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摘 要目的:探讨三种剖宫产术式对术后腹壁各层组织粘连的影响,方法:用四顾性分析的方法,按初次剖宫产术式不同分为A组(下纵)(76例采用传统下纵剖宫产术)、 B组(84例采用新式剖宫产术)、C组 (82例改良新式剖宫产术)。比较三组术后腹直肌前鞘,腹直肌,腹膜粘连,结果:C组腹直肌前鞘,腹直肌,腹膜粘连,情况明显优于A、B组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:改良新式剖宫产术在进腹及关腹方式上的改进,可改善术后腹壁腹膜粘连情况,有一定的临床价值。
关键词剖宫产;手术方式;粘连
自上世纪90年代新式剖宫产在国内开展以来,由于手术时间短,切口愈合美观,术后恢复快等优点,被迅速推广,基本取代了传统下腹纵切口剖宫产术。然而在临床上也遇到了二次手术时腹膜和腹壁粘连严重,再次手术困难,容易损伤邻近器官等情况[1],根据临床经验和学术资料[2],我们认为腹膜粘连程度与腹壁组织腹直肌损伤出血,未按层次缝合腹壁组织等有关,本研究试图对剖宫产进腹和关腹方式进改良,改善术后腹膜粘连较严重的问题。我院1999年开展新式剖宫产,2005年7月开展改良新式剖宫产,取得良好的效果,现已广泛应用。我们通过对比性研究,观察子宫下段剖宫产术、新式剖宫产术及改良新式剖宫产术的再次手术腹腔粘连情况,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院2006年1月至2009年12月疤痕子宫二次开腹手术者共242例,按第一次剖宫产术式分为三组:A组:传统下纵切剖宫产76例;B组:新式剖宫产术84例;C组:改良新式剖宫产术82例。三组平均年龄分别为:A 29.8岁;B 31.2岁;C 29.2岁。平均孕周分别为妊娠为:A (38.4±1.3)周; B (38.1±1.7)周;C (39.2±1.47)周。两次手术平均间隔时间分别为:A 3.1年;B 3.5年;C 3.2年。三组年龄,孕周,手术间隔时间比较无统计意义(P>0.05)。
1.2 手术方法
三组均采用椎管内麻醉,分别按以下步骤进行手术。
A组:传统下纵式剖宫产术:按照按高等医学院校《妇产科》第3版的常规操作方法。
B组:新式剖宫产术采用文献[3]。
C组:改良新式剖宫产与新式剖宫产不同点:①取前上棘连线下2.0～3.0cm横切口;②打开腹膜后用剪刀避开血管剪开腹膜,先切开子宫浆膜层横向钝性分离浆膜切口周围1.0CM,但不下推膀胱;③連续宽针距缝合膀胱子宫反折腹膜;④清理腹腔出血及羊水;⑤连续宽针距缝合壁层腹膜;⑥间断缝合腹直肌2针,使其对合;⑦0号可吸收线连缝腹直肌前鞘,脂肪层,皮肤层,皮下埋线。、
1.3 观察方法和指标
采用回顾性分析方法,对第二次手术中腹壁腹膜粘连情况,进行记录并分组对比,腹直肌粘连分为重度(腹直肌与前鞘致密粘连,难以钝性分离;腹直肌与子宫、大网膜、肠管等腹腔内器官粘连)和轻度(腹直肌与前鞘疏松粘连,可以钝性分离,与腹腔内器官无粘连);腹膜粘连分为重度(腹膜与前鞘、子宫、肠管、膀胱较广泛致密粘连,明显影响手术)和轻度(腹膜与腹腔内器官疏松粘连,与前鞘无粘连,或致密粘连很局限不影响手术)。
1.4 统计学方法
采用X2检验,P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
三组二次剖宫产术腹直肌粘连比较:C组明显优于A、B组,C组重度粘连率均小于A、B组,(C组与A组、C组与B组)差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。
腹膜粘连比较:C组明显优于A、B组,C组重度粘连率均小于A、B组,(C组与A组C组与B组)差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。
其中A组有3例B组有4例腹壁与大网膜、子宫切口粘连,子宫前壁粘连于腹前壁。膀胱位于腹壁切口下方,给开腹造成较大困难。
3 讨论
剖宫产是产科临床的常用手术,在解决难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用[4],且近年来社会因素影响剖宫产率逐年提高,有些地方已达70%。但它毕竟是开腹手术,有一定的近期及远期并发症[5]。随着剖宫产率升高,剖宫产术后再次手术人数增加,特别是盆腹腔粘连的问题对再次剖宫产以及妇科手术的影响,日益成为手术者关注的焦点,剖宫产术对再次手术无疑增加了难度和风险。
盆腔粘连是一种常见的妇科疾病.粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关[6]腹膜对热、电、激光、缺氧及挤压等刺激十分敏感而发生炎性反应。渗出物中丰富的纤维蛋白在腹腔内形成纤维蛋白黏附,如果不经纤维蛋白溶解而发生机化,成为含有胶原、弹性纤维和血管的纤维状条索,导致粘连形成。手术过程中脱落的纤维、滑石粉、手术缝线也能引起不同程度的异物反应。此外,手术过程中腹膜的剥离、缝合等操作所引起的机械性和热损伤均能导致组织缺血,从而抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性,使纤维蛋白解能力降低,亦能引起粘连的形成[7]手术中粘连能否发生是多种因素共同作用的结果。
子宫下段剖宫产术,术后腹膜受到机械牵拉刺激大,并且用丝线缝合腹膜,针距相对较密,易引起缺血、坏死及异物炎症反应增多,使间皮细胞转化和再生能力下降,同时也使纤维蛋白的溶解能力下降导致粘连。
新式剖宫产虽无缝合腹膜造成的异物反应及缺血、缺氧,但钝性分离腹膜却造成了腹膜的机械性损伤。被撕开的腹膜没有缝合,尽管手术中牵拉腹膜断端,让断端尽量相互靠近,减少腹壁粗糙面的暴露.但是受到膀胱重力的牵拉作用以及手术后常规在腹部按摩子宫促进子宫内积血流出的操作、术后搬动、产妇翻身等均会使破口处腹膜移位,破口加大,过多的粗糙面暴露在腹腔中。腹膜间皮细胞修复速度是有限的,裸露的粗糙面于腹膜愈合前就可能黏合,大网膜前往趋于保护刨面,而腹膜下结缔组织中的成纤维细胞、血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化,新生血管的再生,就导致腹壁与产后的子宫前壁及大网膜形成粘连。刘晓蓉[8]也认为不缝合腹膜使大网膜和腹壁切口粘连的发生率明显增高,缝合腹膜是必要的。
改良式剖宫产术有以下特点:①腹部横切口由于前腹壁神经呈水平式分布侧支吻合少,横切减少了伸缩损伤又避开了脂肪厚的脐下部,术后下腹部张力小,刀口愈合好。再者其采用剪刀开腹,避开走行于其中的血管,切口整齐对合好于愈合。用可吸收线宽针距连续缝合膀胱反折腹膜及腹膜,以及钝性分离浆膜使缝合时子宫肌层不外露浆膜面光滑,可吸收线易吸收、异物反应小,宽针距缝合不易引起缺血、坏死,使创面距离缩小,短时间内愈合创面,不易引起粘连。②手术时间短,对肠管干扰少,胃肠功能恢复快,有利于母乳喂养。③张力低.、疼痛小,横切口神经损伤少.张力较纵切口低,有报道为纵切口的40～60%,在弯腰及屈膝时张力几乎为零,故疼痛明显减低。这一特点有利于产妇早期活动,术后肠功能恢复快,能及早坐位给婴儿哺乳。促进子宫收缩,减少产后出血。④住院时间短,为病人节约了医疗费用,增加了床位周转率。但是改良剖宫产也不是十分完美的,笔者认为若胎头高浮胎儿过大,易造成娩出胎头困难,因其术式横径扩展受限,筋膜弹性极差,给娩出胎头带来困难,若遇上上述困难,笔者认为根据术中情况将筋膜采用T型切口扩大手术视野,缝合时按解剖组织复位,伤口愈合良好。
总之,随着医学模式的改变和人们生活质量的提高,加之孕产妇大多数均为年轻女性,改良式剖宫产越来越受到广大产妇的欢迎,较传统式剖宫产优越,同时它吸收了新式剖宫产的优点——美观、手术时间短,胃肠功能恢复快、住院时间短等,又减少了术后粘连并发症的发生,值得推广使用。
参考文献
[1] 马彦彦.新式剖宫产特殊并发症[J]中国实用妇科与产科杂志.2003.19(7).402-403.
[2] 马彦彦、祝新利、董悦 等.不同术式剖宫产术后二次开腹手术时盆腹腔粘连情况比较[J].中华妇产科杂志.2005.40(11).729.731.
[3] 马彦彦.新式剖宫产[M].北京:北京科学技术出版社.1997.44-47.
[4] 杨钢、梁家智.剖宫产相关问题的循证评价[J].实用妇产科杂志.2004.20.119.
[5] 沈红玲、任芬芳、李红雨 等.剖宫产术对再次妇科手术的影响[J].中国实用妇科与产科杂志.2002.18(10):616.
[6] 徐毓平.盆腔粘连症m.中国实用妇科与产科杂志.1997.13(2).118-119.
[7] 李佳倪、高素清、周凤珍.新式剖宫产术与盆腔粘连的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志.2004.20(10).629-630.
[8] 刘晓蓉.剖宫产术中不同方式处理腹膜和反折腹膜术后粘连的比较[J].实用妇产科杂志.2006.22(10):606-607.
作者简介:
麦红梅佛山市高明区妇幼保健院妇产科主治医师。
关键词剖宫产;手术方式;粘连
自上世纪90年代新式剖宫产在国内开展以来,由于手术时间短,切口愈合美观,术后恢复快等优点,被迅速推广,基本取代了传统下腹纵切口剖宫产术。然而在临床上也遇到了二次手术时腹膜和腹壁粘连严重,再次手术困难,容易损伤邻近器官等情况[1],根据临床经验和学术资料[2],我们认为腹膜粘连程度与腹壁组织腹直肌损伤出血,未按层次缝合腹壁组织等有关,本研究试图对剖宫产进腹和关腹方式进改良,改善术后腹膜粘连较严重的问题。我院1999年开展新式剖宫产,2005年7月开展改良新式剖宫产,取得良好的效果,现已广泛应用。我们通过对比性研究,观察子宫下段剖宫产术、新式剖宫产术及改良新式剖宫产术的再次手术腹腔粘连情况,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院2006年1月至2009年12月疤痕子宫二次开腹手术者共242例,按第一次剖宫产术式分为三组:A组:传统下纵切剖宫产76例;B组:新式剖宫产术84例;C组:改良新式剖宫产术82例。三组平均年龄分别为:A 29.8岁;B 31.2岁;C 29.2岁。平均孕周分别为妊娠为:A (38.4±1.3)周; B (38.1±1.7)周;C (39.2±1.47)周。两次手术平均间隔时间分别为:A 3.1年;B 3.5年;C 3.2年。三组年龄,孕周,手术间隔时间比较无统计意义(P>0.05)。
1.2 手术方法
三组均采用椎管内麻醉,分别按以下步骤进行手术。
A组:传统下纵式剖宫产术:按照按高等医学院校《妇产科》第3版的常规操作方法。
B组:新式剖宫产术采用文献[3]。
C组:改良新式剖宫产与新式剖宫产不同点:①取前上棘连线下2.0～3.0cm横切口;②打开腹膜后用剪刀避开血管剪开腹膜,先切开子宫浆膜层横向钝性分离浆膜切口周围1.0CM,但不下推膀胱;③連续宽针距缝合膀胱子宫反折腹膜;④清理腹腔出血及羊水;⑤连续宽针距缝合壁层腹膜;⑥间断缝合腹直肌2针,使其对合;⑦0号可吸收线连缝腹直肌前鞘,脂肪层,皮肤层,皮下埋线。、
1.3 观察方法和指标
采用回顾性分析方法,对第二次手术中腹壁腹膜粘连情况,进行记录并分组对比,腹直肌粘连分为重度(腹直肌与前鞘致密粘连,难以钝性分离;腹直肌与子宫、大网膜、肠管等腹腔内器官粘连)和轻度(腹直肌与前鞘疏松粘连,可以钝性分离,与腹腔内器官无粘连);腹膜粘连分为重度(腹膜与前鞘、子宫、肠管、膀胱较广泛致密粘连,明显影响手术)和轻度(腹膜与腹腔内器官疏松粘连,与前鞘无粘连,或致密粘连很局限不影响手术)。
1.4 统计学方法
采用X2检验,P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
三组二次剖宫产术腹直肌粘连比较:C组明显优于A、B组,C组重度粘连率均小于A、B组,(C组与A组、C组与B组)差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。
腹膜粘连比较:C组明显优于A、B组,C组重度粘连率均小于A、B组,(C组与A组C组与B组)差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。
其中A组有3例B组有4例腹壁与大网膜、子宫切口粘连,子宫前壁粘连于腹前壁。膀胱位于腹壁切口下方,给开腹造成较大困难。
3 讨论
剖宫产是产科临床的常用手术,在解决难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用[4],且近年来社会因素影响剖宫产率逐年提高,有些地方已达70%。但它毕竟是开腹手术,有一定的近期及远期并发症[5]。随着剖宫产率升高,剖宫产术后再次手术人数增加,特别是盆腹腔粘连的问题对再次剖宫产以及妇科手术的影响,日益成为手术者关注的焦点,剖宫产术对再次手术无疑增加了难度和风险。
盆腔粘连是一种常见的妇科疾病.粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关[6]腹膜对热、电、激光、缺氧及挤压等刺激十分敏感而发生炎性反应。渗出物中丰富的纤维蛋白在腹腔内形成纤维蛋白黏附,如果不经纤维蛋白溶解而发生机化,成为含有胶原、弹性纤维和血管的纤维状条索,导致粘连形成。手术过程中脱落的纤维、滑石粉、手术缝线也能引起不同程度的异物反应。此外,手术过程中腹膜的剥离、缝合等操作所引起的机械性和热损伤均能导致组织缺血,从而抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性,使纤维蛋白解能力降低,亦能引起粘连的形成[7]手术中粘连能否发生是多种因素共同作用的结果。
子宫下段剖宫产术,术后腹膜受到机械牵拉刺激大,并且用丝线缝合腹膜,针距相对较密,易引起缺血、坏死及异物炎症反应增多,使间皮细胞转化和再生能力下降,同时也使纤维蛋白的溶解能力下降导致粘连。
新式剖宫产虽无缝合腹膜造成的异物反应及缺血、缺氧,但钝性分离腹膜却造成了腹膜的机械性损伤。被撕开的腹膜没有缝合,尽管手术中牵拉腹膜断端,让断端尽量相互靠近,减少腹壁粗糙面的暴露.但是受到膀胱重力的牵拉作用以及手术后常规在腹部按摩子宫促进子宫内积血流出的操作、术后搬动、产妇翻身等均会使破口处腹膜移位,破口加大,过多的粗糙面暴露在腹腔中。腹膜间皮细胞修复速度是有限的,裸露的粗糙面于腹膜愈合前就可能黏合,大网膜前往趋于保护刨面,而腹膜下结缔组织中的成纤维细胞、血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化,新生血管的再生,就导致腹壁与产后的子宫前壁及大网膜形成粘连。刘晓蓉[8]也认为不缝合腹膜使大网膜和腹壁切口粘连的发生率明显增高,缝合腹膜是必要的。
改良式剖宫产术有以下特点:①腹部横切口由于前腹壁神经呈水平式分布侧支吻合少,横切减少了伸缩损伤又避开了脂肪厚的脐下部,术后下腹部张力小,刀口愈合好。再者其采用剪刀开腹,避开走行于其中的血管,切口整齐对合好于愈合。用可吸收线宽针距连续缝合膀胱反折腹膜及腹膜,以及钝性分离浆膜使缝合时子宫肌层不外露浆膜面光滑,可吸收线易吸收、异物反应小,宽针距缝合不易引起缺血、坏死,使创面距离缩小,短时间内愈合创面,不易引起粘连。②手术时间短,对肠管干扰少,胃肠功能恢复快,有利于母乳喂养。③张力低.、疼痛小,横切口神经损伤少.张力较纵切口低,有报道为纵切口的40～60%,在弯腰及屈膝时张力几乎为零,故疼痛明显减低。这一特点有利于产妇早期活动,术后肠功能恢复快,能及早坐位给婴儿哺乳。促进子宫收缩,减少产后出血。④住院时间短,为病人节约了医疗费用,增加了床位周转率。但是改良剖宫产也不是十分完美的,笔者认为若胎头高浮胎儿过大,易造成娩出胎头困难,因其术式横径扩展受限,筋膜弹性极差,给娩出胎头带来困难,若遇上上述困难,笔者认为根据术中情况将筋膜采用T型切口扩大手术视野,缝合时按解剖组织复位,伤口愈合良好。
总之,随着医学模式的改变和人们生活质量的提高,加之孕产妇大多数均为年轻女性,改良式剖宫产越来越受到广大产妇的欢迎,较传统式剖宫产优越,同时它吸收了新式剖宫产的优点——美观、手术时间短,胃肠功能恢复快、住院时间短等,又减少了术后粘连并发症的发生,值得推广使用。
参考文献
[1] 马彦彦.新式剖宫产特殊并发症[J]中国实用妇科与产科杂志.2003.19(7).402-403.
[2] 马彦彦、祝新利、董悦 等.不同术式剖宫产术后二次开腹手术时盆腹腔粘连情况比较[J].中华妇产科杂志.2005.40(11).729.731.
[3] 马彦彦.新式剖宫产[M].北京:北京科学技术出版社.1997.44-47.
[4] 杨钢、梁家智.剖宫产相关问题的循证评价[J].实用妇产科杂志.2004.20.119.
[5] 沈红玲、任芬芳、李红雨 等.剖宫产术对再次妇科手术的影响[J].中国实用妇科与产科杂志.2002.18(10):616.
[6] 徐毓平.盆腔粘连症m.中国实用妇科与产科杂志.1997.13(2).118-119.
[7] 李佳倪、高素清、周凤珍.新式剖宫产术与盆腔粘连的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志.2004.20(10).629-630.
[8] 刘晓蓉.剖宫产术中不同方式处理腹膜和反折腹膜术后粘连的比较[J].实用妇产科杂志.2006.22(10):606-607.
作者简介:
麦红梅佛山市高明区妇幼保健院妇产科主治医师。