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摘要：目的：探讨低分子肝素在治疗难治性溃疡性结肠炎（UC）中的价值。方法：长期服用柳氮磺胺吡啶（SASP）和强的松无效的难治性UC患者26例，均为重度活动期，在SASP和强的松治疗基础上加用低分子肝素钠，疗程15d，观察其疗效及副作用。结果：完全缓解8例，有效12例，总有效率为76.9%，其中3 例无效者在加大低分子肝素用量后症状减轻，转为有效。治疗过程中2例患者出现出血倾向，减量或停用低分子肝素后症状消失。6 例无效，1 年内累积复发11例，复发率55%。结论 低分子肝素抗凝治疗激素依赖型及抵抗型难治性UC患者，可增加治疗成功率，但肝素的用量应该个体化，而且1 年累积复发率与传统疗法比较无显著性差异。
关键词：难治性溃疡性结肠炎；低分子肝素；激素依赖型；抵抗型
活动性溃疡性结肠炎（UC）常出现粘液血便，所以很多医生常规应用止血敏、止血环酸、止血芳酸等促凝药物，有时反加重便血症状。近年来多项研究发现难治性溃疡性结肠炎患者存在着凝血功能异常，患者血液常处于高凝状态，血栓形成发生率高，致使患者传统的UC治疗效果不佳，促凝药物止血效果不理想，据此提出了使用肝素抗凝治疗难治性溃疡性结肠炎的构想并应用于临床。2004年以来，我们采用低分子肝素治疗难治性溃疡性结肠炎26 例，取得了一定的效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料 我院消化内科2004年1月～ 2007年12月收治的26例UC患者均符合《1993年太原市全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会》诊断标准，男15例，女11 例；年龄23 ～ 66 岁（平均36.0岁），均为重度活动期，所有患者均经长期服用SASP（4 g/d）、强的松（30 ～ 40 mg/d）无缓解，均无其他应用肝素的禁忌证和不适应证，也无其他影响凝血功能的因素存在。
1.2治疗方法：在SASP及强的松的应用基础上加用低分子肝素钠5 000 IU皮下注射，1次/天，疗程为15 d，并定期监测出凝血时间及血小板，7 d内无效则加量至6 250 IU（无出血倾向患者），如有出血倾向则减量至2 500 IU，严重者甚至停用。停药1 w后复查肠镜，采用中华医学会消化病学分会对炎症性肠病诊断治疗规范的建议提出的疗效评价标准[1]：临床症状消失，结肠镜检查粘膜大致正常为完全缓解；临床症状基本消失，结肠镜复查粘膜轻度炎症或假息肉形成为有效；经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善为无效。
2结果
完全缓解8例，有效12例，总有效率76.9%，无效6例，占23.1%。在有效的20例中，有1例出现便血增加、鼻出血、APTT延长1.5倍以上等出血倾向，低分子肝素用量减为2 500 IU后症状逐渐缓解；有3例疗程一周时因无效而加大低分子肝素用量至6 250 IU后转为有效。6 例无效患者中，有1例出现出血倾向而停药，5例增加低分子肝素用量后仍无效。治疗有效后出院的20例患者未作维持治疗，有11例在1年内病情复发而重新住院，复发率55%。
3讨论
3.1溃疡性结肠炎在我国是比较常见的肠道慢性非特异性炎症疾病，多呈反复发作，常规使用SASP及糖皮质激素治疗可使许多患者获得缓解，但仍有部分复发性、顽固性和重症患者疗效欠佳。1982年，国外有学者报道一组UC病例，在传统治疗基础上联合应用肝素，使患者直肠出血、大便次數明显改善，降低了手术率和死亡率，由此有关微循环障碍与UC的关系引起人们的广泛关注。大量研究表明，很多UC患者处于高凝状态[2 -3]，病理学研究也发现，UC有黏膜下血栓形成，且病变未累及的肠段亦有毛细血管微血栓的形成[4]。其血栓的形成归因于血栓前状态的存在，如血小板异常、凝血因子异常、纤溶过程失调等。有证据表明部分炎症性肠病患者有血浆因子Ⅺ水平下降，血栓调节素、Ⅴ因子、Ⅶ、Ⅷ、Ⅺ及纤维蛋白原水平升高，血小板活性凝集性增加，血液处于高凝状态，可导致肠道微血栓形成。血栓形成导致肠粘膜充血、水肿、缺血、坏死，甚至溃疡形成，加重炎症性肠病的病变，同时肠粘膜的炎性细胞浸润、炎症递质释放、毛细血管扩张和淤血等病理改变，又可激活内外源性凝血系统，促进血液高凝状态发生。
3.3使用低分子肝素治疗后症状缓解的患者1年内累积复发率55%，与国际上报道的50%复发率相仿，提示短期低分子肝素治疗对预防UC的复发无明显效果，可能与UC的启动因素（抗原的持续刺激、免疫调节紊乱）未能阻断及未进行维持治疗有关，长期维持用药仍需进一步的临床资料。
4结论
对激素依赖型及抵抗型难治性UC患者，在传统治疗基础上加用低分子肝素抗凝治疗，可增加治疗成功率，但肝素的用量应该个体化，而且1年复发率与传统疗法无显著性差异。
参考文献：
[1]中华医学会消化病学分会.对炎症性肠病诊断治疗规范的建议[J].中华内科杂志，2001，40（2）：138 -141.
[2]张连峰，田曙光，王国新.溃疡性结肠炎患者血小板功能状态的研究[J].中国实用内科杂志，2000，20（2）：98 -99.
[3]杨栋，刘桂敏.溃疡性结肠炎的血栓并发症[J].中华消化杂志，2000，20（2）：122 -124.
[4]周欣，程计林.炎症性肠病血栓栓塞及其血栓前状态的研究进展[J].国外医学：消化疾病分册，2000，20（4）：209
关键词：难治性溃疡性结肠炎；低分子肝素；激素依赖型；抵抗型
活动性溃疡性结肠炎（UC）常出现粘液血便，所以很多医生常规应用止血敏、止血环酸、止血芳酸等促凝药物，有时反加重便血症状。近年来多项研究发现难治性溃疡性结肠炎患者存在着凝血功能异常，患者血液常处于高凝状态，血栓形成发生率高，致使患者传统的UC治疗效果不佳，促凝药物止血效果不理想，据此提出了使用肝素抗凝治疗难治性溃疡性结肠炎的构想并应用于临床。2004年以来，我们采用低分子肝素治疗难治性溃疡性结肠炎26 例，取得了一定的效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料 我院消化内科2004年1月～ 2007年12月收治的26例UC患者均符合《1993年太原市全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会》诊断标准，男15例，女11 例；年龄23 ～ 66 岁（平均36.0岁），均为重度活动期，所有患者均经长期服用SASP（4 g/d）、强的松（30 ～ 40 mg/d）无缓解，均无其他应用肝素的禁忌证和不适应证，也无其他影响凝血功能的因素存在。
1.2治疗方法：在SASP及强的松的应用基础上加用低分子肝素钠5 000 IU皮下注射，1次/天，疗程为15 d，并定期监测出凝血时间及血小板，7 d内无效则加量至6 250 IU（无出血倾向患者），如有出血倾向则减量至2 500 IU，严重者甚至停用。停药1 w后复查肠镜，采用中华医学会消化病学分会对炎症性肠病诊断治疗规范的建议提出的疗效评价标准[1]：临床症状消失，结肠镜检查粘膜大致正常为完全缓解；临床症状基本消失，结肠镜复查粘膜轻度炎症或假息肉形成为有效；经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善为无效。
2结果
完全缓解8例，有效12例，总有效率76.9%，无效6例，占23.1%。在有效的20例中，有1例出现便血增加、鼻出血、APTT延长1.5倍以上等出血倾向，低分子肝素用量减为2 500 IU后症状逐渐缓解；有3例疗程一周时因无效而加大低分子肝素用量至6 250 IU后转为有效。6 例无效患者中，有1例出现出血倾向而停药，5例增加低分子肝素用量后仍无效。治疗有效后出院的20例患者未作维持治疗，有11例在1年内病情复发而重新住院，复发率55%。
3讨论
3.1溃疡性结肠炎在我国是比较常见的肠道慢性非特异性炎症疾病，多呈反复发作，常规使用SASP及糖皮质激素治疗可使许多患者获得缓解，但仍有部分复发性、顽固性和重症患者疗效欠佳。1982年，国外有学者报道一组UC病例，在传统治疗基础上联合应用肝素，使患者直肠出血、大便次數明显改善，降低了手术率和死亡率，由此有关微循环障碍与UC的关系引起人们的广泛关注。大量研究表明，很多UC患者处于高凝状态[2 -3]，病理学研究也发现，UC有黏膜下血栓形成，且病变未累及的肠段亦有毛细血管微血栓的形成[4]。其血栓的形成归因于血栓前状态的存在，如血小板异常、凝血因子异常、纤溶过程失调等。有证据表明部分炎症性肠病患者有血浆因子Ⅺ水平下降，血栓调节素、Ⅴ因子、Ⅶ、Ⅷ、Ⅺ及纤维蛋白原水平升高，血小板活性凝集性增加，血液处于高凝状态，可导致肠道微血栓形成。血栓形成导致肠粘膜充血、水肿、缺血、坏死，甚至溃疡形成，加重炎症性肠病的病变，同时肠粘膜的炎性细胞浸润、炎症递质释放、毛细血管扩张和淤血等病理改变，又可激活内外源性凝血系统，促进血液高凝状态发生。
3.3使用低分子肝素治疗后症状缓解的患者1年内累积复发率55%，与国际上报道的50%复发率相仿，提示短期低分子肝素治疗对预防UC的复发无明显效果，可能与UC的启动因素（抗原的持续刺激、免疫调节紊乱）未能阻断及未进行维持治疗有关，长期维持用药仍需进一步的临床资料。
4结论
对激素依赖型及抵抗型难治性UC患者，在传统治疗基础上加用低分子肝素抗凝治疗，可增加治疗成功率，但肝素的用量应该个体化，而且1年复发率与传统疗法无显著性差异。
参考文献：
[1]中华医学会消化病学分会.对炎症性肠病诊断治疗规范的建议[J].中华内科杂志，2001，40（2）：138 -141.
[2]张连峰，田曙光，王国新.溃疡性结肠炎患者血小板功能状态的研究[J].中国实用内科杂志，2000，20（2）：98 -99.
[3]杨栋，刘桂敏.溃疡性结肠炎的血栓并发症[J].中华消化杂志，2000，20（2）：122 -124.
[4]周欣，程计林.炎症性肠病血栓栓塞及其血栓前状态的研究进展[J].国外医学：消化疾病分册，2000，20（4）：209