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摘 要 目的：通过采用6种终止11～15周妊娠方法的研究，探讨最佳终止11～15周妊娠的方法。方法：将480例初孕妇随机分为6组，羊膜腔外雷夫奴尔组、羊膜腔外雷夫奴尔钳刮组、羊膜腔内雷夫奴尔组、米非司酮钳刮组，米非司酮米索前列醇钳刮组及米非司酮米索前列醇组，各80例，观察宫颈软化扩张程度、施术后综合反应程度、腹痛时间、住院时间、出血量及不良反应等情况。结果：米非司酮软化扩张宫颈与宫颈置导尿管均取得满意效果。羊膜腔内、外注射雷夫奴尔等待自然流产综合反应重、腹痛时间长、失败及胎膜残留之不良反应发生率高，而且住院时间长。仅用米非司酮软化宫颈行钳刮术者出血量多。结论：终止11～15周妊娠以米非司酮口服米索前列醇阴道后穹隆放置效果好。
关键词 终止妊娠 11～15周 雷夫奴尔 米非司酮
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.050
妊娠11～15周胎儿已成形，骨骼较坚硬，而此期孕妇的宫颈较坚硬，宫口不容易直接扩张到取出胎儿的程度，故终止11～15周妊娠成为妇科临床工作者一个较棘手的问题。我们对此期的孕妇采用6种方法比较终止妊娠，现报告如下。
资料与方法
2003年2月～2005年2月11～15周妊娠的初孕妇480例，年龄19～24岁，平均22岁，随机分为6组：羊膜腔外雷夫奴尔组(A组)、羊膜腔外雷夫奴尔钳刮组(B组)、羊膜腔内雷夫奴尔组(C组)、米非司酮钳刮组(D组)、米非司酮米索前列醇钳刮组(E组)及米非司酮米索前列醇组(F组)，每组80例。各组文化程度无差异。
方法：①羊膜腔外雷夫奴尔组(A组)：经阴羊膜腔外放置16号橡皮导尿管1根，置管后羊膜腔外注射雷夫奴尔100mg，用20ml注射用水稀释，置管24小时后取出等待自然流产。②羊膜腔外雷夫奴尔钳刮组(B)：经阴羊膜腔外放置16号橡皮导尿管1根，置管后羊膜腔外注射雷夫奴尔100mg，用20ml注射用水稀释，置管24小时后取出行钳刮术。③羊膜腔内雷夫奴尔组(C)：经腹羊膜腔内穿刺注射雷夫奴尔100mg，用20ml注射用水稀释，用药后等待自然流产。④非米司酮钳刮组(D)：米非司酮25mg，每日2次，空腹服用，在院外连服3天，共服150mg，第4天来院行钳刮术。⑤米非司酮米索前列醇钳刮组(E)：米非司酮用法同D组，第4天来院行钳刮术，术前半小时空腹口服米索前列醉0.6mg。⑥米非司酮米索前列醇组(F)：米非司酮用法同D组，第4天来院行阴道后穹隆放置米索前列醇0.6mg，放药后卧床至自然流产。
判断方法：①宫颈软化扩张判定标准：Ⅰ组：宫颈充分软化，宫口扩张，用8号宫颈扩张器可无阴力自由出入宫颈内口，无需扩张宫口即可施术。Ⅱ组：宫颈软化，宫口稍扩张，用6号宫颈扩张器可无阴力自由出入宫颈内口，术时需用扩张器扩张达8.5号。Ⅲ组：宫颈软化不佳，宫口未开，指术时必须4号扩张器号扩张达8.5号后方可施术。②施术后综合反应程度判定标准：重度反应：痛感重、恶心、呕吐、出冷汗。中度反应：痛感明显，能耐受，伴恶心及呕吐。轻度反应：仅下腹坠胀感。③时间：从开始感下腹阵发性疼痛到胎儿及其附属物排出的时间。住院时间：从施术到胎儿排出后2个小时共需时间。④出血量的测定：用容积法和称重法相结合。⑤不良反应：失败：施术后72小时胎儿未排出，需用催产素加强宫缩或需行钳刮术视为失败。胎膜残留：指胎盘娩出后经用宫缩剂30分钟内未自然排出需行清宫者。
统计学处理：用卡方及t检验判定显著性。
结 果
宫颈软化扩张情况：A、C和F三组等待自然流产，无需测量宫口扩张情况。需行钳刮术的B、D和E三组，口服米非司酮扩张宫颈与宫颈置导尿管扩张无显著性差异(P>0.05)。见表1。
施术后综合反应程度：等待自然流产的三组中F组与A、C两组有显著差异(P<0.01)。行钳刮术的B、D和E三组间无显著差异(P>0.05)。F组与行钳刮术的三组有显著差异(P>0.01)。见表2。
腹痛时间：B、D和E组均行钳刮术，手术需时5～10分钟，无显著差异。而A、C和F三组需等待自然流产，用雷夫奴尔的A、C两组腹痛时间无显著差异。而F组与A、C两组显著差异(P<0.01)。见表3。
住院时间：D、E两组不需住院，仅在门诊流产室行刮宫术即可。F组只第4天后穹隆放置米索前列醇时留院观察6～12小时。A、B、C三组应用雷夫奴尔，均需住院，A和C两组住院时间较长，需3～5天。B组住院时间短，需2天。
出血量： D组与其余5组出血量有显著差异(P<0.01)，而A、B、C、E、和F五组出血量无显著性差异(P>0.05)。见表4。
不良反应：①失败：B、D和E三组行钳刮术无1例失败，A、C和F三组等待自然流产，F组与A、C两组有显著差异(P<0.01)。②胎膜残留：F组胎膜残留明显少于A组和C组(P<0.01)。
讨 论
妊娠10周以内终止完全可借负压吸引术完成。而妊娠15周以上者亦已有水囊引产、羊膜腔内注射雷夫奴尔引产等有效方法。对经孕妇宫口较松弛者，妊娠10～11周尚可通过反复扩张宫颈应用大号吸管行人工流产术终止。而11～15周妊娠胎儿已形成，已有坚硬的骨骼，宫颈较坚硬，只单纯用宫颈扩张器不易把宫口扩张到取出胎儿的程度。目前临床上常用方法为羊膜腔外注射雷夫奴尔并宫颈置导尿管、明胶棒等扩张宫颈后行钳刮术或等待自然流产以及羊膜腔内注射雷夫奴尔等待自然流产。本研究选择对象为初孕妇，应用米非司酮和传统方法采用6种方法对终止11～15周妊娠进行观察对比，结果表明米非同酮扩张宫颈与宫颈置导尿管效果均满意。在行钳刮术的B、D和E三组中，以E组为最好。因为B组需两次宫腔操作，增加宫腔感染的机会，增加孕妇的痛苦；D组术中出血较多(由表4可知)，术中及术后需用宫缩剂。期待自然流产的A、C和F三组中，以F组为最好，这不仅因为A、C两组综合反应重、腹痛时间长、住院天数多、花费高，而且易失败，失败率分别为20.0%和30.0%，并且易发生胎膜残留发生率分别为47.9%和51.2%，需行清宫术。
本研究6组均能达到终止妊娠的目的，通过对宫颈软化扩张程度、综合反应程度，腹痛时间、住院时间、出血量和不良反应观察比较，我们认为6组中F组中效果最好，其次为E组。F组综合反应轻，在院外服用米非司酮3天，第4天来院直接由专人行阴道后穹隆米索前列醇，无需用宫颈扩张器判定宫口开大程度，仅需卧床观察，绝大部分在放药6小时内自然排出胎儿及其附属物，只2例10小时后排出。F组的80例，10例胎儿排出1小时后，胎盘胎膜自然排出，其中3例发生部分胎膜残留，行清宫术，其余70例为胎儿排出后随继胎盘胎膜排出或整个胎囊完全排出。因此，采用米非司酮口服、米索前列醇阴道后穹隆放置的方法不需宫腔操作，消除了孕妇对手术的恐惧，避免宫腔感染之可能，易被孕妇接受。E组的优点是不需留院观察，仅在门诊流产室行钳刮术即可。
本研究显示，米非司酮软化扩张宫颈与宫颈放置导尿管效果相似，能达到满意的效果。说明米非司酮是软化扩张宫颈的理想药物，使用方法简单，仅需口服即可，因此有推广使用价值，其作用机制是通过与孕激素竞争受体来拮抗孕激素，对宫颈有很好的促成熟作用。本研究服用米非司酮的240例孕妇中，均为院外服药3天，有少数服药第2天开始出现少量阴道出流血，明显少于月经量，在来院放置米索前列醇前无自然流产病例，因此我们认为院外口服米非司酮是安全的。
关键词 终止妊娠 11～15周 雷夫奴尔 米非司酮
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.050
妊娠11～15周胎儿已成形，骨骼较坚硬，而此期孕妇的宫颈较坚硬，宫口不容易直接扩张到取出胎儿的程度，故终止11～15周妊娠成为妇科临床工作者一个较棘手的问题。我们对此期的孕妇采用6种方法比较终止妊娠，现报告如下。
资料与方法
2003年2月～2005年2月11～15周妊娠的初孕妇480例，年龄19～24岁，平均22岁，随机分为6组：羊膜腔外雷夫奴尔组(A组)、羊膜腔外雷夫奴尔钳刮组(B组)、羊膜腔内雷夫奴尔组(C组)、米非司酮钳刮组(D组)、米非司酮米索前列醇钳刮组(E组)及米非司酮米索前列醇组(F组)，每组80例。各组文化程度无差异。
方法：①羊膜腔外雷夫奴尔组(A组)：经阴羊膜腔外放置16号橡皮导尿管1根，置管后羊膜腔外注射雷夫奴尔100mg，用20ml注射用水稀释，置管24小时后取出等待自然流产。②羊膜腔外雷夫奴尔钳刮组(B)：经阴羊膜腔外放置16号橡皮导尿管1根，置管后羊膜腔外注射雷夫奴尔100mg，用20ml注射用水稀释，置管24小时后取出行钳刮术。③羊膜腔内雷夫奴尔组(C)：经腹羊膜腔内穿刺注射雷夫奴尔100mg，用20ml注射用水稀释，用药后等待自然流产。④非米司酮钳刮组(D)：米非司酮25mg，每日2次，空腹服用，在院外连服3天，共服150mg，第4天来院行钳刮术。⑤米非司酮米索前列醇钳刮组(E)：米非司酮用法同D组，第4天来院行钳刮术，术前半小时空腹口服米索前列醉0.6mg。⑥米非司酮米索前列醇组(F)：米非司酮用法同D组，第4天来院行阴道后穹隆放置米索前列醇0.6mg，放药后卧床至自然流产。
判断方法：①宫颈软化扩张判定标准：Ⅰ组：宫颈充分软化，宫口扩张，用8号宫颈扩张器可无阴力自由出入宫颈内口，无需扩张宫口即可施术。Ⅱ组：宫颈软化，宫口稍扩张，用6号宫颈扩张器可无阴力自由出入宫颈内口，术时需用扩张器扩张达8.5号。Ⅲ组：宫颈软化不佳，宫口未开，指术时必须4号扩张器号扩张达8.5号后方可施术。②施术后综合反应程度判定标准：重度反应：痛感重、恶心、呕吐、出冷汗。中度反应：痛感明显，能耐受，伴恶心及呕吐。轻度反应：仅下腹坠胀感。③时间：从开始感下腹阵发性疼痛到胎儿及其附属物排出的时间。住院时间：从施术到胎儿排出后2个小时共需时间。④出血量的测定：用容积法和称重法相结合。⑤不良反应：失败：施术后72小时胎儿未排出，需用催产素加强宫缩或需行钳刮术视为失败。胎膜残留：指胎盘娩出后经用宫缩剂30分钟内未自然排出需行清宫者。
统计学处理：用卡方及t检验判定显著性。
结 果
宫颈软化扩张情况：A、C和F三组等待自然流产，无需测量宫口扩张情况。需行钳刮术的B、D和E三组，口服米非司酮扩张宫颈与宫颈置导尿管扩张无显著性差异(P>0.05)。见表1。
施术后综合反应程度：等待自然流产的三组中F组与A、C两组有显著差异(P<0.01)。行钳刮术的B、D和E三组间无显著差异(P>0.05)。F组与行钳刮术的三组有显著差异(P>0.01)。见表2。
腹痛时间：B、D和E组均行钳刮术，手术需时5～10分钟，无显著差异。而A、C和F三组需等待自然流产，用雷夫奴尔的A、C两组腹痛时间无显著差异。而F组与A、C两组显著差异(P<0.01)。见表3。
住院时间：D、E两组不需住院，仅在门诊流产室行刮宫术即可。F组只第4天后穹隆放置米索前列醇时留院观察6～12小时。A、B、C三组应用雷夫奴尔，均需住院，A和C两组住院时间较长，需3～5天。B组住院时间短，需2天。
出血量： D组与其余5组出血量有显著差异(P<0.01)，而A、B、C、E、和F五组出血量无显著性差异(P>0.05)。见表4。
不良反应：①失败：B、D和E三组行钳刮术无1例失败，A、C和F三组等待自然流产，F组与A、C两组有显著差异(P<0.01)。②胎膜残留：F组胎膜残留明显少于A组和C组(P<0.01)。
讨 论
妊娠10周以内终止完全可借负压吸引术完成。而妊娠15周以上者亦已有水囊引产、羊膜腔内注射雷夫奴尔引产等有效方法。对经孕妇宫口较松弛者，妊娠10～11周尚可通过反复扩张宫颈应用大号吸管行人工流产术终止。而11～15周妊娠胎儿已形成，已有坚硬的骨骼，宫颈较坚硬，只单纯用宫颈扩张器不易把宫口扩张到取出胎儿的程度。目前临床上常用方法为羊膜腔外注射雷夫奴尔并宫颈置导尿管、明胶棒等扩张宫颈后行钳刮术或等待自然流产以及羊膜腔内注射雷夫奴尔等待自然流产。本研究选择对象为初孕妇，应用米非司酮和传统方法采用6种方法对终止11～15周妊娠进行观察对比，结果表明米非同酮扩张宫颈与宫颈置导尿管效果均满意。在行钳刮术的B、D和E三组中，以E组为最好。因为B组需两次宫腔操作，增加宫腔感染的机会，增加孕妇的痛苦；D组术中出血较多(由表4可知)，术中及术后需用宫缩剂。期待自然流产的A、C和F三组中，以F组为最好，这不仅因为A、C两组综合反应重、腹痛时间长、住院天数多、花费高，而且易失败，失败率分别为20.0%和30.0%，并且易发生胎膜残留发生率分别为47.9%和51.2%，需行清宫术。
本研究6组均能达到终止妊娠的目的，通过对宫颈软化扩张程度、综合反应程度，腹痛时间、住院时间、出血量和不良反应观察比较，我们认为6组中F组中效果最好，其次为E组。F组综合反应轻，在院外服用米非司酮3天，第4天来院直接由专人行阴道后穹隆米索前列醇，无需用宫颈扩张器判定宫口开大程度，仅需卧床观察，绝大部分在放药6小时内自然排出胎儿及其附属物，只2例10小时后排出。F组的80例，10例胎儿排出1小时后，胎盘胎膜自然排出，其中3例发生部分胎膜残留，行清宫术，其余70例为胎儿排出后随继胎盘胎膜排出或整个胎囊完全排出。因此，采用米非司酮口服、米索前列醇阴道后穹隆放置的方法不需宫腔操作，消除了孕妇对手术的恐惧，避免宫腔感染之可能，易被孕妇接受。E组的优点是不需留院观察，仅在门诊流产室行钳刮术即可。
本研究显示，米非司酮软化扩张宫颈与宫颈放置导尿管效果相似，能达到满意的效果。说明米非司酮是软化扩张宫颈的理想药物，使用方法简单，仅需口服即可，因此有推广使用价值，其作用机制是通过与孕激素竞争受体来拮抗孕激素，对宫颈有很好的促成熟作用。本研究服用米非司酮的240例孕妇中，均为院外服药3天，有少数服药第2天开始出现少量阴道出流血，明显少于月经量，在来院放置米索前列醇前无自然流产病例，因此我们认为院外口服米非司酮是安全的。