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【摘要】 目的 了解某院Ⅰ类手术病人围手术期抗菌药物预防应用使用情况。方法 随机抽取该院2010年1月-12月四种外科Ⅰ类切口手术（乳腺、甲状腺、闭合性股骨骨折、腹外疝）共200份病例，对抗菌药物的预防应用进行调查、统计、分析用药合理性。结果 200份病历有199份使用了抗菌药物,其中,无预防用药指征的149例，占74.87%；用药时机确当的有58例，占29.15%，但溶媒量的使用均超过100ml；抗菌药物的选择有32份符合规定，占16.08%；用药疗程有5份符合规定，占2.51%；单一用药的有134份，占67.3%。结论 该院在Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物方面存在着很大程度的不合理现象,合理用药水平有待提高。
【关键词】 围手术期；抗菌药物；预防性应用；调查分析
围手术期抗菌药物的合理使用近年来日益引起人们的重视。2004年10月国家卫生部颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》，给临床合理应用抗菌药物提供了规范。为此笔者对某三级乙等医院外科腹外疝、乳腺、闭合性股骨骨折、甲状腺四种Ι类切口手术病例进行了调查、统计和分析，并对其合理性进行评价，为推进医院围手术期抗菌药物的合理使用提供建议和依据。
1 资料与方法
1.1 资料 随机抽查该院2010年1月-12月的四种外科Ⅰ类切口手术（乳腺、甲状腺、闭合性股骨骨折、腹外疝）共200个病例，所有患者术前均符合如下条件：所患疾病单一，无全身感染性疾病，无慢性疾病既往史，无发热，白细胞、中性粒细胞无异常；无严重心、肝、肾功能损害；术后愈合等级均为甲级，无发热，无白细胞异常，手术切口无红肿及脓性渗出。
1.2 方法
1.2.1 调查方法 采用回顾性调查方式, 设计调查表，对每份病历逐项填写《Ⅰ类切口手术病例抗菌药物用药点评表》。主要内容包括一般情况：科室、姓名、性别、年龄、体重、病例号、住院天数、出院诊断、实验室检查情况；手术情况：手术日期及持续时间；抗菌药物使用情况：药物的名称、溶媒、给药频率、用法用量、起止时间。
1.2.2 统计方法 将四种Ι类切口手术按给药时机、用药疗程（给药1次的疗程按1天计算）、联用情况、抗菌药物用药分类进行统计。
1.2.3 用药合理性评价标准 药品说明书；2006年中华医学会外科分会《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》（以下简称指南）；卫生部《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》（以下简称实施细则）；卫生部《抗菌药物使用指导原则》。
2 结果
2.1 共200份病历，其中腹外疝手术49例（其中5例高龄患者进行人工材料修补术），乳腺手术51例，闭合性股骨骨折手术55例，甲状腺手术45例；男82例，女118例；年龄最小7岁，最大79岁，平均44.3岁，其中年龄≧60岁的共23人；住院时间最短3天，最长55天，平均11.2天；1例未用药，199例给药途径均为静脉给药；平均手术时间为2.32h，其中35例骨折手术时间>2h。
2.2 预防用药给药时机 见表1。
表1 预防用药给药时机
表2 预防用药给药情况
2.4 用药次数、疗程 199份用药病例中，疗程最短为给药1次（5例），疗程最长44天，中位疗程6天，平均用药疗程8.6天。
2.5 联用情况 199份用药病例中，单用药者134例；二联用药者60例，闭合性骨折手术32例，腹外疝手术19例，乳腺手术8例，甲状腺手术1例，以头孢类药物+奥硝唑，或左氧氟沙星+奥硝唑为主；三联用药者5例，腹外疝手术3例，闭合性骨折2例。
3 讨论
3.1 抗菌药物使用指征 根据《实施细则》，无预防用药指征的占74.87%（149/199），过度使用抗菌药物的现象较为严重，一方面易增加院内感染几率，引起二重感染，同时也增加了不良反应的发生几率，另一方面也增加了患者的经济负担，造成卫生资源的浪费，还极易使手术人员忽视无菌手术的基本操作规范，通过使用抗菌药物来弥补无菌手术操作上的缺陷。
3.2 用药时机的选择 预防使用抗菌药物应于切开皮肤(粘膜)前30min-2h或麻醉诱导时开始给药。预防用药应静滴，溶媒量≤100ml，覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的,而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期目的[1]。本次调查显示该院抗菌药物的使用时机明显不规范，可能与医师的用药习惯相关，临床医师对围术期规范使用抗菌药意识不强，今年培训已对此加大了力度，今年有了明显改善。
3.3 抗菌药物品种的选择 由表2、3、4、5可以看出，该院普外科在Ⅰ类切口手术预防用药的品种选择上仅有32份符合《指南》的要求，占16.08%。Ⅰ类切口手术的主要感染菌是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌），應首选一代头孢菌素类，三、四代头孢和喹诺酮类等广谱抗菌药物都不应使用，抗厌氧菌类药物使用更没有任何意义。有的医师受利益驱动或是考虑医院的经济效益，宁选用价格较高的高一代头孢菌素和喹诺酮类药物，第一代头孢菌素的应用逐渐减少。
3.4 用药次数及疗程 调查显示，该院199份预防使用抗菌药物的病历中，用药1次的仅有5份，仅占2.51%，平均用药时间为8.6天，说明该院用药疗程过长，急需加强培训。
3.5 联合应用及更换情况 Ⅰ类切口手术预防用药不应联合用药，单一用药即可。本次调查中，二联及以上用药65例，占32.70%，说明临床医师对围手术期预防性应用抗菌药物的目的及针对性不够明确，易诱导耐药；有些抗菌谱重叠，既不增加疗效，又增加患者的经济负担，同进增加了不良反应的发生几率[2]。
综上所述，该院Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用与《指南》和《实施细则》尚存在很大差距，因此，继续加强对抗菌药物知识和法规的定期培训，制定更切实可行的抗菌药物使用监管措施，并将其作为医疗质量考评的一项重要内容长期实施，才能使围术期预防用药尤其是Ⅰ类切口手术的预防用药更规范合理，降低细菌耐药性的发生，减轻患者经济负担[3]。
参考文献
[1] Song F,Glenny A M. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trails[J]. Br J Surg ,1998,85(9):1232.
[2]田静，李兴德，刘庆.2010年7-11月我院外科手术病例抗菌药物应用分析.中国执业药师,2011,8(10):9-13
[3]沈珠,张全英. Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物对比分析.中国医院用药评价与分析,2011,11(2):137-138
作者简介：石爱平，男（1969-），主管药师
【关键词】 围手术期；抗菌药物；预防性应用；调查分析
围手术期抗菌药物的合理使用近年来日益引起人们的重视。2004年10月国家卫生部颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》，给临床合理应用抗菌药物提供了规范。为此笔者对某三级乙等医院外科腹外疝、乳腺、闭合性股骨骨折、甲状腺四种Ι类切口手术病例进行了调查、统计和分析，并对其合理性进行评价，为推进医院围手术期抗菌药物的合理使用提供建议和依据。
1 资料与方法
1.1 资料 随机抽查该院2010年1月-12月的四种外科Ⅰ类切口手术（乳腺、甲状腺、闭合性股骨骨折、腹外疝）共200个病例，所有患者术前均符合如下条件：所患疾病单一，无全身感染性疾病，无慢性疾病既往史，无发热，白细胞、中性粒细胞无异常；无严重心、肝、肾功能损害；术后愈合等级均为甲级，无发热，无白细胞异常，手术切口无红肿及脓性渗出。
1.2 方法
1.2.1 调查方法 采用回顾性调查方式, 设计调查表，对每份病历逐项填写《Ⅰ类切口手术病例抗菌药物用药点评表》。主要内容包括一般情况：科室、姓名、性别、年龄、体重、病例号、住院天数、出院诊断、实验室检查情况；手术情况：手术日期及持续时间；抗菌药物使用情况：药物的名称、溶媒、给药频率、用法用量、起止时间。
1.2.2 统计方法 将四种Ι类切口手术按给药时机、用药疗程（给药1次的疗程按1天计算）、联用情况、抗菌药物用药分类进行统计。
1.2.3 用药合理性评价标准 药品说明书；2006年中华医学会外科分会《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》（以下简称指南）；卫生部《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》（以下简称实施细则）；卫生部《抗菌药物使用指导原则》。
2 结果
2.1 共200份病历，其中腹外疝手术49例（其中5例高龄患者进行人工材料修补术），乳腺手术51例，闭合性股骨骨折手术55例，甲状腺手术45例；男82例，女118例；年龄最小7岁，最大79岁，平均44.3岁，其中年龄≧60岁的共23人；住院时间最短3天，最长55天，平均11.2天；1例未用药，199例给药途径均为静脉给药；平均手术时间为2.32h，其中35例骨折手术时间>2h。
2.2 预防用药给药时机 见表1。
表1 预防用药给药时机
表2 预防用药给药情况
2.4 用药次数、疗程 199份用药病例中，疗程最短为给药1次（5例），疗程最长44天，中位疗程6天，平均用药疗程8.6天。
2.5 联用情况 199份用药病例中，单用药者134例；二联用药者60例，闭合性骨折手术32例，腹外疝手术19例，乳腺手术8例，甲状腺手术1例，以头孢类药物+奥硝唑，或左氧氟沙星+奥硝唑为主；三联用药者5例，腹外疝手术3例，闭合性骨折2例。
3 讨论
3.1 抗菌药物使用指征 根据《实施细则》，无预防用药指征的占74.87%（149/199），过度使用抗菌药物的现象较为严重，一方面易增加院内感染几率，引起二重感染，同时也增加了不良反应的发生几率，另一方面也增加了患者的经济负担，造成卫生资源的浪费，还极易使手术人员忽视无菌手术的基本操作规范，通过使用抗菌药物来弥补无菌手术操作上的缺陷。
3.2 用药时机的选择 预防使用抗菌药物应于切开皮肤(粘膜)前30min-2h或麻醉诱导时开始给药。预防用药应静滴，溶媒量≤100ml，覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的,而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期目的[1]。本次调查显示该院抗菌药物的使用时机明显不规范，可能与医师的用药习惯相关，临床医师对围术期规范使用抗菌药意识不强，今年培训已对此加大了力度，今年有了明显改善。
3.3 抗菌药物品种的选择 由表2、3、4、5可以看出，该院普外科在Ⅰ类切口手术预防用药的品种选择上仅有32份符合《指南》的要求，占16.08%。Ⅰ类切口手术的主要感染菌是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌），應首选一代头孢菌素类，三、四代头孢和喹诺酮类等广谱抗菌药物都不应使用，抗厌氧菌类药物使用更没有任何意义。有的医师受利益驱动或是考虑医院的经济效益，宁选用价格较高的高一代头孢菌素和喹诺酮类药物，第一代头孢菌素的应用逐渐减少。
3.4 用药次数及疗程 调查显示，该院199份预防使用抗菌药物的病历中，用药1次的仅有5份，仅占2.51%，平均用药时间为8.6天，说明该院用药疗程过长，急需加强培训。
3.5 联合应用及更换情况 Ⅰ类切口手术预防用药不应联合用药，单一用药即可。本次调查中，二联及以上用药65例，占32.70%，说明临床医师对围手术期预防性应用抗菌药物的目的及针对性不够明确，易诱导耐药；有些抗菌谱重叠，既不增加疗效，又增加患者的经济负担，同进增加了不良反应的发生几率[2]。
综上所述，该院Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用与《指南》和《实施细则》尚存在很大差距，因此，继续加强对抗菌药物知识和法规的定期培训，制定更切实可行的抗菌药物使用监管措施，并将其作为医疗质量考评的一项重要内容长期实施，才能使围术期预防用药尤其是Ⅰ类切口手术的预防用药更规范合理，降低细菌耐药性的发生，减轻患者经济负担[3]。
参考文献
[1] Song F,Glenny A M. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trails[J]. Br J Surg ,1998,85(9):1232.
[2]田静，李兴德，刘庆.2010年7-11月我院外科手术病例抗菌药物应用分析.中国执业药师,2011,8(10):9-13
[3]沈珠,张全英. Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物对比分析.中国医院用药评价与分析,2011,11(2):137-138
作者简介：石爱平，男（1969-），主管药师