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【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0419—01
胰十二指肠切除术是腹部外科较复杂的手术，手术范围大，时间长，对病人机体侵袭面广，易出现并发症.术后严格护理可以减少并发症的出现 ， 本组10例病人，男9例，女3例；年龄40～76岁。其中1例壶腹癌病人因并发感染于术后90天死亡；其余9例术后康复出院。
护理
1、生命体征观察：术后3天应每60分钟测血压、脉搏、呼吸一次，血压、脉搏、呼吸平稳后，每4h测量一次，持续1周。准确记录24h出入量。术后48h内腹腔引流液比较多，若未及时予以补充，将造成循环血容量减少，甚至休克。每日准确记录引出的胆汁、腹腔渗出液和胃肠减压吸出的液体量，并根据尿量来估计入量是否充分。
2、心理护理：应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。，了解患者情绪变化，随时给予心理安慰，使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。胰十二指肠切除术创伤大，引流管多，实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，说明置管是实施早期肠内营养的重要保证，告知患者配合要点，从生理心理上给予支持，以取得配合是早期肠内营养的重要保证。术后早期使用肠内营养过程中有腹泻发生的可能，需要1～2天的适应，以防患者因不适拒绝接受。
3、引流管的观察及护理：术后患者需要留置胃管、腹腔外流管、“T”型管、胰腺引流管、空肠造瘘管和导尿管。护士应确认各引流管的位置，必要时做标记，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。观察各引流液性质、颜色及引流量，发现异常应及时通知医生处理。若每日有大量胆汁引自“T”管引出，有可能导致低钠，应及时输入高渗盐水。保护引流管周围的皮肤：引流管在皮肤的出口处可用凡士林纱布加以保护，或周围皮肤涂氧化锌软膏保护。生命体征平稳后取半卧位，并经常更换体位，以利引流。下床活动时，引流袋不可提的过高（不要高于引流口），避免逆行感染。拔管护理：当患者体温正常并稳定7天左右，白细胞计数正常，腹腔引流液少于5 ml/d或引流液淀粉酶测定含量低于100 u/l时才考虑拔管。拔管后要注意拔管处伤口有无渗漏，如有渗液及时更换敷料。拔管处伤口可在1周左右愈合。
4、熟练掌握输注营养液的方法：按计划设置营养液输入量，保证肠内营养液按时完成，掌握好速度、浓度、温度，正确记录24h出入量，观察患者有无口渴、皮肤黏膜弹性及尿量的变化。观察有无消化道反应，如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等并发症。
5、严密观察病情变化监测水电解质状况：定期检查肝肾功能及白蛋白的变化，准确留取24h尿测定氮平衡以评价肠内营养效果，观察患者的血糖、血脂的变化。
6、术并发症的观察
（1）胰瘘：发生平均约术后5天。临床表现：患者体温升高、心率增快、腹膜刺激征及呼吸紧迫，腹腔引流增多，引流出大量清亮液体240-500 ml/d，查引流液淀粉酶明显升高。胰瘘发生多与术中吻合口处理有关，通常情况下只要引流充分都可逐渐愈合，所以一旦发生胆、胰瘘应特别注意保持引流管通畅，避免发生吻合，附近胆汁和胰液的瘀积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染。故术后给予腹腔持续负压吸引，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，并保持胰管引流通畅，使用施他宁24 h静脉持续泵入，并予以肠外高能量静脉营养支持疗法，合理使用抗生素后逐渐愈合。胰瘘可致腹腔内感染和腹腔脏器腐蚀性出血、危害性大，护理时应慎重观察。
（2）胆瘘：发生率约15%，放置T管将减少胆瘘的机会。表现为术后5-7天自引流管流出大量胆汁，如术后引流管内有黄色液体流出应测定胆红素，如胆瘘发生在胆腸吻合，引流管拔除后，患者可表现为腹胀和肠麻痹，应立即行腹腔引流，故术后需观察引流液的颜色、性状、量，引流管拔除需注意评估患者的肠鸣音、排气排便、腹部体征情况。
（3）出血：可发生在早期或数周以后，可为腹腔内出血或胃肠道出血，故术后应观察胃管、腹腔引流管有无新鲜血性液体引出，注意观察生命体征、尿量、腹部体征的变化，有异常立即通知医生。
（4）感染：因手术创伤大、抵抗力下降、低蛋白血症，常会发生各种感染。常见有切口感染和肺部感染，故应注意观察患者有无咳嗽、咳痰、体温变化。
（5）术后胃排空延迟：表现为术后10天以上患者仍不能耐受流质饮食，进食后上腹饱胀感、胃纳差，可能与手术、腹内感染或胰瘘、电解质紊乱如低钾、低钙、低镁等有关，故术后一般留置胃管5-6天，须保持胃管通畅，遵医嘱适当给予止吐药如胃服安、吗丁啉、西沙比利、小剂量红霉素。国外有研究证明联合应用胃动力药较单独用药的疗效更加显著，三例胃排空延迟病人在5天内均治愈。
5 小结 本文总结了对20例壶腹部恶性肿瘤进行手术患者的护理。主要包括术后做好引流管的观察和护理，并发症的观察尤其是对术后胰瘘、胆瘘、出血、感染、胃排空延迟等并发症的观察，以及营养的支持、饮食的宣教，大大减少了并发症的发生，帮助患者早日康复。
胰十二指肠切除术是腹部外科较复杂的手术，手术范围大，时间长，对病人机体侵袭面广，易出现并发症.术后严格护理可以减少并发症的出现 ， 本组10例病人，男9例，女3例；年龄40～76岁。其中1例壶腹癌病人因并发感染于术后90天死亡；其余9例术后康复出院。
护理
1、生命体征观察：术后3天应每60分钟测血压、脉搏、呼吸一次，血压、脉搏、呼吸平稳后，每4h测量一次，持续1周。准确记录24h出入量。术后48h内腹腔引流液比较多，若未及时予以补充，将造成循环血容量减少，甚至休克。每日准确记录引出的胆汁、腹腔渗出液和胃肠减压吸出的液体量，并根据尿量来估计入量是否充分。
2、心理护理：应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。，了解患者情绪变化，随时给予心理安慰，使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。胰十二指肠切除术创伤大，引流管多，实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，说明置管是实施早期肠内营养的重要保证，告知患者配合要点，从生理心理上给予支持，以取得配合是早期肠内营养的重要保证。术后早期使用肠内营养过程中有腹泻发生的可能，需要1～2天的适应，以防患者因不适拒绝接受。
3、引流管的观察及护理：术后患者需要留置胃管、腹腔外流管、“T”型管、胰腺引流管、空肠造瘘管和导尿管。护士应确认各引流管的位置，必要时做标记，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。观察各引流液性质、颜色及引流量，发现异常应及时通知医生处理。若每日有大量胆汁引自“T”管引出，有可能导致低钠，应及时输入高渗盐水。保护引流管周围的皮肤：引流管在皮肤的出口处可用凡士林纱布加以保护，或周围皮肤涂氧化锌软膏保护。生命体征平稳后取半卧位，并经常更换体位，以利引流。下床活动时，引流袋不可提的过高（不要高于引流口），避免逆行感染。拔管护理：当患者体温正常并稳定7天左右，白细胞计数正常，腹腔引流液少于5 ml/d或引流液淀粉酶测定含量低于100 u/l时才考虑拔管。拔管后要注意拔管处伤口有无渗漏，如有渗液及时更换敷料。拔管处伤口可在1周左右愈合。
4、熟练掌握输注营养液的方法：按计划设置营养液输入量，保证肠内营养液按时完成，掌握好速度、浓度、温度，正确记录24h出入量，观察患者有无口渴、皮肤黏膜弹性及尿量的变化。观察有无消化道反应，如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等并发症。
5、严密观察病情变化监测水电解质状况：定期检查肝肾功能及白蛋白的变化，准确留取24h尿测定氮平衡以评价肠内营养效果，观察患者的血糖、血脂的变化。
6、术并发症的观察
（1）胰瘘：发生平均约术后5天。临床表现：患者体温升高、心率增快、腹膜刺激征及呼吸紧迫，腹腔引流增多，引流出大量清亮液体240-500 ml/d，查引流液淀粉酶明显升高。胰瘘发生多与术中吻合口处理有关，通常情况下只要引流充分都可逐渐愈合，所以一旦发生胆、胰瘘应特别注意保持引流管通畅，避免发生吻合，附近胆汁和胰液的瘀积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染。故术后给予腹腔持续负压吸引，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，并保持胰管引流通畅，使用施他宁24 h静脉持续泵入，并予以肠外高能量静脉营养支持疗法，合理使用抗生素后逐渐愈合。胰瘘可致腹腔内感染和腹腔脏器腐蚀性出血、危害性大，护理时应慎重观察。
（2）胆瘘：发生率约15%，放置T管将减少胆瘘的机会。表现为术后5-7天自引流管流出大量胆汁，如术后引流管内有黄色液体流出应测定胆红素，如胆瘘发生在胆腸吻合，引流管拔除后，患者可表现为腹胀和肠麻痹，应立即行腹腔引流，故术后需观察引流液的颜色、性状、量，引流管拔除需注意评估患者的肠鸣音、排气排便、腹部体征情况。
（3）出血：可发生在早期或数周以后，可为腹腔内出血或胃肠道出血，故术后应观察胃管、腹腔引流管有无新鲜血性液体引出，注意观察生命体征、尿量、腹部体征的变化，有异常立即通知医生。
（4）感染：因手术创伤大、抵抗力下降、低蛋白血症，常会发生各种感染。常见有切口感染和肺部感染，故应注意观察患者有无咳嗽、咳痰、体温变化。
（5）术后胃排空延迟：表现为术后10天以上患者仍不能耐受流质饮食，进食后上腹饱胀感、胃纳差，可能与手术、腹内感染或胰瘘、电解质紊乱如低钾、低钙、低镁等有关，故术后一般留置胃管5-6天，须保持胃管通畅，遵医嘱适当给予止吐药如胃服安、吗丁啉、西沙比利、小剂量红霉素。国外有研究证明联合应用胃动力药较单独用药的疗效更加显著，三例胃排空延迟病人在5天内均治愈。
5 小结 本文总结了对20例壶腹部恶性肿瘤进行手术患者的护理。主要包括术后做好引流管的观察和护理，并发症的观察尤其是对术后胰瘘、胆瘘、出血、感染、胃排空延迟等并发症的观察，以及营养的支持、饮食的宣教，大大减少了并发症的发生，帮助患者早日康复。