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摘 要 目的:探讨妊娠合并血小板减少患者行剖宫产的麻醉方法。 方法:对入院时或经治疗后PLT>50×109/L且近期无出血史的产妇采用连续硬膜外麻醉, 对治疗后PLT<50×109/L的产妇选择全身麻醉。结果:新生儿情况:1分钟Apgar评分全麻组明显低于硬膜外麻醉P<0.01),而5分钟Apgar评分全麻组与硬膜外麻醉组评分间无明显差异(P>0.05);产妇出血情况:所有产妇术中均未出现大出血,全麻组出血量与硬膜外麻醉组间无明显差异(P>0.05)。结论:妊娠合并血小板减少患者行剖宫产术麻醉时一定要进行充分的术前估计和准备, 对血小板减少可给与相应的处理。对经治疗后PLT>50×109/L且无明显出血病史的产妇行硬膜外麻醉是可取的;对治疗后PLT<50×109/L者可行全身麻醉,并合理选择麻醉药物。
关键词 血小板减少 剖宫产手术 麻醉方法
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.101
Abstract Purpose:discuss anaesthesia method of caesarean section for patients with pregnancy thrombocytopenia.Method:Adopt continuous epidural anesthesia for PLT>50×109/L parturients without hemorrhage history when admitted to hospital or after treatment;select general anesthesia for PLT<50×109/L parturients after treatment.Result:condition of newborn infants:1minApgar grade for the general anesthesia is evidently lower than the 1minApgar grade for the epidural anesthesia (P<0.01).However,there is no evident difference between the 5 min Ap - gar grades for the general anesthesia group and the epidural anesthesia group(P>0.05);Hemorrhage condition of puerpera:there is no massive haemorrhage in parturient operation.There is no evident difference between the amounts of bleeding of the general anesthesia group and the epidural anesthesia group.Conclusion:sufficient estimation and preparation must be performed for patients with pregnancy thrombocytopenia while performing caesarean section and relevant treatment may be performed for patients with thrombocytopenia.It is advisable to perform epidural anesthesia for puerperas without more than 50×109/L platelet count and without hemorrhage case history after treatment;General anesthesia can be performed for patients with less than 50×109/L platelet count after treatment,and reasonably select the dope.
Keywords Thrombocytopenia;Caesarean Section;Anaesthesia Method
资料与方法
2002～2008年收治妇产科妊娠合并血小板减少症剖宫产分娩产妇70例(血小板减少症的诊断标准为PLT<100×109/L),孕妇年龄23～38岁,平均孕期38.2±2.6周,术前平均血小板59.9±13.2×109/L。产前检查发现血小板减少38例,以皮肤黏膜及牙龈出血为首发症状20例。
术前处理:PLT>50×109/L的产妇如近一周无明显出血病史,术前不予特殊处理,有出血史的患者麻醉前给予立止血2U,分别肌注、静推各1U,同时要输注10～20单位血小板后麻醉;对于PLT<50×109/L的产妇在此基础之上加注甲基强的松龙20～40mg/日,术中根据具体出血情况输注血小板、红细胞和新鲜血浆。
麻醉选择:对入院时或经治疗后PLT>50×109/L且近期无出血史的产妇37例采用连续硬膜外麻醉, 对治疗后PLT<50×109/L的产妇33例选择全身麻醉。
麻醉处理。硬膜外麻醉:硬膜外麻醉者均在左侧卧位L1～2间隙并避开宫缩时穿刺,注入1%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液3ml,常规置入硬膜外导管。术中常规面罩吸氧;全身麻醉:均在手术各项准备措施(如消毒、铺巾)准备好之后才开始麻醉诱导。诱导给与氯胺酮1～1.5mg/kg加琥珀胆碱1.5mg/kg,辅以少量丙泊酚单次静注。胎儿娩出后加用芬太尼至总量不超过6μg/kg,以丙泊酚和阿曲库铵进行麻醉维持。
结 果
新生儿情况:1分钟Apgar评分全麻组6.6±1.3分钟,明显低于硬膜外麻醉组8.6±1.2分钟(P<0.01),而5分钟Apgar评分全麻组9.0±1.0分钟,硬膜外麻醉组评分8.9±0.9分钟,两组间无明显差异(P>0.05)。
产妇出血情况:所有产妇术中均未出现大出血,全麻组出血量为465±88ml硬膜外麻醉组出血量为426±72ml(P>0.05)。两组间无明显差异。
讨 论
血小板减少将影响孕妇凝血机制,所以妊娠合并血小板减少患者行剖宫产术对麻醉就提出了更高的要求。对血小板减少的产妇进行硬膜外麻醉的最大风险是硬膜外血肿形成。文献报道硬膜外麻醉时,硬膜外血肿发生率0.13%~0.06%[1]。目前,大多数麻醉医师认为对PLT在75×109/L以上或稳定在(50～75)×109/L且无临床实验(如血块退缩试验)异常或凝血病体征时,可行区域阻滞[2]。另外,出凝血功能由血小板、凝血因子和血管壁三者共同调控,单纯血小板减少只是引起出血的一个因素。妊娠后期机体凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ浓度与活性增加,血液纤溶活性降低,静脉血流瘀滞及血液黏度增加等因素使血液常为高凝状态。手术破坏引起机体释放炎性因子,从而诱发血液呈高凝状态,有利于防止硬膜外血肿的形成。另外,硬膜外麻醉时患者要取左侧卧位,操作应轻柔,并避开宫缩腹压增加时穿刺,以减小硬膜外腔血管因进一步怒张而被穿破的几率。我们所做的硬膜外麻醉中没有1例血肿发生。
全麻药物可能对新生儿产生呼吸抑制和对产妇宫缩造成影响,所以对麻醉药物的合理选择是全麻的难点和关键。目前国内推荐的全麻方法为硫喷妥钠和快速诱导插管[3],氯胺酮具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用,对新生儿几乎无抑制,是目前主要的静脉麻醉用药之一。我们用氯胺酮代替硫喷妥钠取得了较满意的效果,氯胺酮虽可通过胎盘,但其有镇痛和麻醉的双重作用,且在小剂量(<2mg/kg)时,对新生儿无明显抑制,也常被选用。
总之,妊娠合并血小板减少患者行剖宫产术麻醉一定要进行充分的术前估计和准备,对血小板减少可给与相应的处理。对经治疗后血小板计数大于50×109/L且无明显出血病史的产妇行硬膜外麻醉是可取的,对治疗后血小板计数仍小于50×109/L者可行全身麻醉,合理选择麻醉药物,同时注意产妇和新生儿的并发症。
参考文献
1 徐启明.临床麻醉学.北京:人民卫生出版社,2004:139.
2 曾因明,邓小明,主译.米勒麻醉学.北京:北京大学医学出版社,2006:2317-2318.
3 庄心良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,2004:820-821.
关键词 血小板减少 剖宫产手术 麻醉方法
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.101
Abstract Purpose:discuss anaesthesia method of caesarean section for patients with pregnancy thrombocytopenia.Method:Adopt continuous epidural anesthesia for PLT>50×109/L parturients without hemorrhage history when admitted to hospital or after treatment;select general anesthesia for PLT<50×109/L parturients after treatment.Result:condition of newborn infants:1minApgar grade for the general anesthesia is evidently lower than the 1minApgar grade for the epidural anesthesia (P<0.01).However,there is no evident difference between the 5 min Ap - gar grades for the general anesthesia group and the epidural anesthesia group(P>0.05);Hemorrhage condition of puerpera:there is no massive haemorrhage in parturient operation.There is no evident difference between the amounts of bleeding of the general anesthesia group and the epidural anesthesia group.Conclusion:sufficient estimation and preparation must be performed for patients with pregnancy thrombocytopenia while performing caesarean section and relevant treatment may be performed for patients with thrombocytopenia.It is advisable to perform epidural anesthesia for puerperas without more than 50×109/L platelet count and without hemorrhage case history after treatment;General anesthesia can be performed for patients with less than 50×109/L platelet count after treatment,and reasonably select the dope.
Keywords Thrombocytopenia;Caesarean Section;Anaesthesia Method
资料与方法
2002～2008年收治妇产科妊娠合并血小板减少症剖宫产分娩产妇70例(血小板减少症的诊断标准为PLT<100×109/L),孕妇年龄23～38岁,平均孕期38.2±2.6周,术前平均血小板59.9±13.2×109/L。产前检查发现血小板减少38例,以皮肤黏膜及牙龈出血为首发症状20例。
术前处理:PLT>50×109/L的产妇如近一周无明显出血病史,术前不予特殊处理,有出血史的患者麻醉前给予立止血2U,分别肌注、静推各1U,同时要输注10～20单位血小板后麻醉;对于PLT<50×109/L的产妇在此基础之上加注甲基强的松龙20～40mg/日,术中根据具体出血情况输注血小板、红细胞和新鲜血浆。
麻醉选择:对入院时或经治疗后PLT>50×109/L且近期无出血史的产妇37例采用连续硬膜外麻醉, 对治疗后PLT<50×109/L的产妇33例选择全身麻醉。
麻醉处理。硬膜外麻醉:硬膜外麻醉者均在左侧卧位L1～2间隙并避开宫缩时穿刺,注入1%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液3ml,常规置入硬膜外导管。术中常规面罩吸氧;全身麻醉:均在手术各项准备措施(如消毒、铺巾)准备好之后才开始麻醉诱导。诱导给与氯胺酮1～1.5mg/kg加琥珀胆碱1.5mg/kg,辅以少量丙泊酚单次静注。胎儿娩出后加用芬太尼至总量不超过6μg/kg,以丙泊酚和阿曲库铵进行麻醉维持。
结 果
新生儿情况:1分钟Apgar评分全麻组6.6±1.3分钟,明显低于硬膜外麻醉组8.6±1.2分钟(P<0.01),而5分钟Apgar评分全麻组9.0±1.0分钟,硬膜外麻醉组评分8.9±0.9分钟,两组间无明显差异(P>0.05)。
产妇出血情况:所有产妇术中均未出现大出血,全麻组出血量为465±88ml硬膜外麻醉组出血量为426±72ml(P>0.05)。两组间无明显差异。
讨 论
血小板减少将影响孕妇凝血机制,所以妊娠合并血小板减少患者行剖宫产术对麻醉就提出了更高的要求。对血小板减少的产妇进行硬膜外麻醉的最大风险是硬膜外血肿形成。文献报道硬膜外麻醉时,硬膜外血肿发生率0.13%~0.06%[1]。目前,大多数麻醉医师认为对PLT在75×109/L以上或稳定在(50～75)×109/L且无临床实验(如血块退缩试验)异常或凝血病体征时,可行区域阻滞[2]。另外,出凝血功能由血小板、凝血因子和血管壁三者共同调控,单纯血小板减少只是引起出血的一个因素。妊娠后期机体凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ浓度与活性增加,血液纤溶活性降低,静脉血流瘀滞及血液黏度增加等因素使血液常为高凝状态。手术破坏引起机体释放炎性因子,从而诱发血液呈高凝状态,有利于防止硬膜外血肿的形成。另外,硬膜外麻醉时患者要取左侧卧位,操作应轻柔,并避开宫缩腹压增加时穿刺,以减小硬膜外腔血管因进一步怒张而被穿破的几率。我们所做的硬膜外麻醉中没有1例血肿发生。
全麻药物可能对新生儿产生呼吸抑制和对产妇宫缩造成影响,所以对麻醉药物的合理选择是全麻的难点和关键。目前国内推荐的全麻方法为硫喷妥钠和快速诱导插管[3],氯胺酮具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用,对新生儿几乎无抑制,是目前主要的静脉麻醉用药之一。我们用氯胺酮代替硫喷妥钠取得了较满意的效果,氯胺酮虽可通过胎盘,但其有镇痛和麻醉的双重作用,且在小剂量(<2mg/kg)时,对新生儿无明显抑制,也常被选用。
总之,妊娠合并血小板减少患者行剖宫产术麻醉一定要进行充分的术前估计和准备,对血小板减少可给与相应的处理。对经治疗后血小板计数大于50×109/L且无明显出血病史的产妇行硬膜外麻醉是可取的,对治疗后血小板计数仍小于50×109/L者可行全身麻醉,合理选择麻醉药物,同时注意产妇和新生儿的并发症。
参考文献
1 徐启明.临床麻醉学.北京:人民卫生出版社,2004:139.
2 曾因明,邓小明,主译.米勒麻醉学.北京:北京大学医学出版社,2006:2317-2318.
3 庄心良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,2004:820-821.