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中图分类号：R47 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0194-02
腹腔镜手术在外科是一种新兴的外科手段。随着外科技术的飞跃发展，我院不但在胆囊切除术方面首选了微创技术，而且在结、直肠癌根治术方面也充分的利用了微创手术的技术优势。资料表明，腹腔镜下结、直肠癌根治术治愈率高，手术时间短，创伤小，病人痛苦轻，恢复快，住院时间短，是一种比较受欢迎的手术方式。我院自2005年—2007年在腹腔镜下共做18例结、直肠癌根治术，效果显著，手术均顺利。现将护理体会报告如下。
1临床资料
本组18例患者，男性11例，女性7例，年龄38—70岁，平均年龄54岁，其中升结肠癌6例，降结肠癌3例，直肠癌9例，均在全麻下手术。手术平均时间180min(160—230min)；平均住院天数15天，术后平均住院天数10天。术后无输尿管损伤、肠瘘、内出血等并发症，随访至今无肿瘤复发。
2术前护理
2.1术前心理护理及宣教
本组18例均为肿瘤患者，病人的躯体症状明显，心理状态复杂，极大的影响了治疗措施的顺利实施及愈后效果。护士应以亲切和蔼、平易近人的人际态度，热情友好的接待病人入院，全面介绍病房环境，帮助病人尽快适应住院生活。根据对象不同和心理特点，加强病人相关知识的宣教和辅导，利用语言技巧，与病人多沟通。宣传有关保健知识，如腹腔镜手术的优点，手术后可能出现哪些不良反应及处理办法等。对手术前很紧张的病人，由手术成功病人现身说教，对其进行心理疏导。创造良好的环境，尽可能的美化病房，保持病房空气清新，温湿度适中，使病人安静的休息和睡眠。采取正确的态度，理解病人，尊重病人，力所能及的帮助病人解决一些实际困难，使病人对我们增加信任感，使之增强战胜疾病的信心，积极配合治疗，以良好的心态接受手术。
2.2术前卫生宣教
术前卫生宣教包括深呼吸、有效咳嗽、翻身及床上排尿训练。深呼吸及有效咳嗽运动可帮助肺扩张，促进肺换气和血氧合作用，预防手术后肺炎和肺不张。手术后身体活动有助于血液循环，预防静脉淤血，并可促进胃肠蠕动。
2.3术前营养支持及饮食护理
鼓励病人进食高蛋白、高维生素、高营养，易消化少渣食物。检查并纠正贫血和低蛋白血症，静点全血或人血白蛋白，以提高病人对手术的耐受性。术前3天给予半流饮食，术前一天禁食易产气类食物，如牛奶、豆类等。
2.4做好肠道准备
术前3日口服甲硝唑0.4g ／次， 3次/日，术前一日给适量的抗菌素静点，以抑制肠道细菌的生长，减少术中感染及预防术后感染，有利于吻合口愈合。术前一日给25％甘露醇250ml，温开水1500 ml，或潘泻叶50g冲服3000 ml两小时内服完，既补充了足够的水份，避免虚脱，又可起到冲洗肠道的作用，直至排出清水样大便为止。我们采用了口服式洗肠法，避免了反复清洗灌肠，给病人带来的痛苦，同时也避免的反复清洗灌肠引起癌细胞的种植性转移。
2.5术前其他准备
2.5.1术前应检查心肺肾功能，监测血糖
2.5.2术前备皮 特别要清洗脐部，因为脐部是腹腔镜最常用的切口处，一般先用甲笨棉棒擦拭，然后用清水擦洗，以减少术野污染而导致切口感染的机会。
2.5.3术晨禁食 留置胃肠减压管及留置尿管。
3 术后护理
3.1一般护理
术后病人全麻未清醒时，取去枕平卧，6小时后改半卧位，给予心电监护，严密观察生命体征变化。每30—60min测量血压、脉膊一次，平稳后改1—2小时测量一次并记录，防止出血。测微量血糖，每2小时测量一次，以免因手术创伤、精神因素，诱发酮症酸中毒。保持呼吸道通畅，持续给低流量吸氧，注意呼吸变化。患者因术后短时间内自理能力下降，要求卧床休息，所以要协助病人翻身、扣背，利于排痰。预防肺部感染，可采取雾化吸入，2次／天，同时，按摩受圧部位，以免长时间受压处破损，杜绝褥疮发生。由于腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成的，术中大量吸收二氧化碳易造成高碳酸血症，导致缺氧，术后必要时给予高流量吸氧，以提高氧分压，促进二氧化碳的排出。由于人工气腹造成的腹内压升高，引起血流动力学改变，从而影响病人的心功能，因此术后监测血压、心率，注意输液速度不可过快，同时特别注意监测呼吸频率和深度，以及尿量的变化，防止出现心功能衰竭，术后还应密切观察腹部体征，有无压痛及反跳痛，明确有无腹腔内脏器损伤，如肝、脾、肠管等。手术后三天内体温小于38℃，属于外科吸收热，若持续高热，应警惕呼吸道感染，创口感染及尿路感染等的发生，并及时处理。若体温降至正常后，手术后7—8天出现体温升高，要警惕吻合口瘘的发生。病情变化时，要及时通知医生处理。
3.2管道的护理
3.2.1胃管护理 腹腔镜手术切口小，出血少，胃肠功能恢复快，胃肠减压管一般放置24—48h至肛门排气或结肠造口开始开放。留置胃管期间，妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，并防止扭曲、受压、折叠、脱出影响减压效果。密切观察引出液颜色、性质及量，并记录24小时引流总量。同时应当加强患者的口腔护理，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。若有异常及时报告医生，尽早处理。
3.2.2尿管护理 术前留置尿管使膀胱呈空虚状态，减少术中膀胱受损的危险。术后保持通畅，尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。局部清洁干燥，每天用碘伏棉球消毒尿道口2次／天，防止泌尿系统感染。拔尿管前要试夹管，视情况定时开效，训练膀胱张力。拔尿管后，嘱病人多饮水，密切观察排尿情况，谨防尿潴留压迫吻合口，影响血运，导致吻合口破裂。
3.2.3引流管护理 保持引流管通畅，若不通畅，首先挤压引流管，再检查负压吸引装置是否密封，若否需用生理盐水5—10ml 冲洗引流管，冲洗时用力不宜过猛，以免将愈合的组织间隙拉开。同时密切观察引流液的量、颜色、性质和气味变化。引流液若呈鲜红色，质地粘稠，每小时渗出量在100ml以上，病人血压下降，应考虑有内出血；若腹腔引流管内引流物呈粪便样，应怀疑有肠瘘发生，若腹腔引流管内引流出尿液样液体，应警惕有输尿管损伤。发生异常情况要及时报告医生，尽快处理。
3.3预防感染
保持切口敷料完整。每天更换引流袋一次，留置胃管病人每天行口腔护理2次，留置尿管病人每天用生理盐水500ml冲洗膀胱一次，络合碘棉球擦洗会阴一次。
4术后健康宣教
4.1对病人进行饮食指导
肠蠕动恢复后方进食，以易消化食物为主。结肠切除术后病人肠道吸收能力下降，易发生腹泻，护士应指导病人调理饮食，多吃高蛋白、高维生素、高质热量饮食，忌食辛辣，腌制食物。
4.2保持心情舒畅
生活要有规律。术后2个月内要掌握劳动强度，不要提举超过6kg的重物，进行适当体育锻炼，注意劳逸结合，以增加耐受力。
4.3如体温超过38.0℃，腹部感染、疼痛、腹胀、排气、排便停止，立即来院就诊，定期门诊随防复查。
5讨论
腹腔镜下结、直肠癌根治术是近年新开展的微创外科新技术。本组病人18例均在术后24小时内恢复肠道功能，此手术病人自述痛苦少，生命体征平稳，住院时间短，康复快，止痛药用量少，病人非常满意。这充分说明了腹腔镜手术的微创优势。同时，我们也体会到围手术期的细致入微的护理观察，对病人提供有关信息，加强心理护理，相关的检查，全身营养状况的改善，充分的肠道准备，术后的精心护理，出院前后的健康指导是病人痊愈康复的有力保障。
腹腔镜手术在外科是一种新兴的外科手段。随着外科技术的飞跃发展，我院不但在胆囊切除术方面首选了微创技术，而且在结、直肠癌根治术方面也充分的利用了微创手术的技术优势。资料表明，腹腔镜下结、直肠癌根治术治愈率高，手术时间短，创伤小，病人痛苦轻，恢复快，住院时间短，是一种比较受欢迎的手术方式。我院自2005年—2007年在腹腔镜下共做18例结、直肠癌根治术，效果显著，手术均顺利。现将护理体会报告如下。
1临床资料
本组18例患者，男性11例，女性7例，年龄38—70岁，平均年龄54岁，其中升结肠癌6例，降结肠癌3例，直肠癌9例，均在全麻下手术。手术平均时间180min(160—230min)；平均住院天数15天，术后平均住院天数10天。术后无输尿管损伤、肠瘘、内出血等并发症，随访至今无肿瘤复发。
2术前护理
2.1术前心理护理及宣教
本组18例均为肿瘤患者，病人的躯体症状明显，心理状态复杂，极大的影响了治疗措施的顺利实施及愈后效果。护士应以亲切和蔼、平易近人的人际态度，热情友好的接待病人入院，全面介绍病房环境，帮助病人尽快适应住院生活。根据对象不同和心理特点，加强病人相关知识的宣教和辅导，利用语言技巧，与病人多沟通。宣传有关保健知识，如腹腔镜手术的优点，手术后可能出现哪些不良反应及处理办法等。对手术前很紧张的病人，由手术成功病人现身说教，对其进行心理疏导。创造良好的环境，尽可能的美化病房，保持病房空气清新，温湿度适中，使病人安静的休息和睡眠。采取正确的态度，理解病人，尊重病人，力所能及的帮助病人解决一些实际困难，使病人对我们增加信任感，使之增强战胜疾病的信心，积极配合治疗，以良好的心态接受手术。
2.2术前卫生宣教
术前卫生宣教包括深呼吸、有效咳嗽、翻身及床上排尿训练。深呼吸及有效咳嗽运动可帮助肺扩张，促进肺换气和血氧合作用，预防手术后肺炎和肺不张。手术后身体活动有助于血液循环，预防静脉淤血，并可促进胃肠蠕动。
2.3术前营养支持及饮食护理
鼓励病人进食高蛋白、高维生素、高营养，易消化少渣食物。检查并纠正贫血和低蛋白血症，静点全血或人血白蛋白，以提高病人对手术的耐受性。术前3天给予半流饮食，术前一天禁食易产气类食物，如牛奶、豆类等。
2.4做好肠道准备
术前3日口服甲硝唑0.4g ／次， 3次/日，术前一日给适量的抗菌素静点，以抑制肠道细菌的生长，减少术中感染及预防术后感染，有利于吻合口愈合。术前一日给25％甘露醇250ml，温开水1500 ml，或潘泻叶50g冲服3000 ml两小时内服完，既补充了足够的水份，避免虚脱，又可起到冲洗肠道的作用，直至排出清水样大便为止。我们采用了口服式洗肠法，避免了反复清洗灌肠，给病人带来的痛苦，同时也避免的反复清洗灌肠引起癌细胞的种植性转移。
2.5术前其他准备
2.5.1术前应检查心肺肾功能，监测血糖
2.5.2术前备皮 特别要清洗脐部，因为脐部是腹腔镜最常用的切口处，一般先用甲笨棉棒擦拭，然后用清水擦洗，以减少术野污染而导致切口感染的机会。
2.5.3术晨禁食 留置胃肠减压管及留置尿管。
3 术后护理
3.1一般护理
术后病人全麻未清醒时，取去枕平卧，6小时后改半卧位，给予心电监护，严密观察生命体征变化。每30—60min测量血压、脉膊一次，平稳后改1—2小时测量一次并记录，防止出血。测微量血糖，每2小时测量一次，以免因手术创伤、精神因素，诱发酮症酸中毒。保持呼吸道通畅，持续给低流量吸氧，注意呼吸变化。患者因术后短时间内自理能力下降，要求卧床休息，所以要协助病人翻身、扣背，利于排痰。预防肺部感染，可采取雾化吸入，2次／天，同时，按摩受圧部位，以免长时间受压处破损，杜绝褥疮发生。由于腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成的，术中大量吸收二氧化碳易造成高碳酸血症，导致缺氧，术后必要时给予高流量吸氧，以提高氧分压，促进二氧化碳的排出。由于人工气腹造成的腹内压升高，引起血流动力学改变，从而影响病人的心功能，因此术后监测血压、心率，注意输液速度不可过快，同时特别注意监测呼吸频率和深度，以及尿量的变化，防止出现心功能衰竭，术后还应密切观察腹部体征，有无压痛及反跳痛，明确有无腹腔内脏器损伤，如肝、脾、肠管等。手术后三天内体温小于38℃，属于外科吸收热，若持续高热，应警惕呼吸道感染，创口感染及尿路感染等的发生，并及时处理。若体温降至正常后，手术后7—8天出现体温升高，要警惕吻合口瘘的发生。病情变化时，要及时通知医生处理。
3.2管道的护理
3.2.1胃管护理 腹腔镜手术切口小，出血少，胃肠功能恢复快，胃肠减压管一般放置24—48h至肛门排气或结肠造口开始开放。留置胃管期间，妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，并防止扭曲、受压、折叠、脱出影响减压效果。密切观察引出液颜色、性质及量，并记录24小时引流总量。同时应当加强患者的口腔护理，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。若有异常及时报告医生，尽早处理。
3.2.2尿管护理 术前留置尿管使膀胱呈空虚状态，减少术中膀胱受损的危险。术后保持通畅，尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。局部清洁干燥，每天用碘伏棉球消毒尿道口2次／天，防止泌尿系统感染。拔尿管前要试夹管，视情况定时开效，训练膀胱张力。拔尿管后，嘱病人多饮水，密切观察排尿情况，谨防尿潴留压迫吻合口，影响血运，导致吻合口破裂。
3.2.3引流管护理 保持引流管通畅，若不通畅，首先挤压引流管，再检查负压吸引装置是否密封，若否需用生理盐水5—10ml 冲洗引流管，冲洗时用力不宜过猛，以免将愈合的组织间隙拉开。同时密切观察引流液的量、颜色、性质和气味变化。引流液若呈鲜红色，质地粘稠，每小时渗出量在100ml以上，病人血压下降，应考虑有内出血；若腹腔引流管内引流物呈粪便样，应怀疑有肠瘘发生，若腹腔引流管内引流出尿液样液体，应警惕有输尿管损伤。发生异常情况要及时报告医生，尽快处理。
3.3预防感染
保持切口敷料完整。每天更换引流袋一次，留置胃管病人每天行口腔护理2次，留置尿管病人每天用生理盐水500ml冲洗膀胱一次，络合碘棉球擦洗会阴一次。
4术后健康宣教
4.1对病人进行饮食指导
肠蠕动恢复后方进食，以易消化食物为主。结肠切除术后病人肠道吸收能力下降，易发生腹泻，护士应指导病人调理饮食，多吃高蛋白、高维生素、高质热量饮食，忌食辛辣，腌制食物。
4.2保持心情舒畅
生活要有规律。术后2个月内要掌握劳动强度，不要提举超过6kg的重物，进行适当体育锻炼，注意劳逸结合，以增加耐受力。
4.3如体温超过38.0℃，腹部感染、疼痛、腹胀、排气、排便停止，立即来院就诊，定期门诊随防复查。
5讨论
腹腔镜下结、直肠癌根治术是近年新开展的微创外科新技术。本组病人18例均在术后24小时内恢复肠道功能，此手术病人自述痛苦少，生命体征平稳，住院时间短，康复快，止痛药用量少，病人非常满意。这充分说明了腹腔镜手术的微创优势。同时，我们也体会到围手术期的细致入微的护理观察，对病人提供有关信息，加强心理护理，相关的检查，全身营养状况的改善，充分的肠道准备，术后的精心护理，出院前后的健康指导是病人痊愈康复的有力保障。