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摘 要：近年来，医患关系紧张问题日益突出，逐渐成为影响社会稳定的一个重要因素。本文基于对当前我国医患关系现状的分析，认为政府财政补偿机制不完善，医疗纠纷处理机制不完善，举证责任倒置是导致医患关系紧张的深层次制度性原因。针对问题产生的原因，本文从以下几方面提出了构建和谐医患关系的对策：1）加大政府财政投入；2）完善医疗纠纷处理机制；3）建立医生职业保险制度。
关键词：医患关系 制度性原因 对策探讨
近些年，有关医疗冲突的报道频见报端，医患纠纷的数量呈逐年增加的态势。《中国医师执业状况白皮书》中提到，2014年调研结果显示，59.79%的医务人员受到过语言暴力，13.07%的医务人员受到过身体上的伤害，仅有27.14%的医务人员未遭遇过暴力事件。实现“健康中国”是“十三五”规划的一个重要目标，这一目标的实现需要破除一系列深层次的体制机制障碍，医患关系无疑是其中的重要部分。要构建和谐的医患关系，必须深刻探寻造成其紧张状况的体制机制性因素，以更好助力“健康中国”目标的实现。
一、医患关系紧张的主要表现
医患冲突频发且呈增长趋势。最近几年，由于医疗纠纷而引发的冲击医院、干扰医疗秩序的恶性事件处于上升趋势。2002年这类事件有5000多起，2004年上升到8000多起。2006年则超过了1万起。医疗纠纷的赔偿额攀升。由于人们收入水平的提高，物价水平的上涨导致的医疗费用增长等因素变化的影响，患者在医疗纠纷中提出的赔偿金额呈逐年增长的趋势。恶意医闹行为的出现。以索赔为目的，借对医疗结果的不满大吵大闹，攻击伤害医务人员，扰乱医院的正常运行持续，这一类医闹在性质上是及其恶劣的。2012年3月23日哈医大伤人事件造成医务人员一死三伤，而之后不久，4月13日北京市又连续出现两起伤害医生的案件，医生本来的职责是救死扶伤，让病人摆脱病痛，但在行医过程中却遭到病人的打击报复，这让整个社会都为之震惊。
二、医患关系紧张的制度性成因
1.政府财政补偿机制不完善。目前，医院的补偿渠道有三：一是财政补偿；二是医疗服务收费；三是药品加成收入。由于各级政府的财力有限，总体上政府对卫生事业的投入呈萎缩状。这种情况下意味着政府逐步把解决医院补偿的责任转移给医院，追求业务收入便成为医院的首要选择，即医院将补偿重点放在药品加成收入和医疗服务收费上。由于医疗服务收费标准受到物价部门的严格控制，因而在考虑到群众基本医疗服务需求与可承受范围的情况下，医疗服务无法按成本定价。由于财政补偿和医疗服务收费受限，医疗机构自然将医院补偿放在能增加收益的药品加成项目上，特别是国家允许的15%的药品加成。这些费用的最终承担者无疑是处于消费末端的患者，这进一步增加了患者的不满。
2.医疗纠纷处理机制不完善。据卫生部初步统计，新世纪以来，我国医疗纠纷案件数量逐年增长，赔偿金额居高不下，80.3%的医疗机构通过与患者及其家属协商的方式解决医疗纠纷。当协商不成或没有达到双方的预期时，非正规的途径便成为了纠纷解决的可寻之道。目前，由于我国法律法规还不太健全，针对医疗纠纷的法律条令在实践中难免出现不相适应，甚至矛盾冲突。因此当发生医疗纠纷，他们更常采用暴力解决问题。医方为了息事宁人，维持医院的正常秩序，降低举证责任，往往也不愿打一场旷日持久的官司。这样，通过经济赔偿来解决纠纷就成了双方的共同选择。在医患双方信息不对称的情况下，医方必定会将其在医疗纠纷中的赔偿费用施加到其他患者身上，最终损害的还是患方的利益。
3.举证责任倒置。举证责任倒置是指因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及及医疗过错承担举证责任。这一规定在一定程度上规范医疗纠纷的处理程序、保障了患者的健康权利。但客观上这一原则的出台对医务人员的医疗行为产生了不利影响，这一规定降低了患者及其家属起诉医院的门槛，使得划分赔偿责任时医生面临的风险增加，为了避免不必要的纠纷，医生为此会采取防御性的医疗，这些防御性的医疗行为进一步增加了患者的就医费用，使医患关系处于更加不利的状况。
三、医患关系紧张的制度性对策
1.加大政府财政投入。卫生部党组书记高强指出：长期以来，中国医患关系紧张的原因一定程度上应该归于政府对卫生事业的投入不足，医疗卫生资源的配置能力低下。因此政府要随着综合国力的增长而相应扩大对卫生事业的投入，一般可采取的方式有三种，即经常性补偿、专项补偿与奖励性补偿。经常性补偿是以政府购买的方式对公立医院中的基本医疗服务与公共卫生服务项目进行补偿。对医疗欠费部分实行专项补偿，医院经常会接诊一些经济困难的急危重症患者或孤寡病人，针对该类人群，他们所应支付的医疗费用应由政府通过专项补偿的形式来解决。奖励补偿则是根据具体的绩效测评结果来实施补偿，对于绩效测评结果优良的医院给予奖励性补偿。总之，只有加大政府的财政投入力度，促使医务人员主动减少甚至消除诱导需求，才能回归医疗服务的公益性，真正降低患者的就醫负担。
2.完善医疗纠纷处理机制。我国现有的医疗纠纷处理渠道狭窄，作用效果有限，因此亟需出台更加完善的纠纷处理机制。2011年11月，卫生部提出了建立独立于医患双方以外的第三方调解机制，以便搭建一个公正的、中立的沟通协商的平台，妥善地化解医疗纠纷。完善第三方调解机制，制度设计上要保证第三方调解机构的中立性，该机构可由保险公司，司法部门，医学会等组成，与卫生行政部门和医疗机构没有直接的利益关系，从而有效消除患者的后顾之忧。同时，这一机制在医患之间建立了一个中间桥梁，可有效改善医患之间的沟通交流，使患方获得有效的法律援助。从实践来看，这种第三方调解医疗纠纷的模式已经在一些省份得到了应用，且效果显著。
3.建立医生执业保险制度。医学具有的不确定性和高风险性决定了医生在工作中不可避免会存在过错，又由于举证责任倒置这一原则的规定，医生在诊疗活动中承担着更大的风险。若把所有这些风险与责任都归于医务人员，则会沉重打击医务人员治病救人的工作积极性。因此，需要建立医生执业责任保险制度。医生执业保险一般由医生或者医院向保险公司投保，当医生由于其医疗服务缺陷造成患者损害依法应当承担赔偿责任时则由保险公司予以赔付。在美国，医生参加职业保险是一项法定义务，保险费用按一定的比例从医疗服务费用中提取，交给保险公司。保险公司可根据业绩的好坏加大或减少这一费用比例，业绩差的这一缴费比例可逐渐增加，甚至拒绝投保。一旦发生纠纷，由保险公司负责处理。我国也可对这一做法加以借鉴，建立医生执业责任保险制度，用以分摊责任与风险。这一制度的实施将有效缓解目前医患关系的紧张状况，现实意义重大。
总之，消除医患暴力冲突，关键在于改革医疗领域的各种体制积弊。只有找到问题产生的根源性体制因素并对症下药，才能让医生告别“药品依赖”、安心执业，成为有尊严的高收入者，从而为重建医患信任奠定良好基础。
参考文献：
[1]姜峰，王明锋，王君平.暴力，让医生很受伤（聚焦·听听医生心里话（上））[N].人民日报，2015-7-17（第19版）.
[2]高强.医患关系和谐是健康的基本条件[N/OL].http：//news.sina.com.cn/o/2007-03-12/062911390542s.shtml.
[3]肖莹，张翔.我国医疗纠纷处理机制现状与对策探讨[J].医学与社会，2013（4）.
[4]陈秉喆.再议医疗侵权适用举证责任倒置—以《侵权责任法》为视角》[J].中国医院管理，2011，5：25-26.
[5]彭炜，王晓燕等.影响医患关系和谐的患方因素及对策[J].中华医院管理杂志，2009，9：612-614.
关键词：医患关系 制度性原因 对策探讨
近些年，有关医疗冲突的报道频见报端，医患纠纷的数量呈逐年增加的态势。《中国医师执业状况白皮书》中提到，2014年调研结果显示，59.79%的医务人员受到过语言暴力，13.07%的医务人员受到过身体上的伤害，仅有27.14%的医务人员未遭遇过暴力事件。实现“健康中国”是“十三五”规划的一个重要目标，这一目标的实现需要破除一系列深层次的体制机制障碍，医患关系无疑是其中的重要部分。要构建和谐的医患关系，必须深刻探寻造成其紧张状况的体制机制性因素，以更好助力“健康中国”目标的实现。
一、医患关系紧张的主要表现
医患冲突频发且呈增长趋势。最近几年，由于医疗纠纷而引发的冲击医院、干扰医疗秩序的恶性事件处于上升趋势。2002年这类事件有5000多起，2004年上升到8000多起。2006年则超过了1万起。医疗纠纷的赔偿额攀升。由于人们收入水平的提高，物价水平的上涨导致的医疗费用增长等因素变化的影响，患者在医疗纠纷中提出的赔偿金额呈逐年增长的趋势。恶意医闹行为的出现。以索赔为目的，借对医疗结果的不满大吵大闹，攻击伤害医务人员，扰乱医院的正常运行持续，这一类医闹在性质上是及其恶劣的。2012年3月23日哈医大伤人事件造成医务人员一死三伤，而之后不久，4月13日北京市又连续出现两起伤害医生的案件，医生本来的职责是救死扶伤，让病人摆脱病痛，但在行医过程中却遭到病人的打击报复，这让整个社会都为之震惊。
二、医患关系紧张的制度性成因
1.政府财政补偿机制不完善。目前，医院的补偿渠道有三：一是财政补偿；二是医疗服务收费；三是药品加成收入。由于各级政府的财力有限，总体上政府对卫生事业的投入呈萎缩状。这种情况下意味着政府逐步把解决医院补偿的责任转移给医院，追求业务收入便成为医院的首要选择，即医院将补偿重点放在药品加成收入和医疗服务收费上。由于医疗服务收费标准受到物价部门的严格控制，因而在考虑到群众基本医疗服务需求与可承受范围的情况下，医疗服务无法按成本定价。由于财政补偿和医疗服务收费受限，医疗机构自然将医院补偿放在能增加收益的药品加成项目上，特别是国家允许的15%的药品加成。这些费用的最终承担者无疑是处于消费末端的患者，这进一步增加了患者的不满。
2.医疗纠纷处理机制不完善。据卫生部初步统计，新世纪以来，我国医疗纠纷案件数量逐年增长，赔偿金额居高不下，80.3%的医疗机构通过与患者及其家属协商的方式解决医疗纠纷。当协商不成或没有达到双方的预期时，非正规的途径便成为了纠纷解决的可寻之道。目前，由于我国法律法规还不太健全，针对医疗纠纷的法律条令在实践中难免出现不相适应，甚至矛盾冲突。因此当发生医疗纠纷，他们更常采用暴力解决问题。医方为了息事宁人，维持医院的正常秩序，降低举证责任，往往也不愿打一场旷日持久的官司。这样，通过经济赔偿来解决纠纷就成了双方的共同选择。在医患双方信息不对称的情况下，医方必定会将其在医疗纠纷中的赔偿费用施加到其他患者身上，最终损害的还是患方的利益。
3.举证责任倒置。举证责任倒置是指因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及及医疗过错承担举证责任。这一规定在一定程度上规范医疗纠纷的处理程序、保障了患者的健康权利。但客观上这一原则的出台对医务人员的医疗行为产生了不利影响，这一规定降低了患者及其家属起诉医院的门槛，使得划分赔偿责任时医生面临的风险增加，为了避免不必要的纠纷，医生为此会采取防御性的医疗，这些防御性的医疗行为进一步增加了患者的就医费用，使医患关系处于更加不利的状况。
三、医患关系紧张的制度性对策
1.加大政府财政投入。卫生部党组书记高强指出：长期以来，中国医患关系紧张的原因一定程度上应该归于政府对卫生事业的投入不足，医疗卫生资源的配置能力低下。因此政府要随着综合国力的增长而相应扩大对卫生事业的投入，一般可采取的方式有三种，即经常性补偿、专项补偿与奖励性补偿。经常性补偿是以政府购买的方式对公立医院中的基本医疗服务与公共卫生服务项目进行补偿。对医疗欠费部分实行专项补偿，医院经常会接诊一些经济困难的急危重症患者或孤寡病人，针对该类人群，他们所应支付的医疗费用应由政府通过专项补偿的形式来解决。奖励补偿则是根据具体的绩效测评结果来实施补偿，对于绩效测评结果优良的医院给予奖励性补偿。总之，只有加大政府的财政投入力度，促使医务人员主动减少甚至消除诱导需求，才能回归医疗服务的公益性，真正降低患者的就醫负担。
2.完善医疗纠纷处理机制。我国现有的医疗纠纷处理渠道狭窄，作用效果有限，因此亟需出台更加完善的纠纷处理机制。2011年11月，卫生部提出了建立独立于医患双方以外的第三方调解机制，以便搭建一个公正的、中立的沟通协商的平台，妥善地化解医疗纠纷。完善第三方调解机制，制度设计上要保证第三方调解机构的中立性，该机构可由保险公司，司法部门，医学会等组成，与卫生行政部门和医疗机构没有直接的利益关系，从而有效消除患者的后顾之忧。同时，这一机制在医患之间建立了一个中间桥梁，可有效改善医患之间的沟通交流，使患方获得有效的法律援助。从实践来看，这种第三方调解医疗纠纷的模式已经在一些省份得到了应用，且效果显著。
3.建立医生执业保险制度。医学具有的不确定性和高风险性决定了医生在工作中不可避免会存在过错，又由于举证责任倒置这一原则的规定，医生在诊疗活动中承担着更大的风险。若把所有这些风险与责任都归于医务人员，则会沉重打击医务人员治病救人的工作积极性。因此，需要建立医生执业责任保险制度。医生执业保险一般由医生或者医院向保险公司投保，当医生由于其医疗服务缺陷造成患者损害依法应当承担赔偿责任时则由保险公司予以赔付。在美国，医生参加职业保险是一项法定义务，保险费用按一定的比例从医疗服务费用中提取，交给保险公司。保险公司可根据业绩的好坏加大或减少这一费用比例，业绩差的这一缴费比例可逐渐增加，甚至拒绝投保。一旦发生纠纷，由保险公司负责处理。我国也可对这一做法加以借鉴，建立医生执业责任保险制度，用以分摊责任与风险。这一制度的实施将有效缓解目前医患关系的紧张状况，现实意义重大。
总之，消除医患暴力冲突，关键在于改革医疗领域的各种体制积弊。只有找到问题产生的根源性体制因素并对症下药，才能让医生告别“药品依赖”、安心执业，成为有尊严的高收入者，从而为重建医患信任奠定良好基础。
参考文献：
[1]姜峰，王明锋，王君平.暴力，让医生很受伤（聚焦·听听医生心里话（上））[N].人民日报，2015-7-17（第19版）.
[2]高强.医患关系和谐是健康的基本条件[N/OL].http：//news.sina.com.cn/o/2007-03-12/062911390542s.shtml.
[3]肖莹，张翔.我国医疗纠纷处理机制现状与对策探讨[J].医学与社会，2013（4）.
[4]陈秉喆.再议医疗侵权适用举证责任倒置—以《侵权责任法》为视角》[J].中国医院管理，2011，5：25-26.
[5]彭炜，王晓燕等.影响医患关系和谐的患方因素及对策[J].中华医院管理杂志，2009，9：612-614.