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【摘要】 急性肝功能衰竭是原来无肝病者肝脏受损后短时间内发生的严重临床综合征，死亡率高。最常见的病因是病毒性肝炎。脑水肿是最主要的致死原因。除少数中毒引起者可用解毒药外，目前无特效疗法。原位肝移植是目前最有效的治疗方法，生物人工肝支持系统和肝细胞移植治疗急性肝功能衰竭处在研究早期阶段，是很有前途的新方法。
【关键词 】 病毒性肝炎，脑水肿，原位肝移植
1.ALF的概念
ALF一般是指原来无肝病者肝脏受损后短时间内发生的严重临床综合征，但其定义和命名迄今未获统一。早在1970年，Trey等提出暴发性肝功能衰竭
2.病因
ALF病因复杂，在不同地区其病因不尽相同。查明病因有助于去除病因和判断预后。ALF的病因有：病毒（A、B、C、D、E型肝炎病毒、EB病毒、巨噬细胞病毒和疱疹病毒）；药物（如扑热息痛、丙戊酸钠、异烟肼、氟烷、苯妥英钠、磺胺异乙噻二唑、甲基硫氧嘧啶、乙胺碘呋酮、戒酒硫、氨苯砜）；中毒（如毒覃、四氯化碳、磷）；其他（如肝豆状核变性、Budd-Chiari综合征、Reye综合征、妊娠期脂肪肝、转移性肝癌、腔毒血症、缺血、休克、高温、低温、自身免疫性肝炎）。 所有亲肝病毒都能引起ALF。急性病毒性肝炎是ALF最常见的原因，占所有病例的72%。但急性病毒性肝炎发生ALF者少于1%。Acharya等[5]报道印度ALF 423例，由A、B、D和非A和B型肝炎引起者分别为1.7%、28%、3.8%和62%。
3.临床表现
ALF的临床表现取决于病因和就诊时间。早期可能只有恶心、呕吐、腹痛和脱水等非特异性表现，容易误诊。随后可出现黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷等。精神活动障碍和凝血酶原时间（PT）延长是ALF的特征。临床上将肝性脑病分为4期：Ⅰ期表现为精神活动迟钝，存活率为70%；Ⅱ期表现为行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，存活率为60%；Ⅲ期表现为昏睡，存活率为40%；Ⅳ期表现为昏迷，存活率为20%。
4.治 疗
ALF的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，无特效疗法。其治疗目的是维持生命机能，期望肝功能恢复或获得供肝者。
一般处理 静休，避免外界刺激。积极寻找病因。测定血糖、血扑热息痛浓度、血浆铜蓝蛋白（50岁以下）、PT。行血清肝炎病毒标志物检查和毒物筛选试验。密切观察患者精神状态、血压、尿量。常规给予H2受体拮抗剂预防应激性溃疡。病情恶化者应及早转送肝移植中心。 肝性脑病和脑水肿 ALF肝性脑病常骤起，偶有发生在黄疸之前。常有激动、妄想、运动过度，迅速转为昏迷。75%～80%Ⅳ期肝性脑病的ALF患者发生脑水肿，是ALF的主要死因。提示颅内压增高的临床征兆有：①收缩期高血压（持续性或阵发性）；②心动过缓；③肌张力增高，角弓反张，去脑样姿势；④瞳孔异常（对光反射迟钝或消失）；⑤脑干型呼吸，呼吸暂停。但这些征兆可能在肝性脑病晚期出现或不出现，因此不是脑水肿良好的指标。颅内压超过2.7kPa（20mmHg）通常伴有脑水肿。颅内压可在临床征兆出现前迅速增高，引起脑死亡，应紧急治疗。非侵入性检查（如CT）敏感性差，即使颅内压很高，也不能检出脑水肿。许多肝病中心更喜欢用硬脑膜外、硬脑膜下或脑实质内换能器等侵入性检查方法，连续监测颅内压。多数需要机械通气，特别是达到原位肝移植（orthotopic liver transplantation， OLT）标准，在凝血功能障碍纠正后的患者，应插入颅内压监测器。在麻醉诱导期、手术期和术后24小时尤为有用。期望颅内压维持在2.7kPa（20mmHg）以下，同时脑灌注压（平均动脉压-颅内压）在8kPa（60mmHg）以上。脑灌注压低于5.3kPa（40mmHg）者显示病情危急，持续1小时以上者可能发生严重的永久性神经损伤和/或脑死亡，多数人认为是OLT的禁忌证。颅内压换能器监测有许多并发症（颅内出血、感染、脑脊液漏），因此应限于专门的中心应用。硬脑膜外、硬脑膜下和脑实质内换能器的并发症发生率分别为3.8%、20%和22%。有人应用颈静脉导管连续测定静脉氧饱和度，帮助制定最合适的治疗颅内压增高的方法。有报道连续简单脑电图分析，及时发现癫痫，给予治疗，可以减少继发性脑水肿。 ALF脑水肿治疗方法很多，但只有少数其疗效经对照试验证实。治疗慢性肝性脑病的一般方法，例如禁食蛋白质、服用乳果糖和新霉素，对严重急性肝性脑病者既无效又不切合实际。过去从胃管中常规注入乳果糖，但从未证实有肯定的疗效。
5.感染
ALF患者由于防御机制损害和血管内插管原因，容易发生感染。11% ALF死于脓毒血症。有报道ALF 50例，经细菌学检查证实感染者占80%。70%为G+菌，36%为金黄色葡萄球菌，其次为G-菌，特别是大肠杆菌。因此早期发现感染并给予积极治疗是改善预后的关键。
凝血功能障碍 ALF患者几乎都有凝血功能障碍。这是由于凝血因子及其抑制物合成不足、消耗增加和血小板异常。近年来需要输血的严重出血者已很少。颈内静脉中心静脉导管插入术比锁骨下静脉导管插入术安全，无需纠正凝血功能障碍。
肾功能衰竭 约50% ALF患者发生少尿性肾功能衰竭。扑热息痛诱发的肾功能衰竭可无肝功能衰竭，通常预后良好。心血管异常 ALF心血管异常的临床表现是以低血压为特征。其处理包括在肺动脉楔压和心排出量监测下补液。如补液不能恢复循环，要用血管加压药。肾上腺素和去甲肾上腺素最常用。
肝移植 OLT是目前治疗AFL最有效的方法。1年存活率为50%～80%。OLT患者的选择非常重要。O’Grady等根据病因提出ALF患者作OLT的适应证。扑热息痛引起的ALF，如果动脉血pH<7.3（不管脑病分期）或Ⅲ、Ⅳ期肝性脑病伴有PT>100s和血清肌酐>300μmol/L者，适宜作OLT。非扑热息痛引起的ALF，不管脑病分期，如果PT>100s，或下列5项中具备任何3项者，宜作OLT：①年龄<10岁或>40岁；②病因为非A非B型肝炎、氟烷诱发肝炎或特异体质药物反应；③脑病开始前黄疸持续时间>7天；④PT>50s；⑤血清胆红素>300μmol/L。OLT绝对禁忌证包括不能控制的颅内高压、难治性低血压、脓毒血症和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。
【关键词 】 病毒性肝炎，脑水肿，原位肝移植
1.ALF的概念
ALF一般是指原来无肝病者肝脏受损后短时间内发生的严重临床综合征，但其定义和命名迄今未获统一。早在1970年，Trey等提出暴发性肝功能衰竭
2.病因
ALF病因复杂，在不同地区其病因不尽相同。查明病因有助于去除病因和判断预后。ALF的病因有：病毒（A、B、C、D、E型肝炎病毒、EB病毒、巨噬细胞病毒和疱疹病毒）；药物（如扑热息痛、丙戊酸钠、异烟肼、氟烷、苯妥英钠、磺胺异乙噻二唑、甲基硫氧嘧啶、乙胺碘呋酮、戒酒硫、氨苯砜）；中毒（如毒覃、四氯化碳、磷）；其他（如肝豆状核变性、Budd-Chiari综合征、Reye综合征、妊娠期脂肪肝、转移性肝癌、腔毒血症、缺血、休克、高温、低温、自身免疫性肝炎）。 所有亲肝病毒都能引起ALF。急性病毒性肝炎是ALF最常见的原因，占所有病例的72%。但急性病毒性肝炎发生ALF者少于1%。Acharya等[5]报道印度ALF 423例，由A、B、D和非A和B型肝炎引起者分别为1.7%、28%、3.8%和62%。
3.临床表现
ALF的临床表现取决于病因和就诊时间。早期可能只有恶心、呕吐、腹痛和脱水等非特异性表现，容易误诊。随后可出现黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷等。精神活动障碍和凝血酶原时间（PT）延长是ALF的特征。临床上将肝性脑病分为4期：Ⅰ期表现为精神活动迟钝，存活率为70%；Ⅱ期表现为行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，存活率为60%；Ⅲ期表现为昏睡，存活率为40%；Ⅳ期表现为昏迷，存活率为20%。
4.治 疗
ALF的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，无特效疗法。其治疗目的是维持生命机能，期望肝功能恢复或获得供肝者。
一般处理 静休，避免外界刺激。积极寻找病因。测定血糖、血扑热息痛浓度、血浆铜蓝蛋白（50岁以下）、PT。行血清肝炎病毒标志物检查和毒物筛选试验。密切观察患者精神状态、血压、尿量。常规给予H2受体拮抗剂预防应激性溃疡。病情恶化者应及早转送肝移植中心。 肝性脑病和脑水肿 ALF肝性脑病常骤起，偶有发生在黄疸之前。常有激动、妄想、运动过度，迅速转为昏迷。75%～80%Ⅳ期肝性脑病的ALF患者发生脑水肿，是ALF的主要死因。提示颅内压增高的临床征兆有：①收缩期高血压（持续性或阵发性）；②心动过缓；③肌张力增高，角弓反张，去脑样姿势；④瞳孔异常（对光反射迟钝或消失）；⑤脑干型呼吸，呼吸暂停。但这些征兆可能在肝性脑病晚期出现或不出现，因此不是脑水肿良好的指标。颅内压超过2.7kPa（20mmHg）通常伴有脑水肿。颅内压可在临床征兆出现前迅速增高，引起脑死亡，应紧急治疗。非侵入性检查（如CT）敏感性差，即使颅内压很高，也不能检出脑水肿。许多肝病中心更喜欢用硬脑膜外、硬脑膜下或脑实质内换能器等侵入性检查方法，连续监测颅内压。多数需要机械通气，特别是达到原位肝移植（orthotopic liver transplantation， OLT）标准，在凝血功能障碍纠正后的患者，应插入颅内压监测器。在麻醉诱导期、手术期和术后24小时尤为有用。期望颅内压维持在2.7kPa（20mmHg）以下，同时脑灌注压（平均动脉压-颅内压）在8kPa（60mmHg）以上。脑灌注压低于5.3kPa（40mmHg）者显示病情危急，持续1小时以上者可能发生严重的永久性神经损伤和/或脑死亡，多数人认为是OLT的禁忌证。颅内压换能器监测有许多并发症（颅内出血、感染、脑脊液漏），因此应限于专门的中心应用。硬脑膜外、硬脑膜下和脑实质内换能器的并发症发生率分别为3.8%、20%和22%。有人应用颈静脉导管连续测定静脉氧饱和度，帮助制定最合适的治疗颅内压增高的方法。有报道连续简单脑电图分析，及时发现癫痫，给予治疗，可以减少继发性脑水肿。 ALF脑水肿治疗方法很多，但只有少数其疗效经对照试验证实。治疗慢性肝性脑病的一般方法，例如禁食蛋白质、服用乳果糖和新霉素，对严重急性肝性脑病者既无效又不切合实际。过去从胃管中常规注入乳果糖，但从未证实有肯定的疗效。
5.感染
ALF患者由于防御机制损害和血管内插管原因，容易发生感染。11% ALF死于脓毒血症。有报道ALF 50例，经细菌学检查证实感染者占80%。70%为G+菌，36%为金黄色葡萄球菌，其次为G-菌，特别是大肠杆菌。因此早期发现感染并给予积极治疗是改善预后的关键。
凝血功能障碍 ALF患者几乎都有凝血功能障碍。这是由于凝血因子及其抑制物合成不足、消耗增加和血小板异常。近年来需要输血的严重出血者已很少。颈内静脉中心静脉导管插入术比锁骨下静脉导管插入术安全，无需纠正凝血功能障碍。
肾功能衰竭 约50% ALF患者发生少尿性肾功能衰竭。扑热息痛诱发的肾功能衰竭可无肝功能衰竭，通常预后良好。心血管异常 ALF心血管异常的临床表现是以低血压为特征。其处理包括在肺动脉楔压和心排出量监测下补液。如补液不能恢复循环，要用血管加压药。肾上腺素和去甲肾上腺素最常用。
肝移植 OLT是目前治疗AFL最有效的方法。1年存活率为50%～80%。OLT患者的选择非常重要。O’Grady等根据病因提出ALF患者作OLT的适应证。扑热息痛引起的ALF，如果动脉血pH<7.3（不管脑病分期）或Ⅲ、Ⅳ期肝性脑病伴有PT>100s和血清肌酐>300μmol/L者，适宜作OLT。非扑热息痛引起的ALF，不管脑病分期，如果PT>100s，或下列5项中具备任何3项者，宜作OLT：①年龄<10岁或>40岁；②病因为非A非B型肝炎、氟烷诱发肝炎或特异体质药物反应；③脑病开始前黄疸持续时间>7天；④PT>50s；⑤血清胆红素>300μmol/L。OLT绝对禁忌证包括不能控制的颅内高压、难治性低血压、脓毒血症和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。