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关键词：PLDD；包容性椎间盘突出症；载荷下复发
腰背痛这一古老的疾病，目前已成为一种有显著意义的国际性健康问题。尤其是腰椎间盘突出症引起的下腰痛与下肢放射性疼痛/麻木，是目前最困惑人类的常见疾病之一，Schwarzer等〔1〕的临床研究表明椎间盘源性腰腿痛占慢性腰腿痛的39%，它是慢性腰腿痛的主要类型。经皮激光汽化髓核消融术（PLDD）及三维正脊牵引术在临床上应用日益广泛，统计我院于2010年01月-2014年01月期间，利用PLDD配合三维正脊牵引治疗的包容性椎间盘突出症患者320例，显示临床疗效较佳，现将初步结果报道如下：
1、临床资料
1.1 一般资料 320例患者，男195例，女125例。年龄18～65岁，平均年龄39岁。病变椎间隙，腰3-4共30例，腰4-5共184例，腰5-骶1共106例。本组病例均临床症状明显，CT/MR显示与临床定位症状和体征相符的包容性椎间盘突出或膨出，突出物均不超过0.7mm，不伴有明显的骨性椎管狭窄及腰椎滑脱症。
1.2 治疗方法 所有患者均采用HOP-100帝克半导体激光治疗仪及三维正脊牵引技术。
1.2.1 穿刺技术〔1〕 患者取仰卧位，常规消毒铺巾，C型臂定位，L3-4、L4-5间盘棘突患侧旁开8～10cm，与冠状面呈45°～60°进针；L5-S1针尾向头侧倾斜20°～30°，与冠状面呈45°～60°进针穿刺，C型臂透视，穿刺针针尖侧位位于椎间隙中后1/3处，正位位于棘突连线稍偏患侧。
1.2.2 操作方法 穿刺成功后，开通激光治疗系统，拔除穿刺针芯，将激光导丝送入椎间盘髓核中，进行激光汽化，汽化过程中针尾有气泡冒出，并有烧焦羽毛的气味，患者有酸胀感，抽气后可消失，治疗总能量1200J-1800J，直到光纤前端与间盘组织接触处有1.5cm落空感。退针至椎间孔，在神经根周围注射消炎镇痛液3ml。术后进针点皮肤消毒，创可贴覆盖针眼。
1.2.3 三维正脊牵引 患者俯卧于三维正脊牵引床上（济南华飞产业有限公司），嘱患者完全放松，避免骶棘肌痉挛拉伤，根据CT/MRI显示突出物情况，设置牵开距离，扭转角度，一般牵开距离60mm，扭转角度为6°-18°。
1.2.4 术后处理 术后卧床24H，24H后弹力腰围保护下床活动，3周后去除腰围，预防性使用抗生素1-3天。
2 治疗结果
疗效观察：320例患者均通过电话进行随访，随访时间为术后1月/3月/6月/12月。疗效评价依据Macneb腰腿痛手术评价标准进行〔2〕：很好：疼痛消失，不影响活动；好：间或有腰腿痛，对工作娱乐有影响；轻度好转：间歇腰腿疼痛，明显影响工作和娱乐；差：疼痛无改善，需手术治疗。通过12个月的随访，很好：92例；好：149例；轻度好转：61例；差：18例。结果总有效率94.4%，无效5.6%。
3 讨论
椎间盘突出症引起的疼痛机制目前认为一是椎间盘突出引起的神经/神经根压迫，二是化学系刺激因素，三是免疫因素。其中压迫目前为止仍是最主流的观点及原因。单纯保守牵引治疗可以使突出的髓核还纳，改变突出髓核与神经根的对应关系从而缓解症状，但在载荷下会再次突出，故复发率高。传统手术〔3〕直接摘除髓核达到治疗效果，近期效果明显，但创伤大，遗留脊柱不稳，神经根粘连等远期后遗症多，PLDD技术通过激光汽化椎间盘髓核组织，可以显著降低椎间盘内压，减少突出部分的椎间盘内容，三维正脊牵引利用后纵韧带/黄韧带的张力，促使减压后的椎间盘复位还纳。PLDD技术为针眼减压手术，具有创伤小/痛苦/费用少/早期回归社会等优点。三维正脊牵引完全无创，在PLDD减压后进行，可以避免单纯牵引复位后载荷下再次突出，及在椎间盘高压力下直接牵引而出现神经损伤并发症的概率。三维正脊牵引术后，仅需卧床24H即可。
总之，经皮激光汽化髓核消融术+三维正脊牵引治疗腰椎间盘突出症有疗效显著、创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，只要手术适应症选择得当，是可以造福于广大腰椎间盘突出症患者的。
参考文献：
[1]Schwarzer AC，Aprill CN，Derby R，et al.The impact of spinal problems on the health staus of patients：have we underestimate-the effect〔J〕.Spine，1995，20（17）1995，20（17）：1878-1883.
[2]Omarker K，MyersRR.Pathogensis of sciatic pain：role of herriated nucles puiposus anddformation of spinal nerve root and dorsal root ganglion 〔J〕.Pain，1998，78（2）：99-105.
[3]赵志芳，楼肃亮，杨永宏，等.PLIF术式治疗椎间盘源性腰痛52例疗效分析〔J〕.颈腰痛杂志，2007，28（6）：500-502.
[4]Cavanaugh JM，Ozaktay AC，Yamashita T Mechanisms of low back pain：a neurophysiologic and neuroanatomic study 〔J〕.Clin Orthop，1997，335，3（2）：166-180.
[5]Asch HL，Lewis PJ，Moreland DB，et al.Prospective multiple outcomes of outpatient lumbar microdiscectomy：should 75-80% success rates be the norm〔J〕？ J Neurosurj，2002，96：34-44.
腰背痛这一古老的疾病，目前已成为一种有显著意义的国际性健康问题。尤其是腰椎间盘突出症引起的下腰痛与下肢放射性疼痛/麻木，是目前最困惑人类的常见疾病之一，Schwarzer等〔1〕的临床研究表明椎间盘源性腰腿痛占慢性腰腿痛的39%，它是慢性腰腿痛的主要类型。经皮激光汽化髓核消融术（PLDD）及三维正脊牵引术在临床上应用日益广泛，统计我院于2010年01月-2014年01月期间，利用PLDD配合三维正脊牵引治疗的包容性椎间盘突出症患者320例，显示临床疗效较佳，现将初步结果报道如下：
1、临床资料
1.1 一般资料 320例患者，男195例，女125例。年龄18～65岁，平均年龄39岁。病变椎间隙，腰3-4共30例，腰4-5共184例，腰5-骶1共106例。本组病例均临床症状明显，CT/MR显示与临床定位症状和体征相符的包容性椎间盘突出或膨出，突出物均不超过0.7mm，不伴有明显的骨性椎管狭窄及腰椎滑脱症。
1.2 治疗方法 所有患者均采用HOP-100帝克半导体激光治疗仪及三维正脊牵引技术。
1.2.1 穿刺技术〔1〕 患者取仰卧位，常规消毒铺巾，C型臂定位，L3-4、L4-5间盘棘突患侧旁开8～10cm，与冠状面呈45°～60°进针；L5-S1针尾向头侧倾斜20°～30°，与冠状面呈45°～60°进针穿刺，C型臂透视，穿刺针针尖侧位位于椎间隙中后1/3处，正位位于棘突连线稍偏患侧。
1.2.2 操作方法 穿刺成功后，开通激光治疗系统，拔除穿刺针芯，将激光导丝送入椎间盘髓核中，进行激光汽化，汽化过程中针尾有气泡冒出，并有烧焦羽毛的气味，患者有酸胀感，抽气后可消失，治疗总能量1200J-1800J，直到光纤前端与间盘组织接触处有1.5cm落空感。退针至椎间孔，在神经根周围注射消炎镇痛液3ml。术后进针点皮肤消毒，创可贴覆盖针眼。
1.2.3 三维正脊牵引 患者俯卧于三维正脊牵引床上（济南华飞产业有限公司），嘱患者完全放松，避免骶棘肌痉挛拉伤，根据CT/MRI显示突出物情况，设置牵开距离，扭转角度，一般牵开距离60mm，扭转角度为6°-18°。
1.2.4 术后处理 术后卧床24H，24H后弹力腰围保护下床活动，3周后去除腰围，预防性使用抗生素1-3天。
2 治疗结果
疗效观察：320例患者均通过电话进行随访，随访时间为术后1月/3月/6月/12月。疗效评价依据Macneb腰腿痛手术评价标准进行〔2〕：很好：疼痛消失，不影响活动；好：间或有腰腿痛，对工作娱乐有影响；轻度好转：间歇腰腿疼痛，明显影响工作和娱乐；差：疼痛无改善，需手术治疗。通过12个月的随访，很好：92例；好：149例；轻度好转：61例；差：18例。结果总有效率94.4%，无效5.6%。
3 讨论
椎间盘突出症引起的疼痛机制目前认为一是椎间盘突出引起的神经/神经根压迫，二是化学系刺激因素，三是免疫因素。其中压迫目前为止仍是最主流的观点及原因。单纯保守牵引治疗可以使突出的髓核还纳，改变突出髓核与神经根的对应关系从而缓解症状，但在载荷下会再次突出，故复发率高。传统手术〔3〕直接摘除髓核达到治疗效果，近期效果明显，但创伤大，遗留脊柱不稳，神经根粘连等远期后遗症多，PLDD技术通过激光汽化椎间盘髓核组织，可以显著降低椎间盘内压，减少突出部分的椎间盘内容，三维正脊牵引利用后纵韧带/黄韧带的张力，促使减压后的椎间盘复位还纳。PLDD技术为针眼减压手术，具有创伤小/痛苦/费用少/早期回归社会等优点。三维正脊牵引完全无创，在PLDD减压后进行，可以避免单纯牵引复位后载荷下再次突出，及在椎间盘高压力下直接牵引而出现神经损伤并发症的概率。三维正脊牵引术后，仅需卧床24H即可。
总之，经皮激光汽化髓核消融术+三维正脊牵引治疗腰椎间盘突出症有疗效显著、创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，只要手术适应症选择得当，是可以造福于广大腰椎间盘突出症患者的。
参考文献：
[1]Schwarzer AC，Aprill CN，Derby R，et al.The impact of spinal problems on the health staus of patients：have we underestimate-the effect〔J〕.Spine，1995，20（17）1995，20（17）：1878-1883.
[2]Omarker K，MyersRR.Pathogensis of sciatic pain：role of herriated nucles puiposus anddformation of spinal nerve root and dorsal root ganglion 〔J〕.Pain，1998，78（2）：99-105.
[3]赵志芳，楼肃亮，杨永宏，等.PLIF术式治疗椎间盘源性腰痛52例疗效分析〔J〕.颈腰痛杂志，2007，28（6）：500-502.
[4]Cavanaugh JM，Ozaktay AC，Yamashita T Mechanisms of low back pain：a neurophysiologic and neuroanatomic study 〔J〕.Clin Orthop，1997，335，3（2）：166-180.
[5]Asch HL，Lewis PJ，Moreland DB，et al.Prospective multiple outcomes of outpatient lumbar microdiscectomy：should 75-80% success rates be the norm〔J〕？ J Neurosurj，2002，96：34-44.