪醴论》[5]认为：有些病人用良药、针石治疗了很久，但仍然“行痹血盡，而功不立者”，是因为“嗜欲无穷，而忧患不止”，“精神不进，志意不治，故病不可愈。”强调了心理治疗的重要性，笔者在临诊时，把心理治疗用于药物治疗之中，与药物治疗相结合进行，从而收到了事半功倍的效果。
参考文献：
[1]《黄帝内经》《素问·六元正纪大论》[M].北京：中医古籍出版社。2000，45.
[2] 李东垣.《内外伤辨惑论》[M].北京：中医古籍出版社。2004，214.
[3] 张仲景.《伤寒杂病论》《金匮要略》[M].北京：中医古籍出版社。2002，93.
[4] 张景岳.《景岳全书》[M].北京：中医古籍出版社。2004，105.
[5]《黄帝内经》《素问·汤液醪醴论》[M].北京：中医古籍出版社。2000，82.
【关键词】木郁达之；妇科应用
【中图分类号】R271 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0560—01
木郁达之，此治则名出自《素问·六元正纪大论》[1]。又称抑者散之。指肝气郁结的病证，用疏肝畅达的方法治疗。如肝郁化火，用疏肝泄热解郁的方法。王冰注：“木郁达之，谓吐令条达也。”。《内外伤辨惑论》[2]认为是肺金抑遏肝木。木郁，指肝气郁结；达，疏泄畅达。肝气郁结症见：两胁胀痛或窜痛，胸闷不舒，或恶心，吐酸，食欲不振，腹痛腹泻，苔薄脉弦。
肝为刚脏，体阴用阳，喜条达而恶抑郁。疏泄失调，气机郁结，则为肝气；郁而化火，则为肝火；故肝病以阳亢为多见；且其性易动而难静，病即延及它脏，故曰“肝为五脏之贼”，为病最杂而治法最广。
女子因经、孕、产、褥的生理特点，又以“肝为先天”。即“女子以血为本”“冲为血海”，冲脉附于肝，冲脉之气“盛”而疏通，则有赖于肝之疏泄。《内经》云：“太冲脉盛，则月事以时下，故有子”。肝气条达，冲任和谐，是月经按时来潮，胞宫孕育胎儿的重要条件。反之，则经、带、胎、产诸疾随之而起。然女子有“不得隐曲”之事颇多，郁怒伤肝致肝失条达之症常见，情志所伤是妇科主要致病因素之一，故“木郁达之”确为妇科病的常见方法。在妇科临床实习观察的过程中，列举以下自身体会：
1 肝气郁结
临床表现为：女性肝气郁结的症状。
青年及中年的女性，肝气郁结时，表现出月经不调、痛经、月经前烦躁、经前小腹、乳房胀痛及肿块、胁痛、乳腺增生、皮肤粗糙、易怒、脸上长痘痘等症状；中老年的女性，肝气郁结时会表现出烦躁、爱发脾气、焦虑、消沉、头晕、失眠、忧虑，心情失落严重者还会出现闭经情况等症状。
治宜急食辛以散之，以理其用，肝
气得以疏泄、条达。常用代表方为逍遥散。
案例1：蒋某，23岁，未婚，2013-01-06初诊。月经逾期20d未潮，乳房胀痛有块。平素抑郁易怒，有经前乳胀史，舌淡红，苔薄白，脉弦细。此为情志失于畅达，肝郁血瘀，“木郁达之”。药用：炒柴胡6g，当归12g，白芍12g，茯苓12g，白术12g，泽泻、泽兰各12g，益母草12g，茜草12g，炒枳壳9g，制香附12g。并嘱其时时戒怒，心胸开朗。复诊诉服上药3剂，月经来潮，乳胀缓解。
案例2：薛某，24岁，未婚，2013-01-11初诊。闭经四月，自觉胸闷，烦躁易怒，两乳常作痛，痛甚牵及腋下，心悸头晕，失眠多梦。脉弦细，苔薄白，舌质微紫。此为情志不遂，精神抑郁，肝失疏泄所致。治宜疏肝理气解郁。药用：当归15g，制香附9g，薄荷4.5g，大麦芽15g，炒赤芍15g，炒枳壳12g，白蒺藜9g，橘核络各4.5g，柴胡9g，茯苓12g，茯神12g，王不留行9g，制远志4.5g。
复诊诉服上药7剂胸闷减轻，两乳胀痛好转，但月经未行，脉舌同前。治守前法：当归15g，柴胡9g，茯神12g，合欢皮12g，制香附9g，丹参15g，青皮9g，红花6g，炒川芎4.5g。
三诊自诉药月经转为量少色淡，心悸失眠好转，两乳胀痛显减，脉舌如前。治宜疏肝养血通经，药用：当归9g，炒枳壳15g，炒川芎4.5g，制香附9g，柴胡9g，丹参9g，红花2.4g，绿萼梅4.5g，炒白芍9g，茯苓12g，茯神12g，火麻仁9g。另配逍遥丸250g，上午服6g；归脾丸250g，下午服6g。
四诊自诉服上药5剂，月经来潮，症状痊愈。
2 肝郁化火
临床表现为：妇女非周期性阴道出血，发病急骤，暴下如注，大量出血或病势缓，出血量少，淋漓不绝；或经期或经行前后，周期性出现吐血或衄血，并伴有经量减少或不行。
常见为崩漏、经行吐衄等等。治宜
助之以泄肝。常用代表方为丹栀逍遥散。
案例：陈某，15岁，2012-12-13初诊。月经先后不定期，量多少不一，此
次已行径12d未净，伴乳胀口苦，平素时有鼻衄，舌淡红，苔薄黄，脉弦略数。症属肝经郁热，冲任失调，治宜清肝解郁。药用：丹皮10g，淡芩10g，炒柴胡6g，生地12g，生牡蛎24g，川楝子10g。服药5剂血止，继予原方出入调治月余，月经于08-24来潮，量中，7d净，诸症消失。
3 肝郁血瘀
临床表现为：经期、经行前后，出现周期性腹痛，痛引腰骶，甚至剧痛晕厥；或妇女月经期月经不行；腹中结块坚硬不移动﹐痛有定处或聚散无常﹐痛无定处。
常见为痛经、闭经、癥痂积聚等等。如果单纯予疏肝理气药，往往难以奏效，需配活血化瘀之品。代表方如血府逐瘀汤等。
案例：李某，25岁，已婚，2012-07-01初诊。痛经6年，经前经期下腹胀痛，月经量偏少，色暗夹血块，块下痛减，结婚6个月未孕，情志不遂，舌淡有瘀斑，脉弦。症属肝郁血虚，气滞血瘀，治宜养血和肝，行气化瘀。药用：炒柴胡6g，炒元胡12g，当归12g，白芍12g，制香附12g，乌药12g，益母草12g，五灵脂12g，茯苓10g，川牛膝12g，炙甘草6g。调治一月，患者行经无腹痛，原方出入经前1周服药3个月巩固疗效，痛经未复发，次年元月妊娠。
4 久郁气滞，营血暗耗，肝经躁急
临床表现为：患者表情忧郁，神志恍
惚，悲伤欲哭，喜怒无常等。《金匮要略》[3]云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”
常见为脏躁病。急食甘以缓之，常
用代表方甘麦大枣汤等。
案例：丁某，50岁，已婚，2013-03-02初诊。绝经5年，精神抑郁，情绪不稳定，时喜时悲，食欲不振，心烦失眠，潮热盗汗，口干咽燥，舌红少苔，脉弦细。证属阴虚肝郁，治宜甘润解郁，药用：淮小麦60g，炙甘草6g，大枣7枚，炒柴胡6g，广郁金10g，白芍30g，山萸肉10g，地骨皮10g，玄参10g，酸枣仁10g，五味子5g。嘱其怡情养性配合药疗。调治15d，诸症皆恙。
总而言之“木郁达之”固以疏气为大法，但临床运用时又当权益而应变。《内经》云：“肝欲散，急食辛以散之。”“肝苦急，急食甘以缓之。”选药时除了注意到肝气郁滞的病机外，还要重视肝脏体阴用阳的生理特点，临床不仅选用理气药，往往还要佐以养血活血药，方能使体柔用疏，逐其条达之性。肝郁大多初伤气分，久及血分初起多实，久则形成虚实夹杂，乃至虚损之变。《景岳全书》[4]云：“自古言郁者，但知解郁顺气，通作实邪论者，无不失矣。”故对久郁气滞，营血暗耗者，应予甘以缓急法。又如气郁化火，火最易伤阴，须在滋养肝肾之中寓以疏肝解郁，此时如不明辨虚实，仍只执用疏肝之法，一概攻伐，则有违治疗之旨。
“木郁达之”，精神治疗亦至关重要，《素问·汤液醪醴论》[5]认为：有些病人用良药、针石治疗了很久，但仍然“行痹血盡，而功不立者”，是因为“嗜欲无穷，而忧患不止”，“精神不进，志意不治，故病不可愈。”强调了心理治疗的重要性，笔者在临诊时，把心理治疗用于药物治疗之中，与药物治疗相结合进行，从而收到了事半功倍的效果。
参考文献：
[1]《黄帝内经》《素问·六元正纪大论》[M].北京：中医古籍出版社。2000，45.
[2] 李东垣.《内外伤辨惑论》[M].北京：中医古籍出版社。2004，214.
[3] 张仲景.《伤寒杂病论》《金匮要略》[M].北京：中医古籍出版社。2002，93.
[4] 张景岳.《景岳全书》[M].北京：中医古籍出版社。2004，105.
[5]《黄帝内经》《素问·汤液醪醴论》[M].北京：中医古籍出版社。2000，82.