论文部分内容阅读
【摘要】目的探讨膀胱全切输尿管皮肤造瘘术的护理措施及效果。方法对我院2006至2012年15例行膀胱全切输尿管皮肤造口术患者由专人负责实施全程系统化护理，包括术前心理护理、术后病情观察、引流管护理、造瘘口护理、出院指导及出院后随访等。结果患者手术成功，术后恢复良好，仅有1例发生造瘘口周围皮炎，经局部皮肤护理和换药痊愈。结论全程系统化临床护理对于造瘘口患者心理、生理和社会适应能力的恢复起着至关重要的作用。
【关键词】膀胱癌；膀胱全切；输尿管皮肤造口；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.314文章编号：1004-7484（2013）-11-6547-01膀胱癌位居泌尿系肿瘤首位，近年来发病率逐年增高，治疗以手术治疗为主[1]。对于恶性程度高、浸润深、范围广的肿瘤，主要采用全膀胱切除及尿流改道术。对于因为高龄且伴有心肺功能不全或全身情况不佳，不能耐受回肠或结肠膀胱术，针对膀胱癌的输尿管的问题，我院一般将输尿管放在造瘘外面，放在体外的优点：适合病情严重的患者，给患者带来的痛苦较小，手术创伤小、手术时间短。进行腹膜外操作，不会对肠管造成干扰，不会造成腹部或者肠管的并发症，患者经过手术之后恢复的也比较快。但是输尿管容易引起造瘘口的缺血性，造成末端的坏死，输尿管的末端的供血差还需要慢慢实践找出相应的解决对策。针对以上问题，我院通过安排责任心强的工作者，定期地对输尿管导管进行更换，对患者进行全程的护理，降低对患者心理的影响，现将具体护理的经验报告如下：1临床资料
本组患者15例，其中男12例，女3例。年龄52-75岁。病程1个月-10年，其中10例患者曾接受TURB-t及膀胱灌注化疗治疗。经B超、CT、膀胱镜检查、活检诊断为膀胱癌，无肿瘤远处转移，拟行膀胱全切手术收入院。2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理由于患者突然间遭受重大手术创伤，生活习惯会发生改变，同时增加患者精神负担，表现出悲观、恐惧、焦虑的情绪主管护士应根据患者及家属认知水平、文化程度及理解能力，仔细耐心讲解膀胱癌相关知识、手术目的和方法、尿流改道意义、手术效果。使患者有战胜疾病的信心是治疗关键。因此，乐观开朗的情绪对治疗效果有积极的影响。介绍成功病例以及相同疾病病友认识，促进其相互交流；同时给予患者家属以关心和安慰，减轻家属心理压力，使家属能支持、帮助患者积极地配合治疗和护理，以最佳的心理状态接受手术[2]。
2.1.2术前检查完善心肝肾等重要脏器功能及血生化检查，了解患者全身情况及手术耐受性，对于患有基础疾病的患者，遵循医嘱给予调整，对年老体弱，血尿时间长伴有贫血的遵医嘱给予输血治疗，达到正常值方可手术治疗。
2.1.3术前准备①肠道准备：术前3天给予流质饮食，术前1天禁食。术晨清洁灌肠，留置胃管及导尿管，保持膀胱内空虚利于手术进行。②术前两天嘱患者在床上练习有效咳嗽和深呼吸排便。③术前1天备皮、药物过敏试验、血交叉实验及备血等。
2.2术后护理
2.2.1密切观察病情变化术后24h-48h内严密监测和详细记录生命体征，氧气吸入3L/min，遵医嘱给予补液、抗炎、止血等治疗，密切观察切口有无出血、敷料包扎固定情况，如切口敷料脱落及渗出严重，应报告医师及时更换，记录24h出入量。
2.2.2引流管的观察与护理将两条输尿管固定好，为了保持尿液的通畅，防止血块的发生堵塞现象。在术后的第二天患者的尿液一般由淡血色转位黄清，为了防止尿液的回流、血块的堵塞可以定期地将J管挤捏。谨防急性肾功能衰竭的发生，如果患者的尿液中含有的血液的含量在短时间内已经超过220毫升，此时应该告知医生。針对胃肠减压管的护理，应该密切关注引流管的流量、颜色，保持引流管的畅通，并且定期地检查是否有内出血发生，定期更换一次（在二十四小时之内）。
2.2.3造瘘口护理观察造瘘口敷料有无渗血，脱落，应及时更换，保持清洁干燥，造瘘口护理时，用温开水清洗、拭干，用氧化锌软膏涂抹造瘘口周围皮肤，以防尿液浸渍后发生糜烂[3]。局部有充血、水肿可用50%硫酸镁湿敷15分钟，发炎时可外涂红霉素软膏。密切观察皮肤乳头血运情况，及有无输尿管回缩现象出现，发现问题应立即报告医生。
2.2.4基础护理患者意识未清醒时，去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸。麻醉清醒、生命体征平稳后给予半卧位，利于呼吸及引流，减轻切口疼痛。每2h翻身1次，保持皮肤清洁并促进血液循环，预防压疮发生；禁食期间每日2次口腔护理，以防口腔感染；每日2次雾化吸入，促进痰液排出；定时拍背，鼓励有效咳嗽及深呼吸，避免发生肺部感染；术后第2d开始肢体活动训练，防止下肢深静脉血栓形成；肠功能恢复慢者采用腹部热敷。
2.2.5饮食护理患者胃肠功能恢复后，可逐渐进少量流质、半流质饮食，易清淡、消化，忌食辛辣/刺激性食物。
2.3出院指导
2.3.1指导患者大量饮水，每日在1500-2000ml，排汗增多时应增至3000-4000ml以增加尿量，冲洗尿路。保持腹壁造瘘口清洁，通畅，避免发生逆行感染，如发现血尿、尿液引流不畅、腹痛、腰痛等症状，应及时就诊。为避免输尿管梗阻，我们建议患者留置单J管，且固定良好，每3-5天更换尿袋，根据患者自身情况每1-3个月更换单J管。
2.3.2日常护理①保护造瘘口周围皮肤，加强瘘口和乳头的清洁，每天早晚洗1次，可明显减少皮肤在尿液和肠液中的浸润时间，外涂氧化锌油膏等。②尿液浑浊及白色小颗粒时，嘱患者增加饮水量达到2000ml/d，并口服小苏打片，碱化尿液，以利排尿通畅。③有时会发现引流尿液微红，其原因：单J管摩擦输尿管或肾盂黏膜引起血尿；上尿路肿瘤引起。一般多饮水，必要时口服云南白药可缓解。④输尿管皮肤造瘘口是比较容易感染；如果发生感染，嘱多饮水，及时排放尿液防止逆流，按医嘱服用抗生素。
2.3.3指导患者避免劳累，根据自身身体恢复情况，适当参加一些体育锻炼，避免剧烈运动。鼓励患者参加造口患者交流会，提升自信心及对造口有客观正确的认识。指导患者在外出前或社交场合时，先排空集尿袋，妥善固定而不外露，服饰整齐，以减少心理负担[4]。
2.3.4出院随访出院后由住院期间的责任护士定期电话进行随访，每周1次，或定期回病房复诊，了解患者造口局部情况、处理措施及实施后的情况反馈，并给予具体指导。3结果
经过全程系统化临床护理，本组患者能积极配合治疗，术后恢复良好，无护理并发症发生，出院前均能进行造瘘口自我护理。有1例出现造瘘口周围皮炎，经局部皮肤护理和换药痊愈，根据术后回访有2例患者于术后1年死于肿瘤远处转移，有2例患者死于心脑血管疾病，其余患者能定期复查、更换单J管，病情稳定，身体状况良好。4小结
膀胱全切输尿管皮肤造口术是治疗膀胱恶性肿瘤首选术式，术后永久尿流改道，由于造口改变患者曾经习惯排尿方式，造口在腹壁伸缩蠕动或渗血，患者心理压力较大，甚至超过对生理功能的影响。为了促进患者更好的康复，术后预防并发症发生，护理工作是十分重要的。全程系统化临床护理是手术成功的关键，消除心理阴影，增强信心提高自己的自护能力，完全可以获得较高的生活质量，促进患者形成良好的心态，更好地回归社会。参考文献
[1]吴在德，主编.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：691-693.
[2]支洪敏，王秀花，张立美，等.膀胱全切回肠代膀胱术16例手术配合[J].齐鲁护理杂志，2007，13（22）：69-70.
[3]刘玉英.回肠膀胱术后护理和健康指导[J].实用全科医学，2008，6（2）：207-211.
[4]赵莉，冯鹤媛，赵会芬.膀胱全切回肠膀胱术患者的护理[J].护理实践与研究，2011，8（1）：46-47.
【关键词】膀胱癌；膀胱全切；输尿管皮肤造口；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.314文章编号：1004-7484（2013）-11-6547-01膀胱癌位居泌尿系肿瘤首位，近年来发病率逐年增高，治疗以手术治疗为主[1]。对于恶性程度高、浸润深、范围广的肿瘤，主要采用全膀胱切除及尿流改道术。对于因为高龄且伴有心肺功能不全或全身情况不佳，不能耐受回肠或结肠膀胱术，针对膀胱癌的输尿管的问题，我院一般将输尿管放在造瘘外面，放在体外的优点：适合病情严重的患者，给患者带来的痛苦较小，手术创伤小、手术时间短。进行腹膜外操作，不会对肠管造成干扰，不会造成腹部或者肠管的并发症，患者经过手术之后恢复的也比较快。但是输尿管容易引起造瘘口的缺血性，造成末端的坏死，输尿管的末端的供血差还需要慢慢实践找出相应的解决对策。针对以上问题，我院通过安排责任心强的工作者，定期地对输尿管导管进行更换，对患者进行全程的护理，降低对患者心理的影响，现将具体护理的经验报告如下：1临床资料
本组患者15例，其中男12例，女3例。年龄52-75岁。病程1个月-10年，其中10例患者曾接受TURB-t及膀胱灌注化疗治疗。经B超、CT、膀胱镜检查、活检诊断为膀胱癌，无肿瘤远处转移，拟行膀胱全切手术收入院。2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理由于患者突然间遭受重大手术创伤，生活习惯会发生改变，同时增加患者精神负担，表现出悲观、恐惧、焦虑的情绪主管护士应根据患者及家属认知水平、文化程度及理解能力，仔细耐心讲解膀胱癌相关知识、手术目的和方法、尿流改道意义、手术效果。使患者有战胜疾病的信心是治疗关键。因此，乐观开朗的情绪对治疗效果有积极的影响。介绍成功病例以及相同疾病病友认识，促进其相互交流；同时给予患者家属以关心和安慰，减轻家属心理压力，使家属能支持、帮助患者积极地配合治疗和护理，以最佳的心理状态接受手术[2]。
2.1.2术前检查完善心肝肾等重要脏器功能及血生化检查，了解患者全身情况及手术耐受性，对于患有基础疾病的患者，遵循医嘱给予调整，对年老体弱，血尿时间长伴有贫血的遵医嘱给予输血治疗，达到正常值方可手术治疗。
2.1.3术前准备①肠道准备：术前3天给予流质饮食，术前1天禁食。术晨清洁灌肠，留置胃管及导尿管，保持膀胱内空虚利于手术进行。②术前两天嘱患者在床上练习有效咳嗽和深呼吸排便。③术前1天备皮、药物过敏试验、血交叉实验及备血等。
2.2术后护理
2.2.1密切观察病情变化术后24h-48h内严密监测和详细记录生命体征，氧气吸入3L/min，遵医嘱给予补液、抗炎、止血等治疗，密切观察切口有无出血、敷料包扎固定情况，如切口敷料脱落及渗出严重，应报告医师及时更换，记录24h出入量。
2.2.2引流管的观察与护理将两条输尿管固定好，为了保持尿液的通畅，防止血块的发生堵塞现象。在术后的第二天患者的尿液一般由淡血色转位黄清，为了防止尿液的回流、血块的堵塞可以定期地将J管挤捏。谨防急性肾功能衰竭的发生，如果患者的尿液中含有的血液的含量在短时间内已经超过220毫升，此时应该告知医生。針对胃肠减压管的护理，应该密切关注引流管的流量、颜色，保持引流管的畅通，并且定期地检查是否有内出血发生，定期更换一次（在二十四小时之内）。
2.2.3造瘘口护理观察造瘘口敷料有无渗血，脱落，应及时更换，保持清洁干燥，造瘘口护理时，用温开水清洗、拭干，用氧化锌软膏涂抹造瘘口周围皮肤，以防尿液浸渍后发生糜烂[3]。局部有充血、水肿可用50%硫酸镁湿敷15分钟，发炎时可外涂红霉素软膏。密切观察皮肤乳头血运情况，及有无输尿管回缩现象出现，发现问题应立即报告医生。
2.2.4基础护理患者意识未清醒时，去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸。麻醉清醒、生命体征平稳后给予半卧位，利于呼吸及引流，减轻切口疼痛。每2h翻身1次，保持皮肤清洁并促进血液循环，预防压疮发生；禁食期间每日2次口腔护理，以防口腔感染；每日2次雾化吸入，促进痰液排出；定时拍背，鼓励有效咳嗽及深呼吸，避免发生肺部感染；术后第2d开始肢体活动训练，防止下肢深静脉血栓形成；肠功能恢复慢者采用腹部热敷。
2.2.5饮食护理患者胃肠功能恢复后，可逐渐进少量流质、半流质饮食，易清淡、消化，忌食辛辣/刺激性食物。
2.3出院指导
2.3.1指导患者大量饮水，每日在1500-2000ml，排汗增多时应增至3000-4000ml以增加尿量，冲洗尿路。保持腹壁造瘘口清洁，通畅，避免发生逆行感染，如发现血尿、尿液引流不畅、腹痛、腰痛等症状，应及时就诊。为避免输尿管梗阻，我们建议患者留置单J管，且固定良好，每3-5天更换尿袋，根据患者自身情况每1-3个月更换单J管。
2.3.2日常护理①保护造瘘口周围皮肤，加强瘘口和乳头的清洁，每天早晚洗1次，可明显减少皮肤在尿液和肠液中的浸润时间，外涂氧化锌油膏等。②尿液浑浊及白色小颗粒时，嘱患者增加饮水量达到2000ml/d，并口服小苏打片，碱化尿液，以利排尿通畅。③有时会发现引流尿液微红，其原因：单J管摩擦输尿管或肾盂黏膜引起血尿；上尿路肿瘤引起。一般多饮水，必要时口服云南白药可缓解。④输尿管皮肤造瘘口是比较容易感染；如果发生感染，嘱多饮水，及时排放尿液防止逆流，按医嘱服用抗生素。
2.3.3指导患者避免劳累，根据自身身体恢复情况，适当参加一些体育锻炼，避免剧烈运动。鼓励患者参加造口患者交流会，提升自信心及对造口有客观正确的认识。指导患者在外出前或社交场合时，先排空集尿袋，妥善固定而不外露，服饰整齐，以减少心理负担[4]。
2.3.4出院随访出院后由住院期间的责任护士定期电话进行随访，每周1次，或定期回病房复诊，了解患者造口局部情况、处理措施及实施后的情况反馈，并给予具体指导。3结果
经过全程系统化临床护理，本组患者能积极配合治疗，术后恢复良好，无护理并发症发生，出院前均能进行造瘘口自我护理。有1例出现造瘘口周围皮炎，经局部皮肤护理和换药痊愈，根据术后回访有2例患者于术后1年死于肿瘤远处转移，有2例患者死于心脑血管疾病，其余患者能定期复查、更换单J管，病情稳定，身体状况良好。4小结
膀胱全切输尿管皮肤造口术是治疗膀胱恶性肿瘤首选术式，术后永久尿流改道，由于造口改变患者曾经习惯排尿方式，造口在腹壁伸缩蠕动或渗血，患者心理压力较大，甚至超过对生理功能的影响。为了促进患者更好的康复，术后预防并发症发生，护理工作是十分重要的。全程系统化临床护理是手术成功的关键，消除心理阴影，增强信心提高自己的自护能力，完全可以获得较高的生活质量，促进患者形成良好的心态，更好地回归社会。参考文献
[1]吴在德，主编.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：691-693.
[2]支洪敏，王秀花，张立美，等.膀胱全切回肠代膀胱术16例手术配合[J].齐鲁护理杂志，2007，13（22）：69-70.
[3]刘玉英.回肠膀胱术后护理和健康指导[J].实用全科医学，2008，6（2）：207-211.
[4]赵莉，冯鹤媛，赵会芬.膀胱全切回肠膀胱术患者的护理[J].护理实践与研究，2011，8（1）：46-47.