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【摘要】 目的 对难治性角膜溃疡治疗中游离结膜瓣移植手术的临床疗效进行分析。方法 选取我院于2011年5月至2013年3月收治难治性角膜溃疡患者22例，所有患者均行游离结膜瓣移植术，随访时间为4-7个月，平均随访5.6个月，对患者临床资料及治疗效果进行回顾性分析。结果 所有患者接受手术治疗后，感染情况均得到有效控制，游离结膜瓣均良好贴敷，一次治愈率为86.36%，总治愈率为95.45%。在手术过程中与手术完成后患者均未出现并发症。术后患者视力为0.05-0.07，且所有患者视力均得到不同程度改善。结论 在难治性角膜溃疡治疗中，游离结膜瓣移植术可对患者临床症状予以有效改善，有效降低感染发生率，临床疗效显著，值得在临床中推广。
【关键词】 难治性角膜溃疡；游离结膜瓣移植；感染
文章编号：1004-7484（2013）-12-7111-01
难治性角膜溃疡是临床常见眼科疾病，可由严重化学灼伤、真菌性感染、病毒性感染、细菌性感染与无菌性慢性角膜溃疡等诸多病因诱发[1]。难治性角膜溃疡利用单一药物治疗往往无法起到预期效果，尤其是在部分侵犯程度较深、面积较大，会对周边部位造成波及的角膜溃疡治疗中，药物治疗往往难以对病情予以有效控制[2]，同时还会导致迁延不愈现象[3]，甚至会引发眼内容物脱出或穿孔现象，最终致使患者失明。由于角膜移植材料在国内严重缺乏，常会导致患者失去角膜移植手术治疗的最佳时机，致使多数患者眼部感染无法得到有效控制，最终不得不将眼球予以摘除。在难治性角膜溃疡临床治疗中，对眼球感染予以有效控制，对眼球加以保留并促使术后得到有效提高是临床治疗重点。我院在2011年5月至2013年3月对收治22例难治性角膜溃疡患者进行治疗时，所有患者均行游离结膜瓣移植术，疗效显著，现将相关情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院于2011年5月至2013年3月收治难治性角膜溃疡患者22例（22眼），所有患者均在我院接受游离结膜瓣移植手术治疗。其中男13例，女9例，患者年龄为19-72岁，平均为（56.7±6.5）岁；其中基质坏死型病毒性角膜溃疡5例，重症真菌性角膜溃疡4例，细菌性角膜溃疡6例，无菌性角膜溃疡2例，暴露性角膜炎3例，严重热灼伤、化学灼伤2例；对患者进行眼部检查：角膜溃疡上皮有连续性缺损，基质层有不同程度浸润水肿，局部有变薄现象，溃疡直径为3.5-10.2mm，溃疡深度为角膜基质层1/3-3/4。5例患者伴随前房积脓，1例有角膜穿孔合并发生，虹膜有嵌顿现象，无眼内感染发生。患者术前视力为手动/眼前-0.3。
1.2 方法 在展开手术前对所有患者进行麻醉，利用尖刀片将溃疡区域中坏死角膜基质组织予以剥离，剥离范围至溃疡区域浸润边缘，且应超出溃疡区域0.5-1.0mm。徹底切除坏死、糜烂病变角膜组织，对于真菌性角膜溃疡患者则展开病变角膜基质板层剥离处理。对于角膜穿孔患者，撕除穿孔区域中所嵌顿虹膜表层渗出的膜，对患眼进行适当冲洗，将之恢复到前房。自患眼组织中进行取材制作角膜涂片，展开细菌及真菌培养，从而为患者病情明确诊断提供依据。将角膜环钻自上穹隆对全厚结膜瓣进行刻切并加以游离，同时保证植片大小可将穿孔区予以完全覆盖，同时应比角膜溃疡浸润范围超出1-1.5mm左右。在角膜穿孔区域上平铺结膜瓣，使之在穿孔区域上完好覆盖，利用10-0号尼龙线进行8-12针间断缝合，缝线深度应为角膜基质3/4，保证结膜瓣在角膜上平稳覆盖，在角膜基质处埋设线结，促使手术完成后缝线给角膜所致刺激大幅降低，同时避免新生血管长入其中，给予患眼角膜绷带镜配戴，对结膜瓣取材区域进行对位缝合处理。手术完成后，继续局部给药对患者原发病进行药物治疗，对除真菌性角膜溃疡外患者均加入适量糖皮质激素，对炎症反应加以缓解，同时给予人工泪液联合应用。术后1个月内每周进行1次复诊，1个月后每月复诊1次，所有患者均接受4-7个月随访。在复诊时对患者矫正视力、结膜瓣贴敷情况与透明度、视力与角膜透明度进行检查。复诊时若缝线松动时应予以及时拆除，如有必要则进行重新缝合。手术完成后1-2个月后，即可根据患眼结膜瓣实际愈合情况将缝线拆除。
1.3 疗效判定 治愈：患眼各种刺激症状彻底消失，荧光素染色转为阴性，角膜溃疡均完全愈合；好转：患眼各种刺激症状有显著缓解，荧光素有部分染色，角膜溃疡有一定缩小；无效：患者临床症状继续加大，溃疡面不断扩大。
2 结 果
2.1 临床疗效 一次手术治愈19例，一次治愈率为86.36%；再次行手术后，2例患者好转，占比为9.09%；1例无效，总治愈率为95.45%。
2.2 角膜溃疡愈合状况 22例患者经游离结膜瓣手术治疗后，均顺利完成角膜溃疡区域修补，所有感染均彻底治愈，在手术过程中与手术完成后患者均未出现并发症。结膜瓣下未见积液且贴敷情况良好，覆盖严密且无渗漏现象发生，所有患者前房均已形成。有角膜穿孔合并发生患者穿孔区得到有效控制，伴随前房积脓患者在术后1周前房积脓已吸收，术后2个月复诊时，角膜基质已恢复正常且透明。
2.3 患者视力改善情况 术后患者视力为0.05-0.07，所有患者视力均得到不同程度改善，其中4例患者虽因病变波及至瞳孔区域，手术后视力仍有明显提高。
3 讨 论
难治性角膜溃疡是病情有反复迁延现象，病程较长且用药治疗无效的一类角膜溃疡，有植片或植床溃疡、角膜移植术后溃疡、无菌性溃疡或感染性溃疡等种类。难治性角膜溃疡通常需采取手术治疗，其中结膜瓣移植、结膜瓣覆盖术均是传统有效治疗方法[4]。这些传统术式虽然可促使结膜血供情况恢复良好，然而常会对眼表造成较大干扰，致使角膜表面结膜瓣不平，会对眼表泪膜分布造成干扰且容易脱落。为对传统术式中存在的诸多不足加以改善，我院经对角膜移植手术加以参考，采用游离结膜瓣移植术对难治性角膜溃疡展开治疗。 游离结膜瓣移植术是将角膜表面上存在的坏死基质组织予以彻底清除，利用大小适宜的角膜环钻对全厚结膜瓣进行刻切并加以游离，利用游离结膜瓣在角膜上平稳覆盖并进行适当缝合处理，对感染性角膜溃疡患者进行治疗。传统治疗方法如结膜瓣遮盖术中，结膜瓣常会对未发生病变角膜加以覆盖，常会对至少1/2角膜缘造成破坏，同时会导致结膜瓣不能和角膜组织形成良好贴敷，结膜瓣很容易出现过松或过紧现象，缝线易于松脱，致使其对创面加以覆盖的作用丧失。因为游离结膜瓣移植术是对角膜移植术加以仿照，因此利用游离结膜瓣移植术可促使眼表平整性恢复，保证角膜组织与结膜瓣间可形成密实贴敷，结膜瓣边缘可将角膜溃疡区域予以完全覆盖，同时可对角膜基质经清创处理所致组织损缺加以填补，在对穿孔及角膜感染展开治疗时，可促使眼表平整性恢复，对眼表上泪液均匀分布十分有利，可避免眼表中有明显隆起，因此可对泪液浸润所致新角膜溶解型溃疡加以避免。在角膜基质中埋藏线结，促使术后刺激有效降低，可有效降低患者术后分泌刺激性泪液与术后产生不适感。
我院在对22例难治性角膜溃疡进行治疗时，均采取游离结膜瓣移植手术展开治疗。经临床观察，在对难治性角膜溃疡行游离结膜瓣移植手术时，对手术成败有重要影响的并非血运来源，关键因素是合理处理角膜中病变组织。患眼角膜组织中有坏死糜烂现象，若不能将病变区域中坏死组织予以彻底清除，将无法有效完成结膜瓣与角膜的密实贴敷，无法彻底吸收坏死角膜基质组织，患眼中所感染病菌容易残留，导致不能有效控制感染，最終致使手术治疗失败。因此，在进行手术治疗时，应将病变区域中坏死组织予以彻底清除。在具体操作中，可利用尖刀片将坏死组织剥离。对穿孔区域要将虹膜渗出膜撕除，同时不可促使穿孔区域扩大。在对结膜瓣进行取材时，应带有少量筋膜组织，同时结膜瓣不可过薄，以免在缝合处理时撕裂结膜。同时，应保证结膜瓣比溃疡区域边缘多出0.5-1.5mm，在缝合时确保其具有一定张力，使之可在角膜表面进行密切贴敷。
本组患者经治疗后，感染情况均得到有效控制，游离结膜瓣均良好贴敷，一次治愈率为86.36%，总治愈率为95.45%。在手术过程中与手术完成后患者均未出现并发症。术后患者视力为0.05-0.07，且所有患者视力均得到不同程度改善。这充分说明，在难治性角膜溃疡治疗中，游离结膜瓣移植术可对患者临床症状予以有效改善，有效降低感染发生率，临床疗效显著，值得在临床中推广。
参考文献
[1] 潘颖结，高丰，王慧.多层羊膜移植治疗难治性角膜溃疡的疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21（9）：951-952.
[2] 黄炳护.结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡16例效果分析[J].中外医学研究，2010，8（19）：145-146.
[3] 杨建，孙峰，等.结膜瓣掩盖术治疗难治性角膜溃疡[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2011，33（9）：699-700.
[4] 高文婷.结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡的临床观察[J].山东医学高等专科学校学报，2011，33（3）：197-199.
【关键词】 难治性角膜溃疡；游离结膜瓣移植；感染
文章编号：1004-7484（2013）-12-7111-01
难治性角膜溃疡是临床常见眼科疾病，可由严重化学灼伤、真菌性感染、病毒性感染、细菌性感染与无菌性慢性角膜溃疡等诸多病因诱发[1]。难治性角膜溃疡利用单一药物治疗往往无法起到预期效果，尤其是在部分侵犯程度较深、面积较大，会对周边部位造成波及的角膜溃疡治疗中，药物治疗往往难以对病情予以有效控制[2]，同时还会导致迁延不愈现象[3]，甚至会引发眼内容物脱出或穿孔现象，最终致使患者失明。由于角膜移植材料在国内严重缺乏，常会导致患者失去角膜移植手术治疗的最佳时机，致使多数患者眼部感染无法得到有效控制，最终不得不将眼球予以摘除。在难治性角膜溃疡临床治疗中，对眼球感染予以有效控制，对眼球加以保留并促使术后得到有效提高是临床治疗重点。我院在2011年5月至2013年3月对收治22例难治性角膜溃疡患者进行治疗时，所有患者均行游离结膜瓣移植术，疗效显著，现将相关情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院于2011年5月至2013年3月收治难治性角膜溃疡患者22例（22眼），所有患者均在我院接受游离结膜瓣移植手术治疗。其中男13例，女9例，患者年龄为19-72岁，平均为（56.7±6.5）岁；其中基质坏死型病毒性角膜溃疡5例，重症真菌性角膜溃疡4例，细菌性角膜溃疡6例，无菌性角膜溃疡2例，暴露性角膜炎3例，严重热灼伤、化学灼伤2例；对患者进行眼部检查：角膜溃疡上皮有连续性缺损，基质层有不同程度浸润水肿，局部有变薄现象，溃疡直径为3.5-10.2mm，溃疡深度为角膜基质层1/3-3/4。5例患者伴随前房积脓，1例有角膜穿孔合并发生，虹膜有嵌顿现象，无眼内感染发生。患者术前视力为手动/眼前-0.3。
1.2 方法 在展开手术前对所有患者进行麻醉，利用尖刀片将溃疡区域中坏死角膜基质组织予以剥离，剥离范围至溃疡区域浸润边缘，且应超出溃疡区域0.5-1.0mm。徹底切除坏死、糜烂病变角膜组织，对于真菌性角膜溃疡患者则展开病变角膜基质板层剥离处理。对于角膜穿孔患者，撕除穿孔区域中所嵌顿虹膜表层渗出的膜，对患眼进行适当冲洗，将之恢复到前房。自患眼组织中进行取材制作角膜涂片，展开细菌及真菌培养，从而为患者病情明确诊断提供依据。将角膜环钻自上穹隆对全厚结膜瓣进行刻切并加以游离，同时保证植片大小可将穿孔区予以完全覆盖，同时应比角膜溃疡浸润范围超出1-1.5mm左右。在角膜穿孔区域上平铺结膜瓣，使之在穿孔区域上完好覆盖，利用10-0号尼龙线进行8-12针间断缝合，缝线深度应为角膜基质3/4，保证结膜瓣在角膜上平稳覆盖，在角膜基质处埋设线结，促使手术完成后缝线给角膜所致刺激大幅降低，同时避免新生血管长入其中，给予患眼角膜绷带镜配戴，对结膜瓣取材区域进行对位缝合处理。手术完成后，继续局部给药对患者原发病进行药物治疗，对除真菌性角膜溃疡外患者均加入适量糖皮质激素，对炎症反应加以缓解，同时给予人工泪液联合应用。术后1个月内每周进行1次复诊，1个月后每月复诊1次，所有患者均接受4-7个月随访。在复诊时对患者矫正视力、结膜瓣贴敷情况与透明度、视力与角膜透明度进行检查。复诊时若缝线松动时应予以及时拆除，如有必要则进行重新缝合。手术完成后1-2个月后，即可根据患眼结膜瓣实际愈合情况将缝线拆除。
1.3 疗效判定 治愈：患眼各种刺激症状彻底消失，荧光素染色转为阴性，角膜溃疡均完全愈合；好转：患眼各种刺激症状有显著缓解，荧光素有部分染色，角膜溃疡有一定缩小；无效：患者临床症状继续加大，溃疡面不断扩大。
2 结 果
2.1 临床疗效 一次手术治愈19例，一次治愈率为86.36%；再次行手术后，2例患者好转，占比为9.09%；1例无效，总治愈率为95.45%。
2.2 角膜溃疡愈合状况 22例患者经游离结膜瓣手术治疗后，均顺利完成角膜溃疡区域修补，所有感染均彻底治愈，在手术过程中与手术完成后患者均未出现并发症。结膜瓣下未见积液且贴敷情况良好，覆盖严密且无渗漏现象发生，所有患者前房均已形成。有角膜穿孔合并发生患者穿孔区得到有效控制，伴随前房积脓患者在术后1周前房积脓已吸收，术后2个月复诊时，角膜基质已恢复正常且透明。
2.3 患者视力改善情况 术后患者视力为0.05-0.07，所有患者视力均得到不同程度改善，其中4例患者虽因病变波及至瞳孔区域，手术后视力仍有明显提高。
3 讨 论
难治性角膜溃疡是病情有反复迁延现象，病程较长且用药治疗无效的一类角膜溃疡，有植片或植床溃疡、角膜移植术后溃疡、无菌性溃疡或感染性溃疡等种类。难治性角膜溃疡通常需采取手术治疗，其中结膜瓣移植、结膜瓣覆盖术均是传统有效治疗方法[4]。这些传统术式虽然可促使结膜血供情况恢复良好，然而常会对眼表造成较大干扰，致使角膜表面结膜瓣不平，会对眼表泪膜分布造成干扰且容易脱落。为对传统术式中存在的诸多不足加以改善，我院经对角膜移植手术加以参考，采用游离结膜瓣移植术对难治性角膜溃疡展开治疗。 游离结膜瓣移植术是将角膜表面上存在的坏死基质组织予以彻底清除，利用大小适宜的角膜环钻对全厚结膜瓣进行刻切并加以游离，利用游离结膜瓣在角膜上平稳覆盖并进行适当缝合处理，对感染性角膜溃疡患者进行治疗。传统治疗方法如结膜瓣遮盖术中，结膜瓣常会对未发生病变角膜加以覆盖，常会对至少1/2角膜缘造成破坏，同时会导致结膜瓣不能和角膜组织形成良好贴敷，结膜瓣很容易出现过松或过紧现象，缝线易于松脱，致使其对创面加以覆盖的作用丧失。因为游离结膜瓣移植术是对角膜移植术加以仿照，因此利用游离结膜瓣移植术可促使眼表平整性恢复，保证角膜组织与结膜瓣间可形成密实贴敷，结膜瓣边缘可将角膜溃疡区域予以完全覆盖，同时可对角膜基质经清创处理所致组织损缺加以填补，在对穿孔及角膜感染展开治疗时，可促使眼表平整性恢复，对眼表上泪液均匀分布十分有利，可避免眼表中有明显隆起，因此可对泪液浸润所致新角膜溶解型溃疡加以避免。在角膜基质中埋藏线结，促使术后刺激有效降低，可有效降低患者术后分泌刺激性泪液与术后产生不适感。
我院在对22例难治性角膜溃疡进行治疗时，均采取游离结膜瓣移植手术展开治疗。经临床观察，在对难治性角膜溃疡行游离结膜瓣移植手术时，对手术成败有重要影响的并非血运来源，关键因素是合理处理角膜中病变组织。患眼角膜组织中有坏死糜烂现象，若不能将病变区域中坏死组织予以彻底清除，将无法有效完成结膜瓣与角膜的密实贴敷，无法彻底吸收坏死角膜基质组织，患眼中所感染病菌容易残留，导致不能有效控制感染，最終致使手术治疗失败。因此，在进行手术治疗时，应将病变区域中坏死组织予以彻底清除。在具体操作中，可利用尖刀片将坏死组织剥离。对穿孔区域要将虹膜渗出膜撕除，同时不可促使穿孔区域扩大。在对结膜瓣进行取材时，应带有少量筋膜组织，同时结膜瓣不可过薄，以免在缝合处理时撕裂结膜。同时，应保证结膜瓣比溃疡区域边缘多出0.5-1.5mm，在缝合时确保其具有一定张力，使之可在角膜表面进行密切贴敷。
本组患者经治疗后，感染情况均得到有效控制，游离结膜瓣均良好贴敷，一次治愈率为86.36%，总治愈率为95.45%。在手术过程中与手术完成后患者均未出现并发症。术后患者视力为0.05-0.07，且所有患者视力均得到不同程度改善。这充分说明，在难治性角膜溃疡治疗中，游离结膜瓣移植术可对患者临床症状予以有效改善，有效降低感染发生率，临床疗效显著，值得在临床中推广。
参考文献
[1] 潘颖结，高丰，王慧.多层羊膜移植治疗难治性角膜溃疡的疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21（9）：951-952.
[2] 黄炳护.结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡16例效果分析[J].中外医学研究，2010，8（19）：145-146.
[3] 杨建，孙峰，等.结膜瓣掩盖术治疗难治性角膜溃疡[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2011，33（9）：699-700.
[4] 高文婷.结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡的临床观察[J].山东医学高等专科学校学报，2011，33（3）：197-199.