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摘要：目的探讨TURP术围手术期管理，明确术后不良血管事件的因素和干预措施方法回顾性分析72例TURP术患者的临床资料和治疗结果TURP术后发生下肢静脉血栓形成1例，经过积极治疗痊愈，但经调查发现TURP术后发生猝死的报道不少结论开展TURP术应严格围手术期管理和干预，防止术后不良血管事件的发生，术前充分评估、术后及时有效的专科观察和护理重要措施
TURP术是良性前列腺增生（BPH）手术治疗的金标准，随着此项技术的不断成熟和应用普及，目前多数基层医疗机构陆续开展了此项技术，由于选择TURP术的患者均是老年病人，且绝大部分患者合并或伴发有其它系统疾病，如何加强围手术期的管理和干预，防止或减少并发症的发生，尤其是避免术后不良血管事件（严重者猝死）的发生更为重要和关键。我院在开展TURP术时采取了一系列的防治措施，有效防止了类似并发症的发生，收到了阶段性的良好效果，现报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料本组选自我院2012年6月到2014年6月住院患者72例。入选标准：符合前列腺增生症的诊断标准；有并发症或药物治疗无效；无其他TURP术禁忌证；无其他系统严重的合并症；患者同意手术。全部为男性，年龄在57～72岁，平均约65岁；病史3～10年，平均约6年。伴发疾病：膀胱结石疾病3例，尿潴留32例，高血压30例，慢支5例，糖尿病4例，前列腺出血3例。
1.2手术方法TURP术在持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉下进行，正式手术开始前连接检查各设备。患者常规做会阴部碘伏消毒铺无菌巾，从尿道外口逆行插入前列腺电切镜，以5%葡萄糖水持续术中冲洗，镜下切除前列腺增生组织，取除切除组织，彻底止血，术后留置三腔气囊导尿管，气囊注入生理盐水30－－40ml，接引流袋，以生理盐水持续膀冲洗3到5天或冲洗液清亮为止。
2结果
72患者中71例顺利实施TURP术并康复出院。1例因尿道狭窄改行耻骨上前列腺摘除术，术前已与患者和家属进行充分沟通。1例患者术后发生右下肢水肿，经血管超声明确为静脉血栓形成所致，采取溶栓治疗水肿消退痊愈。其余病例均康复出院，无围手术期不良血管事件的发生，住院天数7到10天，平均住院8.5天。
讨论
一、认识不够，缺乏循证医学思考。
基层医疗机构医务人员多，为全科性质，分科不够细，绝大部分医生承担了多个医疗与非医疗部分工作，日常工作较杂较广泛，流动性较大，对临床诊疗活动中出现的不良事件的认识、分析、总结不够深入，多为经验性，缺乏对医疗活动的危险性进行解析。医学新进展的学习、培训、思考和运用太少，相关的路途、办法也不够等。与地区经济的发展，基层医疗机构的规模不相适应，加之病员的需求、要求也越来越高，因此出现了人的认识与实际工作要求的矛盾。在实际的工作中，要解决循证医学思考缺乏的问题，应通过医院管理高度重视、人才培养投入、循证医学的学习及意外事件发生后全院及院际间的会诊与讨论等方法，按照“一切为病员为中心”的思路进行改进。尤其是部分发展较好或有向二级医院等级达标的医疗机构，在拓展诊疗范围的同时，应更加注意防范对老年、卧床病人、手术创伤打击较大患者极有可能发生血管意外事件的重现，强化整体措施、步骤和要求，形成医院、科室、医务人员的共同认知。在实际工作中，对TURP术严格按照分级管理进行审批，加强围手术期管理。
二、护理工作的改进
“三分医疗，七分护理”这是我国几千年传统医学的总结，是对医疗、护理工作相互关系的重要阐述，现今在基层医疗机构的临床诊疗活动中却较少遵照这样的规律开展护理工作。在三级医院常会看到ICU病房里的病人，每个病人的护理人员配备1-2名，而1名医生可负责多个病人。县级及以下的医院受传统观念的影响，护理工作的定位、认识有较大的局限性，多偏重于打针、输液，而护理工作中非常重要的部分，如：病情观察、疾病的健康教育、健康指导、病员心理沟通都很少，随着时间推移，病人对护理工作的认识等同于打针、输液，形成职业偏见和歧视，护理工作人员也会因这种不良执业环境而产生抵触，恶性循环终形成，医疗安全的隐患在无形无意构成。随着医院的不断发展和规模扩大，这种问题得不到纠正就容易发生意外或发生并发症。而TURP术后的护理对预防血管意外事件有至关重要的作用，如指导床上活动、定期有效的肢体按摩等相关知识的宣教等，重点做好术中、术后护理，术前疾病康复教育、风险告知和心理沟通。
三、专病指南的缺乏
目前，预防TURP术病人血栓事件发生的措施和办法还很传统，对预防措施有哪些办法提的多，如何应用？这些办法应用后的循证医学证据还较少，缺乏权威的研究。预防措施的技术操作标准，如：开始使用、停止使用的具体指针无详细规定。到目前为止，无明确的可操作的应用指南。
四、社会进步，生活水平的改善。
因社会经济的不断发展进步，生活习惯的改变，绝大多数以荤食为主，血脂偏高或在正常的高限值，导致血液循环粘度增加、血流缓慢、血管粥样硬化发生加剧，形成了潜在的促进血液凝固的危险因素。加之TURP术后病员需在相当长的时间内卧床，加重了血栓形成的可能。
五、术前筛查、评估不够。
基层医疗机构因受辅检设备、医保政策等限制，TURP术术前预防性检查，尤其是大型设备（主要指彩超、CT等）检查均不纳入报销范围，基层医院病人相对固定，即大部分病人为当地的农民，且多为新农合或医保病人，这些患者会因为自己在农村，经济较拮据，一旦全自费，病人会主动选择拒绝检查，从而导致术前的评估不够或缺失。
六、专业分科相对不细，血液专业人员缺乏。
血液病在县级及以下医院开展少，病人量不足，一旦开展成本高、要求高、风险大，医院无法引进、留住专业人员。血液病相关临床诊疗工作开展难，长时间后，全院意识、认识就少。因此，从技术的支撑和业务长远发展的角度，医院应派出医务人员进修、兼职血液科的日常疾病诊疗工作。
七、会诊、病历讨论等医疗核心制度的落实有待进一步加强。
基层人员专业水平相对低，学历以本科以下为主，传统的经验医学思想影响较深，若医院、科室管理松懈，便会出现会诊、病历讨论等核心医疗制度流于形式，错过了大家相互学习、讨论的机会。对诊疗活动中出现的严重医疗安全缺陷或隐患，按照“发现一起，讨论一起，处理一起”的原则，以消除不安全的意识、状态和事件，真正实现医疗质量的不断提高。
因此，基层医疗机构开展TURP术应高度重视围手术期的管理，尤其是术后不良血管事件的预防和干预。应严格手术分级管理，术前充分评估，术后及时有效的专科观察和护理是重要环节。医院行政部门应加强管理，科室要重视并紧密配合，医务人员要严格技术操作规范和精心诊治，病员及家属要充分知晓，以有利于控制手术风险，获得满意疗效。
参考文献：
[1]施继鼎，杨波.经尿道前列腺切除术后并发症的预防和处理（附9例报告）福建医药杂志2007（02）.
[2]周秋萍.高危前列腺增生症患者经尿道电切术的护理 现代医药卫生2005（23）.
[3]王战强.刘民杰.杜志清等泌尿外科患者术后猝死16例分析中国煤炭工业医学杂志2001年03期
TURP术是良性前列腺增生（BPH）手术治疗的金标准，随着此项技术的不断成熟和应用普及，目前多数基层医疗机构陆续开展了此项技术，由于选择TURP术的患者均是老年病人，且绝大部分患者合并或伴发有其它系统疾病，如何加强围手术期的管理和干预，防止或减少并发症的发生，尤其是避免术后不良血管事件（严重者猝死）的发生更为重要和关键。我院在开展TURP术时采取了一系列的防治措施，有效防止了类似并发症的发生，收到了阶段性的良好效果，现报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料本组选自我院2012年6月到2014年6月住院患者72例。入选标准：符合前列腺增生症的诊断标准；有并发症或药物治疗无效；无其他TURP术禁忌证；无其他系统严重的合并症；患者同意手术。全部为男性，年龄在57～72岁，平均约65岁；病史3～10年，平均约6年。伴发疾病：膀胱结石疾病3例，尿潴留32例，高血压30例，慢支5例，糖尿病4例，前列腺出血3例。
1.2手术方法TURP术在持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉下进行，正式手术开始前连接检查各设备。患者常规做会阴部碘伏消毒铺无菌巾，从尿道外口逆行插入前列腺电切镜，以5%葡萄糖水持续术中冲洗，镜下切除前列腺增生组织，取除切除组织，彻底止血，术后留置三腔气囊导尿管，气囊注入生理盐水30－－40ml，接引流袋，以生理盐水持续膀冲洗3到5天或冲洗液清亮为止。
2结果
72患者中71例顺利实施TURP术并康复出院。1例因尿道狭窄改行耻骨上前列腺摘除术，术前已与患者和家属进行充分沟通。1例患者术后发生右下肢水肿，经血管超声明确为静脉血栓形成所致，采取溶栓治疗水肿消退痊愈。其余病例均康复出院，无围手术期不良血管事件的发生，住院天数7到10天，平均住院8.5天。
讨论
一、认识不够，缺乏循证医学思考。
基层医疗机构医务人员多，为全科性质，分科不够细，绝大部分医生承担了多个医疗与非医疗部分工作，日常工作较杂较广泛，流动性较大，对临床诊疗活动中出现的不良事件的认识、分析、总结不够深入，多为经验性，缺乏对医疗活动的危险性进行解析。医学新进展的学习、培训、思考和运用太少，相关的路途、办法也不够等。与地区经济的发展，基层医疗机构的规模不相适应，加之病员的需求、要求也越来越高，因此出现了人的认识与实际工作要求的矛盾。在实际的工作中，要解决循证医学思考缺乏的问题，应通过医院管理高度重视、人才培养投入、循证医学的学习及意外事件发生后全院及院际间的会诊与讨论等方法，按照“一切为病员为中心”的思路进行改进。尤其是部分发展较好或有向二级医院等级达标的医疗机构，在拓展诊疗范围的同时，应更加注意防范对老年、卧床病人、手术创伤打击较大患者极有可能发生血管意外事件的重现，强化整体措施、步骤和要求，形成医院、科室、医务人员的共同认知。在实际工作中，对TURP术严格按照分级管理进行审批，加强围手术期管理。
二、护理工作的改进
“三分医疗，七分护理”这是我国几千年传统医学的总结，是对医疗、护理工作相互关系的重要阐述，现今在基层医疗机构的临床诊疗活动中却较少遵照这样的规律开展护理工作。在三级医院常会看到ICU病房里的病人，每个病人的护理人员配备1-2名，而1名医生可负责多个病人。县级及以下的医院受传统观念的影响，护理工作的定位、认识有较大的局限性，多偏重于打针、输液，而护理工作中非常重要的部分，如：病情观察、疾病的健康教育、健康指导、病员心理沟通都很少，随着时间推移，病人对护理工作的认识等同于打针、输液，形成职业偏见和歧视，护理工作人员也会因这种不良执业环境而产生抵触，恶性循环终形成，医疗安全的隐患在无形无意构成。随着医院的不断发展和规模扩大，这种问题得不到纠正就容易发生意外或发生并发症。而TURP术后的护理对预防血管意外事件有至关重要的作用，如指导床上活动、定期有效的肢体按摩等相关知识的宣教等，重点做好术中、术后护理，术前疾病康复教育、风险告知和心理沟通。
三、专病指南的缺乏
目前，预防TURP术病人血栓事件发生的措施和办法还很传统，对预防措施有哪些办法提的多，如何应用？这些办法应用后的循证医学证据还较少，缺乏权威的研究。预防措施的技术操作标准，如：开始使用、停止使用的具体指针无详细规定。到目前为止，无明确的可操作的应用指南。
四、社会进步，生活水平的改善。
因社会经济的不断发展进步，生活习惯的改变，绝大多数以荤食为主，血脂偏高或在正常的高限值，导致血液循环粘度增加、血流缓慢、血管粥样硬化发生加剧，形成了潜在的促进血液凝固的危险因素。加之TURP术后病员需在相当长的时间内卧床，加重了血栓形成的可能。
五、术前筛查、评估不够。
基层医疗机构因受辅检设备、医保政策等限制，TURP术术前预防性检查，尤其是大型设备（主要指彩超、CT等）检查均不纳入报销范围，基层医院病人相对固定，即大部分病人为当地的农民，且多为新农合或医保病人，这些患者会因为自己在农村，经济较拮据，一旦全自费，病人会主动选择拒绝检查，从而导致术前的评估不够或缺失。
六、专业分科相对不细，血液专业人员缺乏。
血液病在县级及以下医院开展少，病人量不足，一旦开展成本高、要求高、风险大，医院无法引进、留住专业人员。血液病相关临床诊疗工作开展难，长时间后，全院意识、认识就少。因此，从技术的支撑和业务长远发展的角度，医院应派出医务人员进修、兼职血液科的日常疾病诊疗工作。
七、会诊、病历讨论等医疗核心制度的落实有待进一步加强。
基层人员专业水平相对低，学历以本科以下为主，传统的经验医学思想影响较深，若医院、科室管理松懈，便会出现会诊、病历讨论等核心医疗制度流于形式，错过了大家相互学习、讨论的机会。对诊疗活动中出现的严重医疗安全缺陷或隐患，按照“发现一起，讨论一起，处理一起”的原则，以消除不安全的意识、状态和事件，真正实现医疗质量的不断提高。
因此，基层医疗机构开展TURP术应高度重视围手术期的管理，尤其是术后不良血管事件的预防和干预。应严格手术分级管理，术前充分评估，术后及时有效的专科观察和护理是重要环节。医院行政部门应加强管理，科室要重视并紧密配合，医务人员要严格技术操作规范和精心诊治，病员及家属要充分知晓，以有利于控制手术风险，获得满意疗效。
参考文献：
[1]施继鼎，杨波.经尿道前列腺切除术后并发症的预防和处理（附9例报告）福建医药杂志2007（02）.
[2]周秋萍.高危前列腺增生症患者经尿道电切术的护理 现代医药卫生2005（23）.
[3]王战强.刘民杰.杜志清等泌尿外科患者术后猝死16例分析中国煤炭工业医学杂志2001年03期