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近年来，多重耐药菌出现日益增多，给临床抗感染治疗带来严重威胁，成为当前医院感染控制的难点。综合ICU收治病情危重、免疫力低下而且侵入性操作多的患者，是多重耐药菌发生率较高的场所，也是医院感染预防与控制的重点部门（1）。2011年1月卫生部办公厅印发《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》（2）明确指出，对MDRO感染患者严格实施隔离措施，以预防与控制MDRO在医院内流行和暴发。本科室将护理小组长-责任组长（感染兼职护士）-护士长三级质控体系应用于MDRO感染的预防控制中，取得了较好的效果。现将方法及结果报道如下。
1 资料与方法
1.2一般资料
2013年1-12月，本科 收治502例患者，发生多重耐药菌感染108例，其中革兰氏阴性菌88株，占81.5%，革兰氏阳性菌20株，占18.5%。其构成比（表1）。
表1 感染多重耐药菌株种类和分布
病原菌 株数 构成比（%）
G+球菌 20例 18.5
金黄色葡萄球菌 18 16.6
凝固酶阴性葡萄球菌 2 1.9
G—杆菌 88 81.5
鲍曼不动杆菌 80 74
铜绿假单胞菌 8 7.5
1.2方法
1.2.1成立三级质控体系 成立护理小组长-责任组长-护士长三级质控体系，明确相关人员的职责，小组长负责本组消毒隔离措施的督导检查；责任组长负责院感知识的培训及考核及病房内空气、物体表面细菌学监测以按及对监控全体医务人员消毒隔离措施的落实；护士长每月定期和不定期的抽查相关制度的落实。
1.2.1.1检查存在的问题 本科室工作人员手卫生执行率62.3%，个人防护用品使用率53.2%，医疗用具专用率68.4%，呼吸机相关性肺炎集束干预策略执行率67.8%
1.2.2反馈追踪 每月的22日各质控体系成员将检查的情况集中汇报汇总，并对存在的 问题分析原因并提出整改的措施.
1.2.3原因分析：1）手卫生执行率不达标主要与医务人员手卫生意识不强，洗手设施放置不便有关；2）卫生部《医院隔离技术规范》要求，医务人员在治疗护理的多重耐药菌感染的病人，需专人穿隔离衣进行护理，但临床中，由于医务人员意识薄弱，防护用品穿脱繁琐，工作繁忙，致使防护用品执行率较低；3）血糖仪、输液泵、注射泵、心电图机、扫床刷等混用；4）患者床头抬高30-45°执行率低，一次性呼吸机管道柔韧性差，管道内面不光滑，集水瓶位置不当，护士对此类问题的关注度不够，造成冷凝水逆流到气道。
1.2.3制定预期目标 医务人员手卫生执行率>95%，个人防护用品使用率>75%，医疗用具专用率>80%，呼吸机相关性肺炎集束干预策略执行率85%，，多重耐药菌感染率较前降低15%。
1.2.4 实施改进计划
1.2.4.1制定培训计划 科室建立三级质控体系。对医务人员、护理员、清洁工，尤其是科室新进人员进行细致的培训及严格的考核，培训的内容有手卫生规范、《医院隔离技术规范》、多重耐药菌感染患者隔离管理标准操作流程（SOP），采取定期及不定期，笔试及口试等多重考核办法进行考核，同时在病区张贴院感相关知识及多重耐药菌感染隔离措施的宣传画，增强医务人员对多重耐药菌感染的防护意识。
1.2.4.2 严格实施隔离措施 要求所有人员对患者（医务人员、家属）实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者实施单间隔离或床旁隔离，由专人护理，使用一次性密闭式吸痰管。与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品专人专用。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。将确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者的治疗护理操作在最后进行。
1.2.4.3 加强物品清洁消毒 每日两次进行物体表面清洁消毒，多重耐药菌感染病人的每班清洁消毒一次，采用一床一巾，500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒物体表面及地面。医疗废物按照有关规定进行处置及管理，使用臭氧床单位消毒机进行床单位终末消毒。
1.2.4.4 制定呼吸机相关性肺炎集束干预策略 根据相关要求制定预防呼吸机相关肺炎的具体措施，通过三级质控体系的监管，提高医务人员床头抬高30-45°的执行率，采用合适的口腔护理用具，提高口腔护理质量，使用一次性、韧性好、内面光滑的呼吸机管道，提高护理人员的重视度，及时倾倒管道中的冷凝水，防止逆流。开展有效的声门下吸引。
1.2.4.5 改善隔离条件 改善手卫生设施及隔离用品，每张床床尾放置速干手消毒剂及一次性手套，购置一次性防水围裙、护目镜、制定统一的隔离标识卡。
1.2.4.6 充分发挥护理小组长-责任组长-护士长三级质控体系的作用，严格监管各项措施的落实效果。
通过采取综合的护理干预措施，有效控制多重耐药菌感染的发生，2013年全年较2012年同期明显下降，无聚集性多重耐药菌感染的发生。
1 资料与方法
1.2一般资料
2013年1-12月，本科 收治502例患者，发生多重耐药菌感染108例，其中革兰氏阴性菌88株，占81.5%，革兰氏阳性菌20株，占18.5%。其构成比（表1）。
表1 感染多重耐药菌株种类和分布
病原菌 株数 构成比（%）
G+球菌 20例 18.5
金黄色葡萄球菌 18 16.6
凝固酶阴性葡萄球菌 2 1.9
G—杆菌 88 81.5
鲍曼不动杆菌 80 74
铜绿假单胞菌 8 7.5
1.2方法
1.2.1成立三级质控体系 成立护理小组长-责任组长-护士长三级质控体系，明确相关人员的职责，小组长负责本组消毒隔离措施的督导检查；责任组长负责院感知识的培训及考核及病房内空气、物体表面细菌学监测以按及对监控全体医务人员消毒隔离措施的落实；护士长每月定期和不定期的抽查相关制度的落实。
1.2.1.1检查存在的问题 本科室工作人员手卫生执行率62.3%，个人防护用品使用率53.2%，医疗用具专用率68.4%，呼吸机相关性肺炎集束干预策略执行率67.8%
1.2.2反馈追踪 每月的22日各质控体系成员将检查的情况集中汇报汇总，并对存在的 问题分析原因并提出整改的措施.
1.2.3原因分析：1）手卫生执行率不达标主要与医务人员手卫生意识不强，洗手设施放置不便有关；2）卫生部《医院隔离技术规范》要求，医务人员在治疗护理的多重耐药菌感染的病人，需专人穿隔离衣进行护理，但临床中，由于医务人员意识薄弱，防护用品穿脱繁琐，工作繁忙，致使防护用品执行率较低；3）血糖仪、输液泵、注射泵、心电图机、扫床刷等混用；4）患者床头抬高30-45°执行率低，一次性呼吸机管道柔韧性差，管道内面不光滑，集水瓶位置不当，护士对此类问题的关注度不够，造成冷凝水逆流到气道。
1.2.3制定预期目标 医务人员手卫生执行率>95%，个人防护用品使用率>75%，医疗用具专用率>80%，呼吸机相关性肺炎集束干预策略执行率85%，，多重耐药菌感染率较前降低15%。
1.2.4 实施改进计划
1.2.4.1制定培训计划 科室建立三级质控体系。对医务人员、护理员、清洁工，尤其是科室新进人员进行细致的培训及严格的考核，培训的内容有手卫生规范、《医院隔离技术规范》、多重耐药菌感染患者隔离管理标准操作流程（SOP），采取定期及不定期，笔试及口试等多重考核办法进行考核，同时在病区张贴院感相关知识及多重耐药菌感染隔离措施的宣传画，增强医务人员对多重耐药菌感染的防护意识。
1.2.4.2 严格实施隔离措施 要求所有人员对患者（医务人员、家属）实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者实施单间隔离或床旁隔离，由专人护理，使用一次性密闭式吸痰管。与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品专人专用。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。将确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者的治疗护理操作在最后进行。
1.2.4.3 加强物品清洁消毒 每日两次进行物体表面清洁消毒，多重耐药菌感染病人的每班清洁消毒一次，采用一床一巾，500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒物体表面及地面。医疗废物按照有关规定进行处置及管理，使用臭氧床单位消毒机进行床单位终末消毒。
1.2.4.4 制定呼吸机相关性肺炎集束干预策略 根据相关要求制定预防呼吸机相关肺炎的具体措施，通过三级质控体系的监管，提高医务人员床头抬高30-45°的执行率，采用合适的口腔护理用具，提高口腔护理质量，使用一次性、韧性好、内面光滑的呼吸机管道，提高护理人员的重视度，及时倾倒管道中的冷凝水，防止逆流。开展有效的声门下吸引。
1.2.4.5 改善隔离条件 改善手卫生设施及隔离用品，每张床床尾放置速干手消毒剂及一次性手套，购置一次性防水围裙、护目镜、制定统一的隔离标识卡。
1.2.4.6 充分发挥护理小组长-责任组长-护士长三级质控体系的作用，严格监管各项措施的落实效果。
通过采取综合的护理干预措施，有效控制多重耐药菌感染的发生，2013年全年较2012年同期明显下降，无聚集性多重耐药菌感染的发生。