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摘要：目的：探讨肺结核的X线、CT的影像学诊断，提高肺结核的诊断水平。方法：对临床2012年6月～2013年6月其间收治的肺结核患者36例临床放射线影像资料进行分析。结果：经检查X片确诊30例，CT确诊36例，确诊率分别为83.33%，100%。增殖性肺结核22例 ；浸润性肺结核14例，表现为肺叶、肺段或肿块样病变。并有淋巴结肿大表现。结论：常规X线检查是肺结核影像诊断的首选或基础的检查方法。CT是目前肺结核检查的重要手段。
关键词：肺结核；X线检查；CT诊断
【中图分类号】R445 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0193-02
肺结核是由结核杆菌引起的常见呼吸道慢性传染病，对所有咳嗽、咳痰2周及以上患者，均应进行胸部X线透视或拍胸片检查。CT检查对了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，与纵隔肿瘤鉴别常可提供有价值的参考[1]。选取临床2012年6月～2013年6月其间收治的肺结核患者36例临床X线、CT影像诊断进行分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的36例肺结核患者，其中男性18例，女性18例，年龄3～41岁，平均年龄16岁。病程1个月～3年，平均9个月。低热11例、盗汗23例、消瘦10例、微咳、少痰30例、胸闷18例。实验室检查：痰涂片抗酸菌阴性7例，阳性29例。白细胞升高10例，血沉加快31例。PPD试验阳性26例。
1.2方法
1.2.1X线检查：其包括透视、摄片及体层摄影。透视目前沿用的有普通透视和电视透视两种。后者有很多优越性，但在肺结核的诊断中尚需注意，由于电视透视电压毫安自动选择器在透视视野不同时，不断地在调节参数，所以当一个透视视野包括纵膈、横膈和胸壁时，视野内病灶的密度及边缘会不停的改变，对我们判断病灶真正的性质会带来很大影响。这时，应尽量缩小视野，把透视视野缩小在肺的视野内。
1.2.2CT检查：CT对胸部疾病的诊断具有独到的重要价值，它具有显示清晰的胸部解剖层次能力，避免了结构上的重叠，加之其密度分辨率较高，易于发现病灶和分析判断其性质特点，从而在胸部疾病的诊断和鉴别诊断以及了解病变的侵及范围等方面有了进一步提高。对病变混杂在肺门区、纵膈内、心影后或贴近胸膜时其鉴别能力更为突出。CT对肺结核的诊断，越来越被临床所肯定，不但对各型肺结核表现出一些原来平片见不到的病灶和征像，由于病灶与解剖结构相互间没有重叠，所以观察锁骨下区、心缘后及椎旁沟病灶是平片所不能比拟的，而且通过调节窗宽窗位可以显示病灶内的不同密度差异，薄层扫描尤其螺旋CT对微小病灶和1cm以下空洞发现率极高，并能清晰地显示肺间质状况和纵膈淋巴结，这些对定位、定量和定性诊断以及发现合并症有较高的价值。
2结果
2.1基本病变的影像学表现
2.1.1渗出性病灶：是由结核杆菌侵入肺泡后所产生的炎性改变。呈云絮状阴影，阴影中央密度较高而周边部较淡薄，与正常肺组织的界限不明确。如详加观察，其中可见多个密度较高的小点或小结节状阴影。
2.1.2增殖性病灶：其病理基础是结核性肉芽肿，一般指直径在lcm以下，多发的小结节，病灶边缘多较清楚。往往显示为密度较深而轮廓较清楚的增密阴影。
2.1.3干酪性病灶：是肺结核中常见的改变。根据病灶的大小和范围，可作如下分类。）粒状、结节状和团块状干酪坏死，呈现散在密度较深而轮廓较模糊的颗粒状、结节状和团块状阴影。干酪性肺炎：表现为在一个肺段或一个肺叶的大片致密阴影。与大叶性肺炎表现相似[2]，但通常可见到较为透亮的液化区域或透线的空洞。
2.1.4结核性空洞：厚壁空洞表现为大小不一的厚壁透线区，其洞壁内缘比较光整是其重要特征，常可见引流支气管。薄壁空洞表现为洞壁较薄，大多为2～3mm厚，内壁较为光滑。张力性空洞由于引流支气管不同程度的梗阻，空气进入易而排出难，成为张力性空洞，随梗阻程度的变化，空洞大小不断扩大或缩小。慢性纤维空洞空洞长期存在，能随周围纤维组织牵拉呈不规则形状[3]。
2.1.5纤维化病灶：根据病灶的大小、形态和分布范围可分为：①颗粒状纤维病灶；②结节状纤维病灶；③星形或斑片状纤维病灶；④索条状纤维病灶；⑤大片弥漫性纤维化（肺硬变）。
2.1.6钙化病灶：钙化灶可呈多种多样。病灶的密度随着钙盐的增多而更浓，最后可与金属相似。
2.2肺结核分型的影像学表现
2.2.1原发型肺结核：包括原发病灶、病灶周围炎及胸内淋巴结增大。原发病灶一般都是单个，表现为云絮状密度增高阴影，周围境界模糊，直径约1～2cm，大多位于上肺叶下部或上肺野上部靠近胸膜的肺野内。淋巴结增大可分为炎症型，此型淋巴结本身肿大不明显，其主要变化是淋巴结周围肺组织的渗出性炎性浸润；结节型，由于淋巴结周围炎吸收后，结缔组织层包围表现为圆形或卵圆形致密阴影；若钙盐沉着后可示浓密、境界清楚的钙化结节。观察淋巴结肿大，以胸部侧位片及CT比较明显。
2.2.2血行播散型肺结核：典型表现为两肺野广泛均匀分布粟粒状阴影、直径约1～2mm，但以两上中、中内肺带相对密集，酷似肺弥漫性改变，但仔细观察无肺间质改变。根据结核杆菌侵入血循环的途径、数量、时间、次数和机体的反应不同，影像学之变化也有所改变。诊断中对于不典型的局部血行播散型肺部改变，尤需注意[4]。
2.2.3继发型肺结核：此型是肺结核中的一个主要类型，它包括了肺结核基本病变的所有表现，复杂多样。最通常在锁骨上、下形成渗出性病灶，呈现云絮状阴影，但此渗出灶与一般炎症不同，在CT下观察有时可见病灶中夹杂小的结核结节。如果及时治疗或患者机体免疫力较高，病灶可以吸收。反之形成干酪性坏死灶，呈现斑片状阴影，经治疗后病灶可成为增殖病灶，此时病灶密度较高，边缘比较清楚，再之形成纤维化病灶或钙化病灶。若病灶恶化，病灶液化可形成空洞和支气管播散。病灶反复感染及治疗不及时或不规则化疗，呈现一个复杂的慢性反复过程。影像学的表现为慢性纤维化和厚壁空洞等改变。毁损肺是肺结核的一个终末表现，病灶内可见广泛干酪性坏死，有残腔、扩张的支气管、钙化、胸膜增厚等存在，肺组织丧失功能。
2.2.4结核型胸膜炎：该型胸膜炎影像学表现阴性。胸膜腔积液，根据积液的量及部位表现而不同，典型的表现为积液上缘为外高内低的弧形致密阴影。少量积液可能由于横膈的遮盖，仅表现为肋膈角变钝，CT检查比较敏感，它可以发现少量或微量的积液。包裹性积液根据包裹的部位表现不一。肺底积液，表现"横膈升高"，其轮廓为外高内低，卧位检查，升高之横膈消失，患例肺野密度增高、横膈增厚和粘连是结核病胸膜炎的后期表现。
2.2.5其他肺外结核：常见的有骨、关节结核，肾结核，肠结核，结核型腹膜炎和中枢神经系统结核等。
3讨论
胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，也是早期发现肺结核的重要体检手段，可确定病变的部位、大小、密度、形态、有否伴随空洞以及与周围组织的关系，判断病灶的变化和疗效。胸部CT易发现微小病变，更易显示病变的性质和变化，有利于肺结核的鉴别诊断。
参考文献
[1]李焕章，沈丽英.呼吸病鉴别诊断学[M].北京：人民军医出版社，2004：1.
[2]张宝才，CT与X线平片诊断肺结核19例分析.中国防痨杂志，1999.21（4）：230-231.
[3]张淑萍，杨健，蔡洪贺；高分辨CT在肺结核诊断和鉴别诊断的价值[J]；医学影像学杂志；2003.10.
[4]张天华；袁吉欣；汤艳；陈广华；；继发性初治涂阳与涂阴活动性肺结核CT影像对比分析[J]；临床肺科杂志；2009.10.
关键词：肺结核；X线检查；CT诊断
【中图分类号】R445 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0193-02
肺结核是由结核杆菌引起的常见呼吸道慢性传染病，对所有咳嗽、咳痰2周及以上患者，均应进行胸部X线透视或拍胸片检查。CT检查对了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，与纵隔肿瘤鉴别常可提供有价值的参考[1]。选取临床2012年6月～2013年6月其间收治的肺结核患者36例临床X线、CT影像诊断进行分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的36例肺结核患者，其中男性18例，女性18例，年龄3～41岁，平均年龄16岁。病程1个月～3年，平均9个月。低热11例、盗汗23例、消瘦10例、微咳、少痰30例、胸闷18例。实验室检查：痰涂片抗酸菌阴性7例，阳性29例。白细胞升高10例，血沉加快31例。PPD试验阳性26例。
1.2方法
1.2.1X线检查：其包括透视、摄片及体层摄影。透视目前沿用的有普通透视和电视透视两种。后者有很多优越性，但在肺结核的诊断中尚需注意，由于电视透视电压毫安自动选择器在透视视野不同时，不断地在调节参数，所以当一个透视视野包括纵膈、横膈和胸壁时，视野内病灶的密度及边缘会不停的改变，对我们判断病灶真正的性质会带来很大影响。这时，应尽量缩小视野，把透视视野缩小在肺的视野内。
1.2.2CT检查：CT对胸部疾病的诊断具有独到的重要价值，它具有显示清晰的胸部解剖层次能力，避免了结构上的重叠，加之其密度分辨率较高，易于发现病灶和分析判断其性质特点，从而在胸部疾病的诊断和鉴别诊断以及了解病变的侵及范围等方面有了进一步提高。对病变混杂在肺门区、纵膈内、心影后或贴近胸膜时其鉴别能力更为突出。CT对肺结核的诊断，越来越被临床所肯定，不但对各型肺结核表现出一些原来平片见不到的病灶和征像，由于病灶与解剖结构相互间没有重叠，所以观察锁骨下区、心缘后及椎旁沟病灶是平片所不能比拟的，而且通过调节窗宽窗位可以显示病灶内的不同密度差异，薄层扫描尤其螺旋CT对微小病灶和1cm以下空洞发现率极高，并能清晰地显示肺间质状况和纵膈淋巴结，这些对定位、定量和定性诊断以及发现合并症有较高的价值。
2结果
2.1基本病变的影像学表现
2.1.1渗出性病灶：是由结核杆菌侵入肺泡后所产生的炎性改变。呈云絮状阴影，阴影中央密度较高而周边部较淡薄，与正常肺组织的界限不明确。如详加观察，其中可见多个密度较高的小点或小结节状阴影。
2.1.2增殖性病灶：其病理基础是结核性肉芽肿，一般指直径在lcm以下，多发的小结节，病灶边缘多较清楚。往往显示为密度较深而轮廓较清楚的增密阴影。
2.1.3干酪性病灶：是肺结核中常见的改变。根据病灶的大小和范围，可作如下分类。）粒状、结节状和团块状干酪坏死，呈现散在密度较深而轮廓较模糊的颗粒状、结节状和团块状阴影。干酪性肺炎：表现为在一个肺段或一个肺叶的大片致密阴影。与大叶性肺炎表现相似[2]，但通常可见到较为透亮的液化区域或透线的空洞。
2.1.4结核性空洞：厚壁空洞表现为大小不一的厚壁透线区，其洞壁内缘比较光整是其重要特征，常可见引流支气管。薄壁空洞表现为洞壁较薄，大多为2～3mm厚，内壁较为光滑。张力性空洞由于引流支气管不同程度的梗阻，空气进入易而排出难，成为张力性空洞，随梗阻程度的变化，空洞大小不断扩大或缩小。慢性纤维空洞空洞长期存在，能随周围纤维组织牵拉呈不规则形状[3]。
2.1.5纤维化病灶：根据病灶的大小、形态和分布范围可分为：①颗粒状纤维病灶；②结节状纤维病灶；③星形或斑片状纤维病灶；④索条状纤维病灶；⑤大片弥漫性纤维化（肺硬变）。
2.1.6钙化病灶：钙化灶可呈多种多样。病灶的密度随着钙盐的增多而更浓，最后可与金属相似。
2.2肺结核分型的影像学表现
2.2.1原发型肺结核：包括原发病灶、病灶周围炎及胸内淋巴结增大。原发病灶一般都是单个，表现为云絮状密度增高阴影，周围境界模糊，直径约1～2cm，大多位于上肺叶下部或上肺野上部靠近胸膜的肺野内。淋巴结增大可分为炎症型，此型淋巴结本身肿大不明显，其主要变化是淋巴结周围肺组织的渗出性炎性浸润；结节型，由于淋巴结周围炎吸收后，结缔组织层包围表现为圆形或卵圆形致密阴影；若钙盐沉着后可示浓密、境界清楚的钙化结节。观察淋巴结肿大，以胸部侧位片及CT比较明显。
2.2.2血行播散型肺结核：典型表现为两肺野广泛均匀分布粟粒状阴影、直径约1～2mm，但以两上中、中内肺带相对密集，酷似肺弥漫性改变，但仔细观察无肺间质改变。根据结核杆菌侵入血循环的途径、数量、时间、次数和机体的反应不同，影像学之变化也有所改变。诊断中对于不典型的局部血行播散型肺部改变，尤需注意[4]。
2.2.3继发型肺结核：此型是肺结核中的一个主要类型，它包括了肺结核基本病变的所有表现，复杂多样。最通常在锁骨上、下形成渗出性病灶，呈现云絮状阴影，但此渗出灶与一般炎症不同，在CT下观察有时可见病灶中夹杂小的结核结节。如果及时治疗或患者机体免疫力较高，病灶可以吸收。反之形成干酪性坏死灶，呈现斑片状阴影，经治疗后病灶可成为增殖病灶，此时病灶密度较高，边缘比较清楚，再之形成纤维化病灶或钙化病灶。若病灶恶化，病灶液化可形成空洞和支气管播散。病灶反复感染及治疗不及时或不规则化疗，呈现一个复杂的慢性反复过程。影像学的表现为慢性纤维化和厚壁空洞等改变。毁损肺是肺结核的一个终末表现，病灶内可见广泛干酪性坏死，有残腔、扩张的支气管、钙化、胸膜增厚等存在，肺组织丧失功能。
2.2.4结核型胸膜炎：该型胸膜炎影像学表现阴性。胸膜腔积液，根据积液的量及部位表现而不同，典型的表现为积液上缘为外高内低的弧形致密阴影。少量积液可能由于横膈的遮盖，仅表现为肋膈角变钝，CT检查比较敏感，它可以发现少量或微量的积液。包裹性积液根据包裹的部位表现不一。肺底积液，表现"横膈升高"，其轮廓为外高内低，卧位检查，升高之横膈消失，患例肺野密度增高、横膈增厚和粘连是结核病胸膜炎的后期表现。
2.2.5其他肺外结核：常见的有骨、关节结核，肾结核，肠结核，结核型腹膜炎和中枢神经系统结核等。
3讨论
胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，也是早期发现肺结核的重要体检手段，可确定病变的部位、大小、密度、形态、有否伴随空洞以及与周围组织的关系，判断病灶的变化和疗效。胸部CT易发现微小病变，更易显示病变的性质和变化，有利于肺结核的鉴别诊断。
参考文献
[1]李焕章，沈丽英.呼吸病鉴别诊断学[M].北京：人民军医出版社，2004：1.
[2]张宝才，CT与X线平片诊断肺结核19例分析.中国防痨杂志，1999.21（4）：230-231.
[3]张淑萍，杨健，蔡洪贺；高分辨CT在肺结核诊断和鉴别诊断的价值[J]；医学影像学杂志；2003.10.
[4]张天华；袁吉欣；汤艳；陈广华；；继发性初治涂阳与涂阴活动性肺结核CT影像对比分析[J]；临床肺科杂志；2009.10.