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摘要：目的：探讨CT对腹膜后囊状淋巴管瘤的临床价值。方法：回顾性分析经手术病理证实的腹膜后囊状淋巴管瘤9例，其中5例仅MSCT平扫， 4例行腹部MSCT平扫及增强扫描，回顾性分析其MSCT表现并与手术病理结果对照。 结果：9个病例MSCT均表现为腹膜后囊性病变，其中单房囊性1例，多房囊性8例，囊壁厚1～2mm， 1例多房者含少量脂肪，4例行平扫及增强扫描患者，病灶囊壁及间隔动脉期呈轻到中度强化，门脉期及延迟期持续强化，囊内容物无强化，其中8例沿组织间隙蔓延呈“塑形样”改变;2例见“血管穿行征”。结论：CT可以清晰显示腹膜后囊性淋巴管瘤的发生部位及累及范围，对本病的诊断及指导临床治疗有重要的价值。
关键词：腹膜后;淋巴管瘤;X-线计算机断层摄影
淋巴管瘤（lymphangioma，LA）是淋巴管源性良性病变，有些学者认为它可能是一种淋巴管系统畸形，而非真正肿瘤[1]。淋巴管瘤多发生于小儿，成人少见，可以发生于身体的任何部位，多位于头颈部，发生于腹膜后的淋巴管瘤非常罕见，国内文献多为个案报道。本文搜集经手术及病理证实且有较完整临床及影像学资料的原发性腹膜后囊状淋巴管瘤9例，分析其MSCT特点，旨在加深对该病的认识并探讨MSCT的诊断价值。
1 对象与方法
搜集我院2007年1月～2015年1月经病理证实的9例腹膜后囊状淋巴管瘤，男1例，女8例，年龄27～57岁，平均34.2岁。临床症状腹胀3例，乳糜性腹水2例，下肢水肿1例，无明显症状偶然发现病变2例，出生后即发现颈部囊性肿块1例。9例均接受腹部MSCT平扫，其中4例患者同时接受静脉团注法三期CT增强扫描。8例采用Siemens Somatom 40-MSCT扫描机，1例使用GE Light speed 16排，电压80～120kV ，电流100～250 mAs ;使用非离子型对比剂 （碘海醇或碘佛醇），对比剂注射剂量为1. 5 ml/ kg体重，注射流率为3.0～4. 0 ml/ s。扫描层厚5～8mm，间隔5～8mm。所有患者均经肘前静脉注射，静脉团注三期动态扫描，动脉期为注射对比剂后延迟25～30s扫描，门脉期延迟50～70s，延迟期为120～180s。薄层重建，层厚1.25mm，间隔1.25mm，重组矩阵512×512，FOV 350 mm。扫描后将原始图像传至副工作站，进行MPR、MIP、SSD及VR三维重建。
2 结果
CT平扫9例均显示为腹膜后囊状肿块，其中单房1例，其余8例病变均为多房，囊壁菲薄、光滑，部分病灶内可见纤细分隔，囊壁及分隔未见钙化及壁结节，其中一例含少量脂肪，余囊内密度均匀，CT值3～19HU。病灶大小不等，最大者范围水平方向左右均超腹中线，上自肝门水平，下至子宫
体水平，最小者约为2cm，最大者约28cm。囊性肿块在腹膜后沿组织间隙蔓延生长，相邻组织器官呈受压改变，肿块包绕下腔静脉及腹主动脉7例。4例行MSCT平扫及三期增强扫描患者，增强后动脉期囊性肿块囊壁及分隔呈轻度到中度强化，门脉期及延迟期呈持续强化（图1～8），1例见“血管穿行征”。手术病理示一例病灶呈单房或8例多房囊性，外形不规则或分叶状，边界多清楚，部分病例与周围组织粘连。病灶范围相差较大，最小者约2cm，最大者约28cm，囊腔大小不一。囊腔含有大量淡黄色液体、乳糜液，一例多房者含少量脂肪。病理组织学检查示扩张的囊腔，囊内壁衬以覆扁平上皮细胞，囊壁为纤维脂肪及平滑肌组织，部分有淋巴细胞浸润，部分腔内见淋巴液，病理诊断为囊性淋巴管瘤。
3讨论
淋巴管瘤真正起因尚存在争议。多数学者认为，在淋巴管道系统的发生发展过程中由于由于淋巴系统的胚胎组织缺陷，淋巴管发育不全、错构，淋巴引流梗阻，管腔异常扩张，致淋巴管肿瘤样增大;或为早期淋巴管在间充质细胞出现裂隙、融合与静脉系统交通过程中失常、不受约束致淋巴管瘤[2-4]。亦有学者认为该病的发生与感染、外伤与放射性损伤有关。通过对本组9例患者的CT特点分析，病灶以腹膜后多房囊性肿块多见，形态不规则，边界多清晰，囊壁菲薄，囊内可有多发纤细分隔，囊壁及分隔无钙化及壁结节，囊内容物密度大致均匀，类似于水样密度，增强扫描动脉期囊壁及分隔呈轻度到中度强化，门脉期及延迟期持续强化，囊内液性成分无强化，部分囊肿可见“血管穿行征”，可能是囊肿包饶血管而形成的类似囊肿内有血管穿行。本组1例囊内见少许脂肪密度灶，王耀程[9]等报道瘤内含有脂肪与肿瘤形成过程中脂肪卷入或与乳糜液的脂性有关。囊性肿块不同程度的沿组织间隙生长，同时可累及多个间隙是本病重要的影像学特征，病灶周围组织器官受压，下腔静脉及腹主动脉可受包绕，但分界清晰，CT图像上囊肿充填组织间隙呈“塑形性改变”，其原因可能与腹膜后组织间隙疏松，器官有一定的活动度，而淋巴管瘤有向组织间隙蔓延的趋势且生长缓慢有关。许多学者[10-11]认为“爬行性生长”是淋巴管瘤较特征性的影像学表现。因此，腹膜后单房或多房囊性肿块，薄壁，无壁结节及钙化，可合并菲薄间隔，囊内容物密度均匀， 囊肿内可见“血管穿行征”，肿块呈“爬行性生长”，占位效应轻，可压迫但不侵犯邻近结构，对腹膜后囊性淋巴管瘤的诊断有一定的帮助。
本病需与以下几种疾病相鉴别：①胰腺假性囊肿及胰腺囊腺瘤，囊壁较厚或厚薄不均，可伴有囊壁钙化及胰管扩张，增强囊壁有不同程度强化，胰腺假性囊肿有胰腺炎病史或外伤、手术史;②肿瘤囊变，由于肿瘤坏死液化，壁厚且不规则，增强可见壁结节增强，淋巴管瘤仅为囊性，壁薄，无壁结节，囊内无强化;③卵巢囊肿，一般与卵巢相连，大多形态较规则，较大病灶有时鉴别困难，需手术病理才能确诊;④其他需要鉴别的疾病如血管瘤、囊性畸胎瘤、囊性转移瘤、阑尾黏液囊肿、脐尿管囊肿等。
手术治疗为腹膜后囊性淋巴管瘤首选治疗[12]。CT检查能明确病变所在的部位、大小、内容物性质及与周围脏器特别是血管的毗邻关系，对手术有较好的指导意义。 参考文献：
[1]吴江， 黄庆荣， 汪根树， 等.小儿淋巴管瘤病理性质的探讨[ J] .中华小儿外科杂志， 2002， 23（6）：568 -569.
[2] Watanabe T，Kato K，Sugitani M？.？A case of multiple lymphangiomas of the colon suggesting colonic lymphangiomatosis？？. Castrointest-Endose ， 2000， 52（06）：781-784.
[3] 李建军， 郭怀虎， 刘小平， 等。腹部淋巴管瘤的诊断和治疗[J].临床肿瘤学杂志， 2003， 8（12）：427-430.
[4] DiegoSDS， BonavolontaG， RootmanGOrbitalvenous-lymphatic malformations（lymphangiomas）mimickingcavemoushemangiomas[J] .Am JOphthalmol， 2001， 131（3）：364 - 370.
[5] 王耀程， 魏经国， 白建军， 等.纵隔囊性淋巴管瘤的X 线及CT诊断探讨[ J] .实用放射学杂志，2002 ， 18 ：268 -271 .
[6] 俞同福， 王德杭， 虞梅玲， 等.囊性淋巴管瘤的CT诊断.实用放射学杂志， 2004， 20（4）：361
[7] 黄磊， 许崇永， 赵雅萍， 等.小儿颈部淋巴管瘤的影像学表现， 中华放射学杂志， 2005，39 （8）：835
[8]张栋，贺强，吴天鸣，等.腹膜后囊性淋巴管瘤的诊断与治疗，肝胆外科杂志，2008，16（5）：342-344
附图：
图1 图2
图3 图4
图1～图4为同一病人，男，48岁，腹胀，发现腹膜后肿物4年。病灶为腹膜后不规则多房状囊性肿块（CT=10HU），沿腹膜后组织间隙爬行性生长，呈“塑形性改变”。病灶范围较大，肠管受压前移，部分肠管疝入右侧腹壁下，下腔静脉及腹主动脉被包绕但无受侵征象，增强扫描病灶囊壁及分隔轻度强化，囊内容物无强化。
图5 图6
图7 图8
图5～图8为同一病人，女，22岁，腹胀并发现乳糜性腹水4个月。CT平扫示腹主动脉左侧见一多房囊性肿块，密度均匀，囊壁及分隔均较薄，边缘清晰，邻近结构受压，增强扫描示囊壁及分隔轻度持续性强化，囊内容物无强化。
关键词：腹膜后;淋巴管瘤;X-线计算机断层摄影
淋巴管瘤（lymphangioma，LA）是淋巴管源性良性病变，有些学者认为它可能是一种淋巴管系统畸形，而非真正肿瘤[1]。淋巴管瘤多发生于小儿，成人少见，可以发生于身体的任何部位，多位于头颈部，发生于腹膜后的淋巴管瘤非常罕见，国内文献多为个案报道。本文搜集经手术及病理证实且有较完整临床及影像学资料的原发性腹膜后囊状淋巴管瘤9例，分析其MSCT特点，旨在加深对该病的认识并探讨MSCT的诊断价值。
1 对象与方法
搜集我院2007年1月～2015年1月经病理证实的9例腹膜后囊状淋巴管瘤，男1例，女8例，年龄27～57岁，平均34.2岁。临床症状腹胀3例，乳糜性腹水2例，下肢水肿1例，无明显症状偶然发现病变2例，出生后即发现颈部囊性肿块1例。9例均接受腹部MSCT平扫，其中4例患者同时接受静脉团注法三期CT增强扫描。8例采用Siemens Somatom 40-MSCT扫描机，1例使用GE Light speed 16排，电压80～120kV ，电流100～250 mAs ;使用非离子型对比剂 （碘海醇或碘佛醇），对比剂注射剂量为1. 5 ml/ kg体重，注射流率为3.0～4. 0 ml/ s。扫描层厚5～8mm，间隔5～8mm。所有患者均经肘前静脉注射，静脉团注三期动态扫描，动脉期为注射对比剂后延迟25～30s扫描，门脉期延迟50～70s，延迟期为120～180s。薄层重建，层厚1.25mm，间隔1.25mm，重组矩阵512×512，FOV 350 mm。扫描后将原始图像传至副工作站，进行MPR、MIP、SSD及VR三维重建。
2 结果
CT平扫9例均显示为腹膜后囊状肿块，其中单房1例，其余8例病变均为多房，囊壁菲薄、光滑，部分病灶内可见纤细分隔，囊壁及分隔未见钙化及壁结节，其中一例含少量脂肪，余囊内密度均匀，CT值3～19HU。病灶大小不等，最大者范围水平方向左右均超腹中线，上自肝门水平，下至子宫
体水平，最小者约为2cm，最大者约28cm。囊性肿块在腹膜后沿组织间隙蔓延生长，相邻组织器官呈受压改变，肿块包绕下腔静脉及腹主动脉7例。4例行MSCT平扫及三期增强扫描患者，增强后动脉期囊性肿块囊壁及分隔呈轻度到中度强化，门脉期及延迟期呈持续强化（图1～8），1例见“血管穿行征”。手术病理示一例病灶呈单房或8例多房囊性，外形不规则或分叶状，边界多清楚，部分病例与周围组织粘连。病灶范围相差较大，最小者约2cm，最大者约28cm，囊腔大小不一。囊腔含有大量淡黄色液体、乳糜液，一例多房者含少量脂肪。病理组织学检查示扩张的囊腔，囊内壁衬以覆扁平上皮细胞，囊壁为纤维脂肪及平滑肌组织，部分有淋巴细胞浸润，部分腔内见淋巴液，病理诊断为囊性淋巴管瘤。
3讨论
淋巴管瘤真正起因尚存在争议。多数学者认为，在淋巴管道系统的发生发展过程中由于由于淋巴系统的胚胎组织缺陷，淋巴管发育不全、错构，淋巴引流梗阻，管腔异常扩张，致淋巴管肿瘤样增大;或为早期淋巴管在间充质细胞出现裂隙、融合与静脉系统交通过程中失常、不受约束致淋巴管瘤[2-4]。亦有学者认为该病的发生与感染、外伤与放射性损伤有关。通过对本组9例患者的CT特点分析，病灶以腹膜后多房囊性肿块多见，形态不规则，边界多清晰，囊壁菲薄，囊内可有多发纤细分隔，囊壁及分隔无钙化及壁结节，囊内容物密度大致均匀，类似于水样密度，增强扫描动脉期囊壁及分隔呈轻度到中度强化，门脉期及延迟期持续强化，囊内液性成分无强化，部分囊肿可见“血管穿行征”，可能是囊肿包饶血管而形成的类似囊肿内有血管穿行。本组1例囊内见少许脂肪密度灶，王耀程[9]等报道瘤内含有脂肪与肿瘤形成过程中脂肪卷入或与乳糜液的脂性有关。囊性肿块不同程度的沿组织间隙生长，同时可累及多个间隙是本病重要的影像学特征，病灶周围组织器官受压，下腔静脉及腹主动脉可受包绕，但分界清晰，CT图像上囊肿充填组织间隙呈“塑形性改变”，其原因可能与腹膜后组织间隙疏松，器官有一定的活动度，而淋巴管瘤有向组织间隙蔓延的趋势且生长缓慢有关。许多学者[10-11]认为“爬行性生长”是淋巴管瘤较特征性的影像学表现。因此，腹膜后单房或多房囊性肿块，薄壁，无壁结节及钙化，可合并菲薄间隔，囊内容物密度均匀， 囊肿内可见“血管穿行征”，肿块呈“爬行性生长”，占位效应轻，可压迫但不侵犯邻近结构，对腹膜后囊性淋巴管瘤的诊断有一定的帮助。
本病需与以下几种疾病相鉴别：①胰腺假性囊肿及胰腺囊腺瘤，囊壁较厚或厚薄不均，可伴有囊壁钙化及胰管扩张，增强囊壁有不同程度强化，胰腺假性囊肿有胰腺炎病史或外伤、手术史;②肿瘤囊变，由于肿瘤坏死液化，壁厚且不规则，增强可见壁结节增强，淋巴管瘤仅为囊性，壁薄，无壁结节，囊内无强化;③卵巢囊肿，一般与卵巢相连，大多形态较规则，较大病灶有时鉴别困难，需手术病理才能确诊;④其他需要鉴别的疾病如血管瘤、囊性畸胎瘤、囊性转移瘤、阑尾黏液囊肿、脐尿管囊肿等。
手术治疗为腹膜后囊性淋巴管瘤首选治疗[12]。CT检查能明确病变所在的部位、大小、内容物性质及与周围脏器特别是血管的毗邻关系，对手术有较好的指导意义。 参考文献：
[1]吴江， 黄庆荣， 汪根树， 等.小儿淋巴管瘤病理性质的探讨[ J] .中华小儿外科杂志， 2002， 23（6）：568 -569.
[2] Watanabe T，Kato K，Sugitani M？.？A case of multiple lymphangiomas of the colon suggesting colonic lymphangiomatosis？？. Castrointest-Endose ， 2000， 52（06）：781-784.
[3] 李建军， 郭怀虎， 刘小平， 等。腹部淋巴管瘤的诊断和治疗[J].临床肿瘤学杂志， 2003， 8（12）：427-430.
[4] DiegoSDS， BonavolontaG， RootmanGOrbitalvenous-lymphatic malformations（lymphangiomas）mimickingcavemoushemangiomas[J] .Am JOphthalmol， 2001， 131（3）：364 - 370.
[5] 王耀程， 魏经国， 白建军， 等.纵隔囊性淋巴管瘤的X 线及CT诊断探讨[ J] .实用放射学杂志，2002 ， 18 ：268 -271 .
[6] 俞同福， 王德杭， 虞梅玲， 等.囊性淋巴管瘤的CT诊断.实用放射学杂志， 2004， 20（4）：361
[7] 黄磊， 许崇永， 赵雅萍， 等.小儿颈部淋巴管瘤的影像学表现， 中华放射学杂志， 2005，39 （8）：835
[8]张栋，贺强，吴天鸣，等.腹膜后囊性淋巴管瘤的诊断与治疗，肝胆外科杂志，2008，16（5）：342-344
附图：
图1 图2
图3 图4
图1～图4为同一病人，男，48岁，腹胀，发现腹膜后肿物4年。病灶为腹膜后不规则多房状囊性肿块（CT=10HU），沿腹膜后组织间隙爬行性生长，呈“塑形性改变”。病灶范围较大，肠管受压前移，部分肠管疝入右侧腹壁下，下腔静脉及腹主动脉被包绕但无受侵征象，增强扫描病灶囊壁及分隔轻度强化，囊内容物无强化。
图5 图6
图7 图8
图5～图8为同一病人，女，22岁，腹胀并发现乳糜性腹水4个月。CT平扫示腹主动脉左侧见一多房囊性肿块，密度均匀，囊壁及分隔均较薄，边缘清晰，邻近结构受压，增强扫描示囊壁及分隔轻度持续性强化，囊内容物无强化。