论文部分内容阅读
【摘要】 自2008年5月以来，作者在使用锁孔、锥孔和钻孔等手术方法治疗高血压脑出血等疾病的过程中，总结出一套两元定位法用于指导穿刺的方向及深度，确保了手术的成功。作者认为：精确的病变定位描线、正确的标示点判断和距离测量、穿刺操作时的精度和确保头皮与颅骨穿刺时的一致性是准确穿刺靶点的重要因素。
【关键词】 头部病变；穿刺；定位
依据按听眦线扫描的头部CT片在患者头部定位其颅内病变的位置和穿刺方向可能比较容易。但通常患者的头部CT片不是按照标准听眦线扫描所取得。比如一个新入院的脑溢血患者，急症的CT扫描图像平面相对于患者的头部标准位置扫描图像平面来说既有前后倾斜，也有左右倾斜。因此，按照这样的头部CT片，如何在病人的头部表面进行画线定位及指导对病变的精确定向穿刺，却有一定的难度，需要合理的计算方法。作者通过几年的临床工作实践总结出一套简单、易学、行之有效的头部病变定位方法并应用于临床，取得了良好效果。现将此法介绍如下：
1 定义 由于这种方法在定位过程中要使用外耳孔和晶状体这两个标志点作为基本定位元素，所以取名为二元定位法。在描叙病变部位时，将病变侧定为主侧，其对侧叫次侧。层面线即患者头部CT扫描的某一层面在患者头部表面的投影线。在患者头部CT扫描图像上，将含病变侧外耳孔（设为O点）的扫描图像层面叫做基层面，基层面在病人头部表面的投影线叫做基层线(或基层面线)；通过病变侧晶状体中点的扫描层（称为主晶体层）在病人头部表面的投影线叫主晶体线；通过病变对侧晶状体中点的扫描图像层（称为次晶体层）在病人头部表面的投影线叫次晶体线。在病人头部，经过病侧晶状体中点且与正中矢状面平行的平面（称为主矢状面）在病人头面部的投影线称为主矢线；经过次侧晶状体中点且与正中矢状面平行的平面（称为次矢状面）在病人头面部的投影线称为次矢线。过头部两点所做的任意一个平面叫自由面。
2 病变定位计算 在CT片上标出所需的层面及测量相关数值。
2.1 读片 在CT片上查找扫描的层距、图片循序、病变在哪一侧等信息。
2.2 确定基层面的三个标志点 将含病变同侧外耳孔(O点)的扫描图层定为第一层（即基层面）(图一），然后再往上（或往下）找到主晶体层(图三)，计算出该层面在基层面上（或下）多少毫米（设为a毫米），就可以确定基层线和主矢线交点（设为A点）在主晶状体下方（或上方）a毫米(图五)；同法可计算出次晶体层(图二)与基层面的层距（设为b毫米），即亦可确定基层线和次矢线交点（设为B点）在次晶状体下方（或上方）b毫米。这样就找到了位于基层面的基层线上三个点，即A点、B点和O点。
2.3 确定病变中心及穿刺路径 找出病变最大层面（靶层面）(见图四）与基层面的层距（设为h毫米）以及在该层面上选择理想的穿刺点（C点）和病变中心（Z点），CZ连线即为穿刺方向和深度，将CZ线延长与次侧靶层面线相交于F点，并在靶层面上测量出C点和正中前点（D点）的距离（CD毫米）、DF距离以及CZ长度。
3 还原定位 就是将前面在CT片上所确定的穿刺点和穿刺路径在病人头部表面用线标示出来。
3.1 描画基层面线 结合A、B、O三点就可以在病人头部标示出基层面的基层线（图五）。
3.2 描画靶层面线 先在主侧耳屏前画出一条与基层面（线）的垂直线（取名H线）(图六)。然后，依照前面的数据，在患者头部H线上距基层面h毫米处画出与基层面的平行面（靶层面）在头部的投影线（靶层面线），标出靶层面线与正中矢状线的交点（D点），再用两角规在患者头部靶层面线上标示出C点和F点位置。
3.3 确定自由面线 在患者头部作过C、F两点的任意平面（自由面）在头部的投影线，即自由面线 (见图六) 。该平面最好与靶层面成约90度，这样对指导穿刺方向价值较高。
4 穿刺方法 以C点为穿刺点，穿刺时要确保穿刺针既要在靶层面上，也要在自由面上，也就是穿刺针一定要与靶层面线在同一层面，又要与自由面线在同一层面。进针深度为CZ长。此时，穿刺针的针尖即位于Z点，也就是病变的中心。
作者总结发现：由于外耳孔和晶状体常有9~10毫米大小 [1]，CT片上晶体层不一定经过晶状体中点，只能近似估计晶体层面，因此，看片时首先要确定扫描面所包含的是二元素的上缘、中部还是下缘等，然后再描线。另外，二元定位法要求头部CT扫描图像必须包含有外耳孔和晶状体，否则无法定位。不过，可以采用其他的定位标志点进行补充或推测，比如前部定位点可选眶上下缘、后部定位点可选耳尖或者岩骨等，岩骨点可选位于颧弓上缘向后延长与乳突相交点，此点在CT片上位于岩骨消失的最后一层平面上[2]。有时候患者眼球也会出现上视、下视或斜视等改变，定位的时候就需要先仔细读片并按照实际扫描时的情况适当调整以该晶状体中心为定位标志的定位面和定位线，减少偏差。在手术钻孔时候还要注意头皮移位，务必使头皮恢复正常位置后才能开始钻颅骨孔。总之，精确的病变定位描线、正确的标示点判断和测量、穿刺操作时的精度和确保头皮与颅骨钻孔时的一致性等是影響准确穿刺靶点的重要因素。
参考文献
[1] 刘家琦,李凤鸣主编.实用眼科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1999:30-31.
[2] 曹丹庆,蔡祖龙主编.全身CT诊断学.第1版.北京：人民军医出版社,2010:34-43
【关键词】 头部病变；穿刺；定位
依据按听眦线扫描的头部CT片在患者头部定位其颅内病变的位置和穿刺方向可能比较容易。但通常患者的头部CT片不是按照标准听眦线扫描所取得。比如一个新入院的脑溢血患者，急症的CT扫描图像平面相对于患者的头部标准位置扫描图像平面来说既有前后倾斜，也有左右倾斜。因此，按照这样的头部CT片，如何在病人的头部表面进行画线定位及指导对病变的精确定向穿刺，却有一定的难度，需要合理的计算方法。作者通过几年的临床工作实践总结出一套简单、易学、行之有效的头部病变定位方法并应用于临床，取得了良好效果。现将此法介绍如下：
1 定义 由于这种方法在定位过程中要使用外耳孔和晶状体这两个标志点作为基本定位元素，所以取名为二元定位法。在描叙病变部位时，将病变侧定为主侧，其对侧叫次侧。层面线即患者头部CT扫描的某一层面在患者头部表面的投影线。在患者头部CT扫描图像上，将含病变侧外耳孔（设为O点）的扫描图像层面叫做基层面，基层面在病人头部表面的投影线叫做基层线(或基层面线)；通过病变侧晶状体中点的扫描层（称为主晶体层）在病人头部表面的投影线叫主晶体线；通过病变对侧晶状体中点的扫描图像层（称为次晶体层）在病人头部表面的投影线叫次晶体线。在病人头部，经过病侧晶状体中点且与正中矢状面平行的平面（称为主矢状面）在病人头面部的投影线称为主矢线；经过次侧晶状体中点且与正中矢状面平行的平面（称为次矢状面）在病人头面部的投影线称为次矢线。过头部两点所做的任意一个平面叫自由面。
2 病变定位计算 在CT片上标出所需的层面及测量相关数值。
2.1 读片 在CT片上查找扫描的层距、图片循序、病变在哪一侧等信息。
2.2 确定基层面的三个标志点 将含病变同侧外耳孔(O点)的扫描图层定为第一层（即基层面）(图一），然后再往上（或往下）找到主晶体层(图三)，计算出该层面在基层面上（或下）多少毫米（设为a毫米），就可以确定基层线和主矢线交点（设为A点）在主晶状体下方（或上方）a毫米(图五)；同法可计算出次晶体层(图二)与基层面的层距（设为b毫米），即亦可确定基层线和次矢线交点（设为B点）在次晶状体下方（或上方）b毫米。这样就找到了位于基层面的基层线上三个点，即A点、B点和O点。
2.3 确定病变中心及穿刺路径 找出病变最大层面（靶层面）(见图四）与基层面的层距（设为h毫米）以及在该层面上选择理想的穿刺点（C点）和病变中心（Z点），CZ连线即为穿刺方向和深度，将CZ线延长与次侧靶层面线相交于F点，并在靶层面上测量出C点和正中前点（D点）的距离（CD毫米）、DF距离以及CZ长度。
3 还原定位 就是将前面在CT片上所确定的穿刺点和穿刺路径在病人头部表面用线标示出来。
3.1 描画基层面线 结合A、B、O三点就可以在病人头部标示出基层面的基层线（图五）。
3.2 描画靶层面线 先在主侧耳屏前画出一条与基层面（线）的垂直线（取名H线）(图六)。然后，依照前面的数据，在患者头部H线上距基层面h毫米处画出与基层面的平行面（靶层面）在头部的投影线（靶层面线），标出靶层面线与正中矢状线的交点（D点），再用两角规在患者头部靶层面线上标示出C点和F点位置。
3.3 确定自由面线 在患者头部作过C、F两点的任意平面（自由面）在头部的投影线，即自由面线 (见图六) 。该平面最好与靶层面成约90度，这样对指导穿刺方向价值较高。
4 穿刺方法 以C点为穿刺点，穿刺时要确保穿刺针既要在靶层面上，也要在自由面上，也就是穿刺针一定要与靶层面线在同一层面，又要与自由面线在同一层面。进针深度为CZ长。此时，穿刺针的针尖即位于Z点，也就是病变的中心。
作者总结发现：由于外耳孔和晶状体常有9~10毫米大小 [1]，CT片上晶体层不一定经过晶状体中点，只能近似估计晶体层面，因此，看片时首先要确定扫描面所包含的是二元素的上缘、中部还是下缘等，然后再描线。另外，二元定位法要求头部CT扫描图像必须包含有外耳孔和晶状体，否则无法定位。不过，可以采用其他的定位标志点进行补充或推测，比如前部定位点可选眶上下缘、后部定位点可选耳尖或者岩骨等，岩骨点可选位于颧弓上缘向后延长与乳突相交点，此点在CT片上位于岩骨消失的最后一层平面上[2]。有时候患者眼球也会出现上视、下视或斜视等改变，定位的时候就需要先仔细读片并按照实际扫描时的情况适当调整以该晶状体中心为定位标志的定位面和定位线，减少偏差。在手术钻孔时候还要注意头皮移位，务必使头皮恢复正常位置后才能开始钻颅骨孔。总之，精确的病变定位描线、正确的标示点判断和测量、穿刺操作时的精度和确保头皮与颅骨钻孔时的一致性等是影響准确穿刺靶点的重要因素。
参考文献
[1] 刘家琦,李凤鸣主编.实用眼科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1999:30-31.
[2] 曹丹庆,蔡祖龙主编.全身CT诊断学.第1版.北京：人民军医出版社,2010:34-43