论文部分内容阅读
健康需求的多样化、老龄化社会慢性病的爆发、医疗费用的增加和社会负担的加重，导致了中国医疗服务模式的转变，家庭医生承包服务应运而生。如何正确树立供求双方的健康观，使家庭医生在充分的动态机制下提供有价值的承包服务，是当前亟待解决的关键问题。近年来，许多省、市、县整合了医疗改革模式，县医疗服务社区与区域支付改革的共同努力，不仅促进了医疗机构的协调发展，也促进了家庭医生合同服务的真正有效实施。同时，由于国家基本公共卫生服务项目的全面落实，对特定人群的医疗服务、跟踪等，有利于各地区家庭医生签约服务的有效推开。本文梳理了基本公共卫生服务项目与家庭医生合同服务的内在逻辑关系，分析了基本公共卫生服务项目对家庭医生合同服务的促进作用。结合家庭医生承包服务医疗改革的成本机制，结合医疗改革，通过县医疗社区的建立和按地区预付费的改革，实现健康管理体系、健康服务体系和医疗保险体系的有效整合。医疗社区的基本目标是提高居民的健康水平，以责任分工为基石，以利益为纽带，整合县乡三级医疗卫生资源，整合服务社区、利益社区、责任社区和发展社区，实现卫生服务全周期与社区全体成员在预防、治疗、康复、护理等方面的协调发展。
一、家庭医生签约服务发展概述
（一）国内外家庭医生发展现状
1976年，世界卫生组织就医疗发展问题，提出社区医疗服务，这是一种全新的、方便的、经济的、持续的且人性化的服务。在美国，自1969年以来，全科医生被批准为全美的正式医学专业，全科医生承担了大多数病人的健康问题。一般来说，家庭医生服务团队包括由医生和护士组成的主要团队。护士负责指定病人，协助检查和治疗;医生则为签约患者提供完整的醫疗保健服务，如健康维护、疾病治疗和诊断、疾病预防和患者教育，其服务内容涵盖客户生理和心理方面的各个方面。除了必要的医疗责任外，美国政府真正给予家庭医生的是合理分配和使用医疗资源的功能。
在英国，在你生病之前必须去看全科医生：国家卫生服务局（NHS）是一个由家庭医生、地区医院和专科医院组成的塔式结构。家庭医生占医生总数的一半。英国人疾病诊断的第一个步骤是必须联系他们的家庭医生，对他们进行初步诊断和治疗。家庭医生由政府雇佣并支付工资，与需要医疗服务的家庭签订协议。一般来说，一名家庭医生负责政府规定的1000至3000名居民的健康服务。
2006年，中国在北京、上海和深圳探索家庭医生制度。在北京，居民被鼓励向家庭医生咨询健康问题，签署自愿合同，随时咨询。政府通过开辟绿色通道，鼓励居民选择家庭医生签约服务。在签署家庭服务协议之后，有健康问题的居民可以在任何时候对社区医生进行咨询和寻求健康指导。家庭医生根据居民个人健康信息做出客观的健康状况评估，当居民的疾病需要转诊到大型医院时，他们将协助居民作出决定。
（二）江门市家庭医生签约服务发展现状
为推进家庭医生签约服务制度，江门市自2015年以来加大人力物力投入，来强化家庭医生队伍建设。就家庭医生培训来看，2015年，江门市投入146万元，对206名全科医生进行培训。目前全市有全科医师870人，保证全市每万人有全科医师1.9人。从2016年开始，江门市每年开展家庭医生“雪球”培训，从上到下将全科医生培训逐步推进到基层医疗机构。目前江门市是全省最早开始培训的地级市，培训人数居全省地级市首位。截止到2018年年底，家庭医生团队的签约服务模式多样，包括门诊、健康检查、探访、中医馆、免费门诊咨询、农村（社区）团队探访、特殊服务群体等多个方式，已经覆盖到213153人。其中，江门市年龄0-6岁的幼儿， 65岁以上的老人，孕产妇妇和慢性病患者等，这些重点群体的服务覆盖率达到了73%。
二、家庭医生签约服务成本分析
（一）江门市基本公共卫生资金投入简介
2016年，江门市卫生计划生育局会同市人民社会局、发展改革局、财政局、民政局、残疾人联合会率先在全省推行家庭医生合同服务费标准：10元/人，或120元/人/年。其中，基本医疗保险基金、基本公共卫生服务项目基金和合同约定的居民参加基本医疗保险的比例为3.5：3.5：3。同时规划还提出，随着签约工作的逐步推进，逐年提高基本公共卫生服务项目资金的比例，逐步降低合同居民个人负担的比例，使居民承担的费用尽可能降低。签约服务费实行逐户支付，医疗保险部门根据家庭医生签约服务的数量、质量和成本控制，按月向医疗机构支付服务费。对于家庭医生来讲，合同规定的服务费应专款专用，不包括在家庭医生的绩效工资之中，而是倾向对家庭医生和从事合同服务的团队的工作奖励，以充分调动家庭医生在签约服务中的主动性。
（二）江门市家庭医生签约服务成本分析
1.以医生为核心的签约服务
江门市发展以家庭医生（社区全科医生或村级医生）为核心，以家庭医生服务团队为依托，通过签订合同的方式，促进全科医生（临床）或村级医生具备家庭医生资格，与社区医生建立长期稳定的服务关系。使受害家庭或个人在整个过程中保持受害家庭或个人的健康。护理为合同制家庭和个人提供安全、方便、有效、持续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。家庭医生服务是实施医疗改革政策和转变基本服务模式的体现。
2.开展家庭病床服务
家庭病床是家庭医生合同服务的重要组成部分，其主要服务对象是卧床病患。对卧床病人，医务人员将认真告知检查后发现的问题，并给予合理的治疗，根据其长期卧床的特点服务团队还将协助家庭成员掌握专业的护理方法，以减少卧床病患的褥疮等并发症，减轻其疼痛;同时，及时测量病患的血压和体温，进行常规的和定期的体格检查;每半年用心电图和彩色B型超声检查一次，检查心电图和腹部B型超声等等。家庭医生服务团队将服务细致化到个人，做过方便快捷和有效的服务方式，做到治已病防未病，缩短社区居民病发求医的时间，降低社区居民病情加重的几率和家庭经济支出。 3.家庭医生主动服务，贴近居民健康需求
家庭医生的积极服务还建立在其良好的服务能力上，在基层加强与甲级、乙级医院的合作，组成医疗联盟，构建多形式的分级诊疗模式。引入医学会专家资源，定期走访教学，加强对中青年医生的培训，定期举办“青年医生论坛”，形成良好的学术氛围和服务环境，每年举办多次医学技能竞赛，经过几年的积累和培养，江门市家庭医生签约服务机构涌现出诸如“段医生针刀作坊”、“区基层名医作坊”、“徐立彪中医作坊”等具有知名医疗机构。以社区、医院知名度和医生声誉为中心，以社区居民需求为导向，不断提升服务能力，为签约居民的健康管理提供有力保障。
（三）家庭医生签约服务成本—效果分析
目前，国家明确可设立家庭医生签约服务费，通过医保基金、基本公共卫生服务经费、签约居民付费等分担方式解决，但暂未明确标准和分担比例。
江门市在基本医疗、卫生管理、医疗保险优惠、医疗救助等方面出台了一系列优惠政策，如对承包单位的诊疗一般费用免收12项。居民从第二、三级定点医疗机构转为下级定点医疗机构的，撤销下级定点医疗机构。在医疗机构中报名领取住院起始费标准的居民，可根据患者在签约家庭医生办公室的需要，免费享受专家门诊预约、大型设备检查预约、转诊等服务，以及医疗保险差别化支付。这些优惠政策倾向于降低签约居民的经济支出，如从承包单位转诊到上级医院，医疗保险统筹资金的支付比例由50%提高到60%。与门诊相比，家庭医生为签约人群提供更周到的服务，降低看病成本，提供更多的安全保障。调查地区分别抽取了江门市蓬江区、江门恩平市两个地区2017年和2018年的五家基层医疗机构进行成本的收集，选择的五家基层医疗机构属于地区内医疗投入较健全、基本公共卫生管理较完善的机构，对家庭医生签约服务投入较好的，通过两年的成本项目进行核算分析，各项费用的情况如下：
两年的费用均是通过会计资料进行核算，2018年5家机构的费用总额14，556，487元，2017年5家机構的费用总额12，997，146元，各费用构成如下：
三、结语
江门市家庭医生签约服务是在国家基本公共卫生服务项目的夯实基础上进行拓展的，在成本构成中可以看到，人员经费的支出占比最大，这也有赖于这些年来国家的重视，逐年加大基本公共卫生服务项目的费用投入，确保了基层医疗机构的运作经费，让基层医疗机构没有后顾之忧地投入到广大群众的疾病预防保障中去。经过几年各级政府的不断下沉经费补给，工作指导，技术帮扶，江门市的基本公共卫生服务项目工作得到有效落实和技术力量得到较大提高。正是因为有这样一个庞大、坚实的项目基础，家庭医生签约服务才得到有效推广，在成本效益方面均表现出显著优势。建立医生与社区居民的契约式服务关系，使社区居民在家门口享受到成本低廉、响应迅速且优质全面的医疗服务，建立以家庭为基础的基层诊疗模式，将分层医疗真正落到实处。江门市家庭医生签约服务通过近几年的摸索前进，表明利用全科医生的形式实施签约室健康服务是具有低成本高效果的良好管理模式，值得得力推广和进一步实践完善。（作者单位：江门市疾病预防控制中心）
一、家庭医生签约服务发展概述
（一）国内外家庭医生发展现状
1976年，世界卫生组织就医疗发展问题，提出社区医疗服务，这是一种全新的、方便的、经济的、持续的且人性化的服务。在美国，自1969年以来，全科医生被批准为全美的正式医学专业，全科医生承担了大多数病人的健康问题。一般来说，家庭医生服务团队包括由医生和护士组成的主要团队。护士负责指定病人，协助检查和治疗;医生则为签约患者提供完整的醫疗保健服务，如健康维护、疾病治疗和诊断、疾病预防和患者教育，其服务内容涵盖客户生理和心理方面的各个方面。除了必要的医疗责任外，美国政府真正给予家庭医生的是合理分配和使用医疗资源的功能。
在英国，在你生病之前必须去看全科医生：国家卫生服务局（NHS）是一个由家庭医生、地区医院和专科医院组成的塔式结构。家庭医生占医生总数的一半。英国人疾病诊断的第一个步骤是必须联系他们的家庭医生，对他们进行初步诊断和治疗。家庭医生由政府雇佣并支付工资，与需要医疗服务的家庭签订协议。一般来说，一名家庭医生负责政府规定的1000至3000名居民的健康服务。
2006年，中国在北京、上海和深圳探索家庭医生制度。在北京，居民被鼓励向家庭医生咨询健康问题，签署自愿合同，随时咨询。政府通过开辟绿色通道，鼓励居民选择家庭医生签约服务。在签署家庭服务协议之后，有健康问题的居民可以在任何时候对社区医生进行咨询和寻求健康指导。家庭医生根据居民个人健康信息做出客观的健康状况评估，当居民的疾病需要转诊到大型医院时，他们将协助居民作出决定。
（二）江门市家庭医生签约服务发展现状
为推进家庭医生签约服务制度，江门市自2015年以来加大人力物力投入，来强化家庭医生队伍建设。就家庭医生培训来看，2015年，江门市投入146万元，对206名全科医生进行培训。目前全市有全科医师870人，保证全市每万人有全科医师1.9人。从2016年开始，江门市每年开展家庭医生“雪球”培训，从上到下将全科医生培训逐步推进到基层医疗机构。目前江门市是全省最早开始培训的地级市，培训人数居全省地级市首位。截止到2018年年底，家庭医生团队的签约服务模式多样，包括门诊、健康检查、探访、中医馆、免费门诊咨询、农村（社区）团队探访、特殊服务群体等多个方式，已经覆盖到213153人。其中，江门市年龄0-6岁的幼儿， 65岁以上的老人，孕产妇妇和慢性病患者等，这些重点群体的服务覆盖率达到了73%。
二、家庭医生签约服务成本分析
（一）江门市基本公共卫生资金投入简介
2016年，江门市卫生计划生育局会同市人民社会局、发展改革局、财政局、民政局、残疾人联合会率先在全省推行家庭医生合同服务费标准：10元/人，或120元/人/年。其中，基本医疗保险基金、基本公共卫生服务项目基金和合同约定的居民参加基本医疗保险的比例为3.5：3.5：3。同时规划还提出，随着签约工作的逐步推进，逐年提高基本公共卫生服务项目资金的比例，逐步降低合同居民个人负担的比例，使居民承担的费用尽可能降低。签约服务费实行逐户支付，医疗保险部门根据家庭医生签约服务的数量、质量和成本控制，按月向医疗机构支付服务费。对于家庭医生来讲，合同规定的服务费应专款专用，不包括在家庭医生的绩效工资之中，而是倾向对家庭医生和从事合同服务的团队的工作奖励，以充分调动家庭医生在签约服务中的主动性。
（二）江门市家庭医生签约服务成本分析
1.以医生为核心的签约服务
江门市发展以家庭医生（社区全科医生或村级医生）为核心，以家庭医生服务团队为依托，通过签订合同的方式，促进全科医生（临床）或村级医生具备家庭医生资格，与社区医生建立长期稳定的服务关系。使受害家庭或个人在整个过程中保持受害家庭或个人的健康。护理为合同制家庭和个人提供安全、方便、有效、持续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。家庭医生服务是实施医疗改革政策和转变基本服务模式的体现。
2.开展家庭病床服务
家庭病床是家庭医生合同服务的重要组成部分，其主要服务对象是卧床病患。对卧床病人，医务人员将认真告知检查后发现的问题，并给予合理的治疗，根据其长期卧床的特点服务团队还将协助家庭成员掌握专业的护理方法，以减少卧床病患的褥疮等并发症，减轻其疼痛;同时，及时测量病患的血压和体温，进行常规的和定期的体格检查;每半年用心电图和彩色B型超声检查一次，检查心电图和腹部B型超声等等。家庭医生服务团队将服务细致化到个人，做过方便快捷和有效的服务方式，做到治已病防未病，缩短社区居民病发求医的时间，降低社区居民病情加重的几率和家庭经济支出。 3.家庭医生主动服务，贴近居民健康需求
家庭医生的积极服务还建立在其良好的服务能力上，在基层加强与甲级、乙级医院的合作，组成医疗联盟，构建多形式的分级诊疗模式。引入医学会专家资源，定期走访教学，加强对中青年医生的培训，定期举办“青年医生论坛”，形成良好的学术氛围和服务环境，每年举办多次医学技能竞赛，经过几年的积累和培养，江门市家庭医生签约服务机构涌现出诸如“段医生针刀作坊”、“区基层名医作坊”、“徐立彪中医作坊”等具有知名医疗机构。以社区、医院知名度和医生声誉为中心，以社区居民需求为导向，不断提升服务能力，为签约居民的健康管理提供有力保障。
（三）家庭医生签约服务成本—效果分析
目前，国家明确可设立家庭医生签约服务费，通过医保基金、基本公共卫生服务经费、签约居民付费等分担方式解决，但暂未明确标准和分担比例。
江门市在基本医疗、卫生管理、医疗保险优惠、医疗救助等方面出台了一系列优惠政策，如对承包单位的诊疗一般费用免收12项。居民从第二、三级定点医疗机构转为下级定点医疗机构的，撤销下级定点医疗机构。在医疗机构中报名领取住院起始费标准的居民，可根据患者在签约家庭医生办公室的需要，免费享受专家门诊预约、大型设备检查预约、转诊等服务，以及医疗保险差别化支付。这些优惠政策倾向于降低签约居民的经济支出，如从承包单位转诊到上级医院，医疗保险统筹资金的支付比例由50%提高到60%。与门诊相比，家庭医生为签约人群提供更周到的服务，降低看病成本，提供更多的安全保障。调查地区分别抽取了江门市蓬江区、江门恩平市两个地区2017年和2018年的五家基层医疗机构进行成本的收集，选择的五家基层医疗机构属于地区内医疗投入较健全、基本公共卫生管理较完善的机构，对家庭医生签约服务投入较好的，通过两年的成本项目进行核算分析，各项费用的情况如下：
两年的费用均是通过会计资料进行核算，2018年5家机构的费用总额14，556，487元，2017年5家机構的费用总额12，997，146元，各费用构成如下：
三、结语
江门市家庭医生签约服务是在国家基本公共卫生服务项目的夯实基础上进行拓展的，在成本构成中可以看到，人员经费的支出占比最大，这也有赖于这些年来国家的重视，逐年加大基本公共卫生服务项目的费用投入，确保了基层医疗机构的运作经费，让基层医疗机构没有后顾之忧地投入到广大群众的疾病预防保障中去。经过几年各级政府的不断下沉经费补给，工作指导，技术帮扶，江门市的基本公共卫生服务项目工作得到有效落实和技术力量得到较大提高。正是因为有这样一个庞大、坚实的项目基础，家庭医生签约服务才得到有效推广，在成本效益方面均表现出显著优势。建立医生与社区居民的契约式服务关系，使社区居民在家门口享受到成本低廉、响应迅速且优质全面的医疗服务，建立以家庭为基础的基层诊疗模式，将分层医疗真正落到实处。江门市家庭医生签约服务通过近几年的摸索前进，表明利用全科医生的形式实施签约室健康服务是具有低成本高效果的良好管理模式，值得得力推广和进一步实践完善。（作者单位：江门市疾病预防控制中心）