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【中图分类号】R24 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0598—01
中医与西医两者共存于我国的医药卫生体制当中，生病选择西医还是选择中医，是几乎每个中国人都遇到过的困惑。因此，中西医临床疗效的对比评价研究成为当前中医、西医研究的热点。
目前，中西医临床疗效的对比研究大多是按照统一的纳入标准将符合要求的临床患者纳入，随机分为中医治疗组、西医治疗组，两组分别以中医、西医不同的治疗方法给予治疗，最后选用同样的疗效评价标准进行疗效评价，得出疗效评价结果。因此，临床患者的纳入是进行中西医临床疗效的对比研究的首要任务，样本选择的差异常常导致临床疗效评价结果的迥异。
中西医疗效评价研究在选择样本的时候，主要是按照患者的诊断进行选择，并注意到了年龄、性别等因素，但是往往没有考虑到患者反复求医治疗的病史。在我国当前中西医并存的医疗体制下，有的患者是先选择西医而西医未能治好转而选择中医，有的患者是先选择中医而中医未能治好转而选择西医，我们将这部分来中医院就诊前，已在西医院就诊并且没有治好的患者（被西医院拒绝）或来西医院就诊前，已在中医院就诊并且没有治好的患者（被中医院拒绝）称之为“拒绝样本”患者，这些“拒绝样本”患者病情的疑难复杂程度往往较普通患者高很多，并且很难通过筛选纳入标准对这些患者病情的疑难复杂程度做出适当的评估。在中西医临床疗效对比评价统计分析时，如果没有对“拒绝样本”患者进行处理，就势必会对中西医临床疗效对比评价的结果产生偏差，因此，我们在进行中西医临床疗效对比评价研究时不能忽略拒绝样本的存在，应该尽量避免这种因拒绝样本而导致的临床疗效评价的误差。
我们通过下面的例子进一步说明。某中医医院对某种疾病進行中西医临床疗效对比研究，将200名患者随机分成两组，每组100人，1组采用中医药治疗，为中医治疗组，2组采用西医药治疗，为西医治疗组。结果中医组治疗有效65人，无效35人；西医治疗组有效80人，无效20人，不考虑拒绝假设问题，中医有效率为65%，西医有效率为80%，西医有效率较中医有效率高15%，西医组疗效明显优于中医组。
进一步对两组组患者进行调查研究，发现在中医治疗组中有20个患者曾在西医院接受过西医药治疗，效果不明显后来中医院治疗，被纳入到中医治疗组，即中医治疗组有20个拒绝样本，中医治疗对其中5个患者有效，15个患者无效；西医治疗组中有5人曾在该中医院采用中医药治疗，但效果不明显，转而采用西医药治疗，即西医治疗组有5个拒绝样本，这5个患者采用西医药治疗效果也不明显。
如果考虑到拒绝样本的问题，一种方法我们可以将拒绝样本患者分别从两组中剔除出去，这样再计算两组各自的有效率，中医组为75%，西医组84.2%，两组的有效率相差9.2%。另一种方法是将拒绝样本患者分别纳入到各组一同计算有效率，即将中医组的拒绝样本患者纳入西医组计算，从而得出西医组治疗有效率：J1=（A1+C1）/（G+F2）=（80+0）/（100+20）=66.7%；将西医组的拒绝样本患者纳入到中医组计算，从而得出中医组治疗有效率：J2=（A2+C2）/（G+F1）=（60+5）/（100+5）=61.9%，两组有效率相差4.8%。从上述较可以看出，考虑拒绝样本患者后的中医西医有效率之差较未考虑拒绝样本患者有效率之差大为缩小，说明中医组与西医组治疗的有效相近。
由上文论证可见，是否开展拒绝推断对于中西医疗效评价的结果有较大影响。尤其是对中医而言，判断中医疗效时必须考虑拒绝样本的普遍存在。由于以下两个原因，中医的拒绝样本数量要远大于西医的拒绝样本数量：
一是就医便利性的影响。2011年中医机构（包括中医类医院、中医类门诊部、中医类诊所、隶属于卫生部门的中医科研机构）达到38224个，占全国卫生机构的4.01%。西医由于医疗资源占有绝对优势，医疗服务体系相对健全，各级医疗卫生服务机构都能够提供西医诊疗服务。而中医医疗服务体系分布范围狭小，主要集中在中医基础设施较好、人才较为集中的城市中心地区，而村卫生室、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生服务体系很多不能提供基本的中医药服务。由于西医医疗资源存在巨大优势，使其具有极大的便利性，患者优先选择西医医疗机构的可能性大大增强，很多接受过西医治疗而未能得到有效改善之后再选择中医，形成中医的拒绝样本。
二是就医观念的影响。由于缺乏对中医的认识和信任，在大多数人看来，中医只是西医看不好之后的第二选择，很多人甚至在辗转几个西医院都没有解决问题之后才抱着“死马当活马医”的态度来中医院诊疗。与之相比，看中医没有看好再选择西医的人非常之少。由于就医观念的影响，造成了中医的拒绝样本比例要远大于西医的拒绝样本比例。
因此，在进行疗效评价时，如不充分考虑拒绝推断的影响，所得出的结论与实际临床疗效相比会有较大差距，由此所作的比较结果往往是不公平的。
中医与西医两者共存于我国的医药卫生体制当中，生病选择西医还是选择中医，是几乎每个中国人都遇到过的困惑。因此，中西医临床疗效的对比评价研究成为当前中医、西医研究的热点。
目前，中西医临床疗效的对比研究大多是按照统一的纳入标准将符合要求的临床患者纳入，随机分为中医治疗组、西医治疗组，两组分别以中医、西医不同的治疗方法给予治疗，最后选用同样的疗效评价标准进行疗效评价，得出疗效评价结果。因此，临床患者的纳入是进行中西医临床疗效的对比研究的首要任务，样本选择的差异常常导致临床疗效评价结果的迥异。
中西医疗效评价研究在选择样本的时候，主要是按照患者的诊断进行选择，并注意到了年龄、性别等因素，但是往往没有考虑到患者反复求医治疗的病史。在我国当前中西医并存的医疗体制下，有的患者是先选择西医而西医未能治好转而选择中医，有的患者是先选择中医而中医未能治好转而选择西医，我们将这部分来中医院就诊前，已在西医院就诊并且没有治好的患者（被西医院拒绝）或来西医院就诊前，已在中医院就诊并且没有治好的患者（被中医院拒绝）称之为“拒绝样本”患者，这些“拒绝样本”患者病情的疑难复杂程度往往较普通患者高很多，并且很难通过筛选纳入标准对这些患者病情的疑难复杂程度做出适当的评估。在中西医临床疗效对比评价统计分析时，如果没有对“拒绝样本”患者进行处理，就势必会对中西医临床疗效对比评价的结果产生偏差，因此，我们在进行中西医临床疗效对比评价研究时不能忽略拒绝样本的存在，应该尽量避免这种因拒绝样本而导致的临床疗效评价的误差。
我们通过下面的例子进一步说明。某中医医院对某种疾病進行中西医临床疗效对比研究，将200名患者随机分成两组，每组100人，1组采用中医药治疗，为中医治疗组，2组采用西医药治疗，为西医治疗组。结果中医组治疗有效65人，无效35人；西医治疗组有效80人，无效20人，不考虑拒绝假设问题，中医有效率为65%，西医有效率为80%，西医有效率较中医有效率高15%，西医组疗效明显优于中医组。
进一步对两组组患者进行调查研究，发现在中医治疗组中有20个患者曾在西医院接受过西医药治疗，效果不明显后来中医院治疗，被纳入到中医治疗组，即中医治疗组有20个拒绝样本，中医治疗对其中5个患者有效，15个患者无效；西医治疗组中有5人曾在该中医院采用中医药治疗，但效果不明显，转而采用西医药治疗，即西医治疗组有5个拒绝样本，这5个患者采用西医药治疗效果也不明显。
如果考虑到拒绝样本的问题，一种方法我们可以将拒绝样本患者分别从两组中剔除出去，这样再计算两组各自的有效率，中医组为75%，西医组84.2%，两组的有效率相差9.2%。另一种方法是将拒绝样本患者分别纳入到各组一同计算有效率，即将中医组的拒绝样本患者纳入西医组计算，从而得出西医组治疗有效率：J1=（A1+C1）/（G+F2）=（80+0）/（100+20）=66.7%；将西医组的拒绝样本患者纳入到中医组计算，从而得出中医组治疗有效率：J2=（A2+C2）/（G+F1）=（60+5）/（100+5）=61.9%，两组有效率相差4.8%。从上述较可以看出，考虑拒绝样本患者后的中医西医有效率之差较未考虑拒绝样本患者有效率之差大为缩小，说明中医组与西医组治疗的有效相近。
由上文论证可见，是否开展拒绝推断对于中西医疗效评价的结果有较大影响。尤其是对中医而言，判断中医疗效时必须考虑拒绝样本的普遍存在。由于以下两个原因，中医的拒绝样本数量要远大于西医的拒绝样本数量：
一是就医便利性的影响。2011年中医机构（包括中医类医院、中医类门诊部、中医类诊所、隶属于卫生部门的中医科研机构）达到38224个，占全国卫生机构的4.01%。西医由于医疗资源占有绝对优势，医疗服务体系相对健全，各级医疗卫生服务机构都能够提供西医诊疗服务。而中医医疗服务体系分布范围狭小，主要集中在中医基础设施较好、人才较为集中的城市中心地区，而村卫生室、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生服务体系很多不能提供基本的中医药服务。由于西医医疗资源存在巨大优势，使其具有极大的便利性，患者优先选择西医医疗机构的可能性大大增强，很多接受过西医治疗而未能得到有效改善之后再选择中医，形成中医的拒绝样本。
二是就医观念的影响。由于缺乏对中医的认识和信任，在大多数人看来，中医只是西医看不好之后的第二选择，很多人甚至在辗转几个西医院都没有解决问题之后才抱着“死马当活马医”的态度来中医院诊疗。与之相比，看中医没有看好再选择西医的人非常之少。由于就医观念的影响，造成了中医的拒绝样本比例要远大于西医的拒绝样本比例。
因此，在进行疗效评价时，如不充分考虑拒绝推断的影响，所得出的结论与实际临床疗效相比会有较大差距，由此所作的比较结果往往是不公平的。