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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0888-01
ICU患者的病情具有特殊性、复杂性、多变性，其护理风险明显高于普通病区收治的患者。其潜在护理风险有护理人员法律意识淡薄、理论结合实践欠缺、对病情变化预见性不强、与患者及其家属沟通不畅、不严格执行规章制度以及护理文书书写不规范等。护理工作涉及护理诊疗的各个环节，与患者安全、物品安全、环境安全息息相关【1】。因此，做好各环节工作的风险监控，提出预防性措施，保障护理安全是护理管理者重中之重的工作。近几年来，护理部在全院各病区全面推行“护士长四查房”制度，我科自实施以来，在保障护理安全持续提升护理质量方面收到了很好的效果。制度规定，每个病区的护士长每天利用早晨上班前、上午下班前和下午上班前、下午下班前的四个时间段，常规进行一次系统地查房，了解和掌握每一位住院患者的需求，检查和督导临床护理和护理服务质量，及时发现护理工作中可能存在的缺陷，随时将隐患和矛盾消除在萌芽状态，最大限度地杜绝护理差错和纠纷的发生。
1 不同时段查房重点内容
1.1 早晨上班前：为早会上的一天工作安排做准备。提前15分钟进入病房，首先向夜班的领班护士了解晚夜班患者出入情况、有无特殊病人（包括病情危急护理强度大、纠纷或倾向、家属要求很多难以沟通、患者躁动或有心理问题存在意外隐患等）、有无一般性安全事件、仪器运转情况及护士长夜查房反馈存在的问题；然后简单了解新入病人的基本病情及治疗；最后询问清醒病人是否进食及了解所有病人微泵用药情况，包括药名、剂量、速率、效期、标识等。
1.2 上午下班前：强化重点时段（护士长不在岗、8-4班护理人员轮流吃饭）的安全管理。重点督查医嘱落实情况，包括急诊化验检查是否送检、会诊单是否已经送出、特殊用药是否及时准确使用、饮食变动是否通知宣教落实、出入科病人医嘱是否处理完毕等；提醒责任护士午间护理重点关注：精神状态改变患者意外的防范（坠床、约束意外、非计划脱管等）、经口进食患者的饮食、张口呼吸及清理呼吸道低效患者的口腔护理、腹泻或大便次数多患者的会阴护理、出汗较多患者的腋下和掌心皮肤清洁、多发伤患者伤口周围的血渍及病员服床单位的清洁等；了解备用床及备用仪器设备情况，从人力、物力评估接收患者能力，并向值班医生及领班做好交班。
1.3 下午上班前：做好探视前的准备工作。提前15分钟进入病房，向领班了解中班患者出入情况；检查午间护理落实情况，包括患者的七洁、体位、盖被是否合适、床边食物容器及床边治疗物品的清洁及整理；提醒责任护士在探视期间患者家属的特殊需求，如：1床患者老太希望进入病房时看见老爷子没有被约束；2床、7床家属在进入病房时要求床边有责任护士陪在床旁；13床趋于脑死亡患者家属仍抱有期望，不愿意听到坏消息；14床家属希望患者能吃完家里带来的食物；19床家属希望看见病人是清醒的，没有用镇静剂；22床剥脱性皮炎患者家属希望患者不要那么痛苦，需要用适量镇静剂……；提醒总务护士做好家属的接待工作。
1.4 下午下班前：做好安全巡查及晚夜间的工作安排。检查各通道是否畅通，消防器材前是否无杂物，病区内电源是否工作正常无隐患（无乱接乱拉电源、接线板放置正确），配电房及应急电源钥匙是否定点放置并班班交接，毒麻药品保险箱钥匙保管得当、班班交接；查看当天《医嘱通知本》，询问特殊医嘱落实执行情况；提醒责任护士夜间护理关注重点，如：颈椎外伤患者翻身的注意事项及后枕部压疮的预防，躁动及心理状态不良患者意外的防范；运用外周血管泵入血管活性药物患者外渗及静脉炎的观察及处理，使用冰毯患者注意防止冻伤及寒冷反应的观察；评估夜间护理人员工作能力是否胜任现有患者的护理工作，做好必要的人力储备预案；了解仪器设备是否具备夜间接收新患者的空间，并向领班及值班医生做好交班。
2 发现问题、解决问题，改进流程及工作规范
2.1 事例一：有个病人，因Ⅱ型呼吸衰竭，不得不长期住院依赖呼吸机延续生命，每天下班前我们总要到床前和老人家打个招呼才离开病房。这一天，一走到床边就发现老人家皱着眉头，问了责任护士，回答说病人主诉肚子痛，已经告诉医生。我掀开被子，手刚搭上病人的腹部，老人家就表现出痛苦面容，一看护理单，患者近两天尿量较少，立即予以导尿，老人家的眉头逐渐舒展开来。事例二：有一天上午快下班时从急诊科收入了一個糖尿病酮症酸中毒的患者，患者在急诊科已经予以保留导尿，入科后责任护士发现尿袋内无尿液引流出，考虑到可能是严重脱水、休克导致，我也表示了认可后就下班了。下午一上班，我首先就想到去看看该患者休克是否纠正。一看护理单，患者血压已经有所回升，但是仍无尿量，而且发现尿袋的引流管中也无尿液，马上意识到可能是尿管出了问题。立即挤压了几次尿管和引流袋的接口处，仍然未见尿液，取了注射器抽出尿管水囊的液体，这时鲜血及尿液从尿管及四周溢出，马上请来泌尿外科医生予以协助处理。泌尿外科医生分析后考虑是尿管未进入膀胱，而滞留在尿道，水囊强行注水后导致尿道损伤。事例三：不久的一个中午，从急诊科收治了一例肠梗阻、腹膜炎、中毒性休克的患者，患者在急诊科也已经予以了保留导尿。下午一上班，我在巡视新入科病人时，发现患者尿袋及引流管内无尿液，挤压尿管后无效，想起曾经发生过的事例，意识到可能是导尿过程中又出问题了。考虑到上个患者在处理过程中有出血发生，我立即汇报医生，要求医生协助处理，但是医生认为患者休克未纠正，可能就是无尿，但在我们的一再坚持下，抽出了尿管水囊的液体，同样的一幕发生了。事例四：一次一个大手术术后患者转入进行复苏过渡，病人予以了保留导尿，但是在交接的过程中发现患者尿袋及引流管内无尿液，在尿管与引流袋接口处一挤压，发现引流袋的帽子未去除。总结几个事例，完善了留置尿管护理规范：
2.1.1 留置尿管时，一定要见尿才能继续下一步操作，杜绝只凭尿管插入的深度而充水囊固定。 2.1.2 接收新入科病人，加强留置尿管的评估观察，一定要见到有尿液引流出，才能说明尿管的通畅。
2.1.3 规定除需要随时观察尿量的患者外，所有患者每2小时评估尿量，倾倒尿液并记录，如有异常及时汇报处理。在制度上保障了即使有意外情况发生（如：尿管堵塞、尿管脱落等），也能缩短对病人伤害的时间。
2.2 危重患者大多禁食或者鼻饲流质，经口进食的患者较少，导致了护理人员思维定势，往往忽视了这部分患者的饮食，存在引发护患纠纷隐患，也成为我们督查的重点。早上上班后，询问清醒患者睡眠及饮食情况，中午下班前交代责任护士超过12点家属如仍未送饭，应该电话通知提醒，下午下班前询问是否告知家属为患者准备夜间的食物等。经过一段时间的关注，家属及患者感受到被关心，护理人员也觉得与家属有了沟通的话题，无形中拉近了护患之间的距离，满意度得到很大的提升，为建立良好的护患关系打下了坚实的基础。修订饮食护理规范：
2.2.1 清醒患者医嘱经口进食后，主班护士通知责任护士，责任护士承担对患者及直系家属进行首次饮食宣教的职责，宣教内容包括询问饮食习惯、饮食种类的搭配及时间安排。
2.2.2 主班在床边治疗单上注明经口饮食时间安排：7-12-5-9，以医嘱的形式提醒床边责任护士随时关注患者饮食，并做好记录。
2.2.3 患者食物班班交接，保证食物的新鲜，及时清理吃剩的及不新鲜的食物。
2.3 危重病人治疗、护理项目繁杂，临时医嘱多、口头医嘱难以避免，特别是一些特殊的微泵用药，需要根据病人的治疗目标做随时的调整，如：血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素、尼莫地平、硝普钠、硝酸甘油等）控制患者血压、胰岛素调节患者的血糖水平等，但实施中依赖的是医生的常常关注及责任护士的专业素养。在日常的督查中，发现由于护理队伍的年轻化，导致患者用药在及时性、安全性及准确性方面存在隐患，我们立即把安全用药放入护士长“四查房”的常规内容中，每日早晚两次对用药安全进行质控，早间质控由护士长负责，晚间质控由总务护士在白班下班前查对问询，有疑问及时处理，防范于未然。
2.4 ICU是危重患者最集中的场所，因为半封闭的管理模式，意识清醒的患者大多伴有明显的心理障碍；而家属大多因为缺少了“监督”，表现为不放心；因较高的医疗费用与期望值不符，表现为不“甘心”，所以对护理服务的高要求存在着必然性。护理工作如何才能得到病人与家属的认可，构建和谐的护患关系一直以来是ICU护理管理者面临的难题。每天的探视时间是患者家属检阅护理工作的时间，也是护患沟通的黄金时段，针对家属关心及关注的问题，制定了《家属探视前应准备的工作》及《家属探视时的接待工作》，做到人人知晓落实，取得了较好的效果。
2.4.1 家属探视前应准备的工作：①首先应做到治疗上的完善，在2：30PM探视前，完成各项治疗（如翻身、吸痰等）及需要接换的液体和维持药物微泵的配制，以减少探视期间责任护士离开床边的次数。②注意检查各引流管、深静脉导管等，防止折叠、堵塞、渗出及三通脱开现象的出现。③气管插管、切开患者，敷料有渗出或被污染的及时更换。④保持床单位的清洁、整齐。检查口腔，有无口水及痰液积聚。检查有无大便及尿布潮湿，有无冰袋漏水等。合理安置体位，双上下肢水肿的，用软枕给予垫高。⑤检查病人床边有无剩余饭菜及多余物品，及时清理。⑥掌握患者病情及治疗情况，以便于正确回答家属一般性的提问。⑦检查患者的生活用品，如有缺少，填好单子，主动与家属沟通。
2.4.2 家属探视时的接待工作：①主动迎接病人家属，同时检查家属是否穿隔离衣及使用速干手消毒剂，不符要求者予以解释。②责任护士主动向家属作自我介绍。介绍患者24小时内的护理情况（如饮食、大小便、皮肤、康复锻炼等），简要介绍病情（生命体征及明显的异常）、用药。回答时注意语言技巧，详细病情分析及预后的判断引导家属与主管医师沟通。③通过与家属的简要沟通，了解家属的心理状况，同情、安慰、鼓励家属，与家属建立良好的关系，取得信任。④對于家属带入的私人物品，进行记录并交班。⑤3：30PM时间一到，婉转、技巧地请家属离开病房。
3 小结
护士长“四查房”制度是“护士长首尾负责制”的延伸和链接，是“三到位”落到实处的保障。通过“四查房”，了解上个班及本班病人出入情况，评估护理工作量及护理技术难度，在责任制包干制的基础上合理安排及调整床位责任护士，以保证患者得到及时、安全、有效、高质量的护理服务；督查护理落实情况，晨间护理、午间清洁、医嘱执行、护患沟通，特别是重点病人，如新入病人的基本情况，病情变化病人的病情评估，纠纷及纠纷倾向病人家属有无抱怨信息，清醒病人的心理反应及饮食安排等。建立了《ICU每日工作安排本》，记录每日“四查房”了解的信息、工作的不足、改进的流程及每日的人力安排等，当日或次日在晨会上进行工作点评，早发现、早预防、早解决问题，保障了每天工作的安全有序。通过不同时段不同侧重点的查房，使护理安全及质量管理形成常态，同时使护理人员认识到自己工作的不足， 及时规范自己的行为，实现了工作过程的有效控制，不断发现问题，总结经验，改进流程和工作规范，运用制度保障护理工作的有序、有效执行。
参考文献：
[1] 皮红，魏畅.护理部在推动医院评审标准落实中的做法与体会[J].护理管理杂志，2012，12（8）：548—549.
ICU患者的病情具有特殊性、复杂性、多变性，其护理风险明显高于普通病区收治的患者。其潜在护理风险有护理人员法律意识淡薄、理论结合实践欠缺、对病情变化预见性不强、与患者及其家属沟通不畅、不严格执行规章制度以及护理文书书写不规范等。护理工作涉及护理诊疗的各个环节，与患者安全、物品安全、环境安全息息相关【1】。因此，做好各环节工作的风险监控，提出预防性措施，保障护理安全是护理管理者重中之重的工作。近几年来，护理部在全院各病区全面推行“护士长四查房”制度，我科自实施以来，在保障护理安全持续提升护理质量方面收到了很好的效果。制度规定，每个病区的护士长每天利用早晨上班前、上午下班前和下午上班前、下午下班前的四个时间段，常规进行一次系统地查房，了解和掌握每一位住院患者的需求，检查和督导临床护理和护理服务质量，及时发现护理工作中可能存在的缺陷，随时将隐患和矛盾消除在萌芽状态，最大限度地杜绝护理差错和纠纷的发生。
1 不同时段查房重点内容
1.1 早晨上班前：为早会上的一天工作安排做准备。提前15分钟进入病房，首先向夜班的领班护士了解晚夜班患者出入情况、有无特殊病人（包括病情危急护理强度大、纠纷或倾向、家属要求很多难以沟通、患者躁动或有心理问题存在意外隐患等）、有无一般性安全事件、仪器运转情况及护士长夜查房反馈存在的问题；然后简单了解新入病人的基本病情及治疗；最后询问清醒病人是否进食及了解所有病人微泵用药情况，包括药名、剂量、速率、效期、标识等。
1.2 上午下班前：强化重点时段（护士长不在岗、8-4班护理人员轮流吃饭）的安全管理。重点督查医嘱落实情况，包括急诊化验检查是否送检、会诊单是否已经送出、特殊用药是否及时准确使用、饮食变动是否通知宣教落实、出入科病人医嘱是否处理完毕等；提醒责任护士午间护理重点关注：精神状态改变患者意外的防范（坠床、约束意外、非计划脱管等）、经口进食患者的饮食、张口呼吸及清理呼吸道低效患者的口腔护理、腹泻或大便次数多患者的会阴护理、出汗较多患者的腋下和掌心皮肤清洁、多发伤患者伤口周围的血渍及病员服床单位的清洁等；了解备用床及备用仪器设备情况，从人力、物力评估接收患者能力，并向值班医生及领班做好交班。
1.3 下午上班前：做好探视前的准备工作。提前15分钟进入病房，向领班了解中班患者出入情况；检查午间护理落实情况，包括患者的七洁、体位、盖被是否合适、床边食物容器及床边治疗物品的清洁及整理；提醒责任护士在探视期间患者家属的特殊需求，如：1床患者老太希望进入病房时看见老爷子没有被约束；2床、7床家属在进入病房时要求床边有责任护士陪在床旁；13床趋于脑死亡患者家属仍抱有期望，不愿意听到坏消息；14床家属希望患者能吃完家里带来的食物；19床家属希望看见病人是清醒的，没有用镇静剂；22床剥脱性皮炎患者家属希望患者不要那么痛苦，需要用适量镇静剂……；提醒总务护士做好家属的接待工作。
1.4 下午下班前：做好安全巡查及晚夜间的工作安排。检查各通道是否畅通，消防器材前是否无杂物，病区内电源是否工作正常无隐患（无乱接乱拉电源、接线板放置正确），配电房及应急电源钥匙是否定点放置并班班交接，毒麻药品保险箱钥匙保管得当、班班交接；查看当天《医嘱通知本》，询问特殊医嘱落实执行情况；提醒责任护士夜间护理关注重点，如：颈椎外伤患者翻身的注意事项及后枕部压疮的预防，躁动及心理状态不良患者意外的防范；运用外周血管泵入血管活性药物患者外渗及静脉炎的观察及处理，使用冰毯患者注意防止冻伤及寒冷反应的观察；评估夜间护理人员工作能力是否胜任现有患者的护理工作，做好必要的人力储备预案；了解仪器设备是否具备夜间接收新患者的空间，并向领班及值班医生做好交班。
2 发现问题、解决问题，改进流程及工作规范
2.1 事例一：有个病人，因Ⅱ型呼吸衰竭，不得不长期住院依赖呼吸机延续生命，每天下班前我们总要到床前和老人家打个招呼才离开病房。这一天，一走到床边就发现老人家皱着眉头，问了责任护士，回答说病人主诉肚子痛，已经告诉医生。我掀开被子，手刚搭上病人的腹部，老人家就表现出痛苦面容，一看护理单，患者近两天尿量较少，立即予以导尿，老人家的眉头逐渐舒展开来。事例二：有一天上午快下班时从急诊科收入了一個糖尿病酮症酸中毒的患者，患者在急诊科已经予以保留导尿，入科后责任护士发现尿袋内无尿液引流出，考虑到可能是严重脱水、休克导致，我也表示了认可后就下班了。下午一上班，我首先就想到去看看该患者休克是否纠正。一看护理单，患者血压已经有所回升，但是仍无尿量，而且发现尿袋的引流管中也无尿液，马上意识到可能是尿管出了问题。立即挤压了几次尿管和引流袋的接口处，仍然未见尿液，取了注射器抽出尿管水囊的液体，这时鲜血及尿液从尿管及四周溢出，马上请来泌尿外科医生予以协助处理。泌尿外科医生分析后考虑是尿管未进入膀胱，而滞留在尿道，水囊强行注水后导致尿道损伤。事例三：不久的一个中午，从急诊科收治了一例肠梗阻、腹膜炎、中毒性休克的患者，患者在急诊科也已经予以了保留导尿。下午一上班，我在巡视新入科病人时，发现患者尿袋及引流管内无尿液，挤压尿管后无效，想起曾经发生过的事例，意识到可能是导尿过程中又出问题了。考虑到上个患者在处理过程中有出血发生，我立即汇报医生，要求医生协助处理，但是医生认为患者休克未纠正，可能就是无尿，但在我们的一再坚持下，抽出了尿管水囊的液体，同样的一幕发生了。事例四：一次一个大手术术后患者转入进行复苏过渡，病人予以了保留导尿，但是在交接的过程中发现患者尿袋及引流管内无尿液，在尿管与引流袋接口处一挤压，发现引流袋的帽子未去除。总结几个事例，完善了留置尿管护理规范：
2.1.1 留置尿管时，一定要见尿才能继续下一步操作，杜绝只凭尿管插入的深度而充水囊固定。 2.1.2 接收新入科病人，加强留置尿管的评估观察，一定要见到有尿液引流出，才能说明尿管的通畅。
2.1.3 规定除需要随时观察尿量的患者外，所有患者每2小时评估尿量，倾倒尿液并记录，如有异常及时汇报处理。在制度上保障了即使有意外情况发生（如：尿管堵塞、尿管脱落等），也能缩短对病人伤害的时间。
2.2 危重患者大多禁食或者鼻饲流质，经口进食的患者较少，导致了护理人员思维定势，往往忽视了这部分患者的饮食，存在引发护患纠纷隐患，也成为我们督查的重点。早上上班后，询问清醒患者睡眠及饮食情况，中午下班前交代责任护士超过12点家属如仍未送饭，应该电话通知提醒，下午下班前询问是否告知家属为患者准备夜间的食物等。经过一段时间的关注，家属及患者感受到被关心，护理人员也觉得与家属有了沟通的话题，无形中拉近了护患之间的距离，满意度得到很大的提升，为建立良好的护患关系打下了坚实的基础。修订饮食护理规范：
2.2.1 清醒患者医嘱经口进食后，主班护士通知责任护士，责任护士承担对患者及直系家属进行首次饮食宣教的职责，宣教内容包括询问饮食习惯、饮食种类的搭配及时间安排。
2.2.2 主班在床边治疗单上注明经口饮食时间安排：7-12-5-9，以医嘱的形式提醒床边责任护士随时关注患者饮食，并做好记录。
2.2.3 患者食物班班交接，保证食物的新鲜，及时清理吃剩的及不新鲜的食物。
2.3 危重病人治疗、护理项目繁杂，临时医嘱多、口头医嘱难以避免，特别是一些特殊的微泵用药，需要根据病人的治疗目标做随时的调整，如：血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素、尼莫地平、硝普钠、硝酸甘油等）控制患者血压、胰岛素调节患者的血糖水平等，但实施中依赖的是医生的常常关注及责任护士的专业素养。在日常的督查中，发现由于护理队伍的年轻化，导致患者用药在及时性、安全性及准确性方面存在隐患，我们立即把安全用药放入护士长“四查房”的常规内容中，每日早晚两次对用药安全进行质控，早间质控由护士长负责，晚间质控由总务护士在白班下班前查对问询，有疑问及时处理，防范于未然。
2.4 ICU是危重患者最集中的场所，因为半封闭的管理模式，意识清醒的患者大多伴有明显的心理障碍；而家属大多因为缺少了“监督”，表现为不放心；因较高的医疗费用与期望值不符，表现为不“甘心”，所以对护理服务的高要求存在着必然性。护理工作如何才能得到病人与家属的认可，构建和谐的护患关系一直以来是ICU护理管理者面临的难题。每天的探视时间是患者家属检阅护理工作的时间，也是护患沟通的黄金时段，针对家属关心及关注的问题，制定了《家属探视前应准备的工作》及《家属探视时的接待工作》，做到人人知晓落实，取得了较好的效果。
2.4.1 家属探视前应准备的工作：①首先应做到治疗上的完善，在2：30PM探视前，完成各项治疗（如翻身、吸痰等）及需要接换的液体和维持药物微泵的配制，以减少探视期间责任护士离开床边的次数。②注意检查各引流管、深静脉导管等，防止折叠、堵塞、渗出及三通脱开现象的出现。③气管插管、切开患者，敷料有渗出或被污染的及时更换。④保持床单位的清洁、整齐。检查口腔，有无口水及痰液积聚。检查有无大便及尿布潮湿，有无冰袋漏水等。合理安置体位，双上下肢水肿的，用软枕给予垫高。⑤检查病人床边有无剩余饭菜及多余物品，及时清理。⑥掌握患者病情及治疗情况，以便于正确回答家属一般性的提问。⑦检查患者的生活用品，如有缺少，填好单子，主动与家属沟通。
2.4.2 家属探视时的接待工作：①主动迎接病人家属，同时检查家属是否穿隔离衣及使用速干手消毒剂，不符要求者予以解释。②责任护士主动向家属作自我介绍。介绍患者24小时内的护理情况（如饮食、大小便、皮肤、康复锻炼等），简要介绍病情（生命体征及明显的异常）、用药。回答时注意语言技巧，详细病情分析及预后的判断引导家属与主管医师沟通。③通过与家属的简要沟通，了解家属的心理状况，同情、安慰、鼓励家属，与家属建立良好的关系，取得信任。④對于家属带入的私人物品，进行记录并交班。⑤3：30PM时间一到，婉转、技巧地请家属离开病房。
3 小结
护士长“四查房”制度是“护士长首尾负责制”的延伸和链接，是“三到位”落到实处的保障。通过“四查房”，了解上个班及本班病人出入情况，评估护理工作量及护理技术难度，在责任制包干制的基础上合理安排及调整床位责任护士，以保证患者得到及时、安全、有效、高质量的护理服务；督查护理落实情况，晨间护理、午间清洁、医嘱执行、护患沟通，特别是重点病人，如新入病人的基本情况，病情变化病人的病情评估，纠纷及纠纷倾向病人家属有无抱怨信息，清醒病人的心理反应及饮食安排等。建立了《ICU每日工作安排本》，记录每日“四查房”了解的信息、工作的不足、改进的流程及每日的人力安排等，当日或次日在晨会上进行工作点评，早发现、早预防、早解决问题，保障了每天工作的安全有序。通过不同时段不同侧重点的查房，使护理安全及质量管理形成常态，同时使护理人员认识到自己工作的不足， 及时规范自己的行为，实现了工作过程的有效控制，不断发现问题，总结经验，改进流程和工作规范，运用制度保障护理工作的有序、有效执行。
参考文献：
[1] 皮红，魏畅.护理部在推动医院评审标准落实中的做法与体会[J].护理管理杂志，2012，12（8）：548—549.