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【摘要】 目的：探讨治疗重型脑外伤的有效术式。方法：回顾分析2009年11月-2012年4月期间笔者所在医院收治的105例重型脑外伤患者的临床资料。根据手术方案将上述105例患者分为观察组与对照组，观察组62例，接受标准大骨瓣减压术治疗；对照组43例，接受常规骨瓣开颅术治疗，现对比分析两组患者的疗效。结果：（1）观察组术后脑梗死发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术后脑积水发生率相比差异无统计学意义（P>0.05）。（2）术后3个月，观察组格拉斯哥预后评分（GOS评分）显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：标准大骨瓣减压术治疗重型脑外伤的疗效确切，可以显著降低术后脑梗死发生率，并改善患者的预后。
【关键词】 标准大骨瓣减压术； 常规骨瓣开颅术； 重型脑外伤； 脑梗死； 格拉斯哥预后评分
重型脑外伤是目前临床上神经外科常见的疾病之一，该病的预后较差，病死率高达30%～50%[1-3]。为探讨治疗重型脑外伤的有效术式，本研究对比分析了标准大骨瓣减压术、常规骨瓣开颅术治疗重型脑外伤的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年11月-2012年4月期间笔者所在医院收治的105例重型脑外伤患者作为研究对象。纳入标准：（1）术前格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）≤8分；（2）经颅脑CT检查确诊为广泛脑挫裂伤、脑肿胀、脑出血，或急性脑内血肿合并脑挫裂伤，或急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤，或颅内多发血肿。排除标准：（1）单纯硬膜外血肿患者；（2）符合标准大骨瓣减压术治疗禁忌证的患者。根据手术方式将上述研究对象分为观察组与对照组，两组患者一般资料相比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 研究方法 所有患者在手术开始前均按照《重型颅脑外伤救治指南》[4]给予对症支持治疗，并为手术做好准备。两组患者的手术方式不同，观察组患者接受标准大骨瓣减压
术，步骤如下：（1）给予经口气管插管全麻。（2）去除骨瓣，大小约为12 cm×15 cm。（3）先清除脑挫裂伤以及硬膜外血肿，然后再清除硬膜下血肿以及脑内血肿。（4）给予颞肌、皮瓣的创面止血，减张成形缝合硬膜边缘与颞肌边缘、帽状腱膜。（5）是否留置引流管取决于创腔情况，严密缝合帽状腱膜层与头皮层，术毕。对照组患者接受常规骨瓣开颅术，步骤如下：（1）给予经口气管插管全麻。（2）去除骨瓣，大小不超过6 cm×8 cm。（3）清除颅内病灶后扩大减张缝合硬脑膜，术毕。
两组患者手术后处理步骤一致，即监测所有患者的颅内压，并给予脱水，降低颅内压，扩张血管改善脑循环，抗感染，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等治疗措施；当患者合并应激性溃疡或者中枢性高热时，给予对症处理；当患者病情稳定后，在早期即对患者进行综合康复理疗、功能训练。
1.3 GOS评分标准 临床死亡为1分，植物生存为2分，重残为3分，中残为4分，恢复良好为5分[5]。
1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料用率（%）表示，组间术后并发症发生率的比较采用四格表 字2检验，组间GOS评分的比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后并发症发生率的比较 观察组术后脑梗死发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术后脑积水发生率相比差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 两组患者术后3个月GOS评分情况比较 术后3个月，观察组GOS评分情况显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
重型脑外伤是指在外界暴力直接或间接作用下，人体头部发生的危及生命的损伤，包括脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿等。值得注意的是，单纯脑外伤在临床上极为少见，患者常合并有颅骨损伤，如颅骨骨折等，这给标准大骨瓣减压术或常规骨瓣开颅术治疗重型脑外伤提供了一个手术窗口。
在重型脑外伤的发生过程中，其主要病理变化就是颅内压恶性升高，去骨瓣减压是其主要治疗措施[6-7]。既往常采用常规骨瓣开颅术治疗重型脑外伤患者，但该术式在清除血肿、坏死组织的同时，部分正常脑组织亦同时被切除，因此，患者神经功能在手术后常受到严重影响[8-9]。此外，常规骨瓣开颅术去除骨瓣较小，导致该术式的减压效果有限[10]，上述缺陷使得常规骨瓣开颅术在临床上的应用受到了极大的限制。在这个背景下，标准大骨瓣减压术得以应用于临床，本研究结果显示该术式术后脑梗死发生率显著低于常规骨瓣开颅术，术后3个月GOS评分显著优于常规骨瓣开颅术，从而证实了标准大骨瓣减压术治疗重型脑外伤比常规骨瓣开颅术具有一定的优越性。此外，在手术操作时，笔者还发现标准大骨瓣减压术具有如下优点：（1）该术式的暴露范围较宽，可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、后颅窝，因此，处理上述部位的硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、坏死组织、脑内出血较为方便。（2）该术式的骨窗范围较大、位置较低，因此，在方便脑疝复位的同时还可以迅速改善脑组织、脑静脉回流，从而有效控制颅内压恶性升高。而常规骨瓣开颅术的骨窗范围较小，常导致减压不彻底，从而导致脑组织膨出，在骨窗缘形成嵌顿切口疝，导致脑组织缺血坏死。
综上所述，标准大骨瓣减压术治疗重型脑外伤的疗效确切，可以显著降低术后脑梗死发生率，并改善患者的预后，因此该术式是治疗重型脑外伤的有效术式之一。
参考文献
[1]沈佳，殷怀明，杨渭林，等.标准大骨瓣减压与常规去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效比较[J].中国基层医药，2011，18（9）：1270-1271.
[2]胡永光.重型颅脑外伤伴休克的救治[J].西部医学，2009，21（5）：798-799.
[3]张毅，庞玉玲，王画鸽，等.重型颅脑外伤患者家属需求调查[J].西南国防医药，2008，18（5）：775-776.
[4] Rusticali B， Villani R， Working Group. Treatment of minor and severe traumatic brain injury. National reference guidelines[J]. Minerva Anestesiol， 2008 ， 74（10）：583-616.
[5]张腾，邹华山，陈伟强.小骨窗开颅术与骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较[J].中华神经医学杂志，2011，10（9）：953-955.
[6]陈小军，黄军.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的对照研究[J].广东医学，2012，33（5）：664-667.
[7]宋明浩，李志祥，马文斌，等.脑外伤后Ⅰ期与Ⅱ期去骨瓣减压对预后的影响[J].中国现代医学杂志，2010，20（19）：2972-2977.
[8]童仲驰，李志峰，谭彬，等.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的应用研究[J].中国现代医学杂志，2010，20（10）：1587-1590.
[9]周三权，潘新宇，郑钧，等.大骨瓣开颅半骨瓣减压治疗重型颅脑外伤[J].浙江创伤外科，2007，12（2）：162-163.
[10]章剑.标准大骨瓣开颅血肿清除对重度颅脑外伤侧裂区损伤致单侧脑肿胀的疗效观察[J].中国全科医学，2011，13（11B）：3682-3684.
（收稿日期：2013-03-21） （本文编辑：郎威）
【关键词】 标准大骨瓣减压术； 常规骨瓣开颅术； 重型脑外伤； 脑梗死； 格拉斯哥预后评分
重型脑外伤是目前临床上神经外科常见的疾病之一，该病的预后较差，病死率高达30%～50%[1-3]。为探讨治疗重型脑外伤的有效术式，本研究对比分析了标准大骨瓣减压术、常规骨瓣开颅术治疗重型脑外伤的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年11月-2012年4月期间笔者所在医院收治的105例重型脑外伤患者作为研究对象。纳入标准：（1）术前格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）≤8分；（2）经颅脑CT检查确诊为广泛脑挫裂伤、脑肿胀、脑出血，或急性脑内血肿合并脑挫裂伤，或急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤，或颅内多发血肿。排除标准：（1）单纯硬膜外血肿患者；（2）符合标准大骨瓣减压术治疗禁忌证的患者。根据手术方式将上述研究对象分为观察组与对照组，两组患者一般资料相比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 研究方法 所有患者在手术开始前均按照《重型颅脑外伤救治指南》[4]给予对症支持治疗，并为手术做好准备。两组患者的手术方式不同，观察组患者接受标准大骨瓣减压
术，步骤如下：（1）给予经口气管插管全麻。（2）去除骨瓣，大小约为12 cm×15 cm。（3）先清除脑挫裂伤以及硬膜外血肿，然后再清除硬膜下血肿以及脑内血肿。（4）给予颞肌、皮瓣的创面止血，减张成形缝合硬膜边缘与颞肌边缘、帽状腱膜。（5）是否留置引流管取决于创腔情况，严密缝合帽状腱膜层与头皮层，术毕。对照组患者接受常规骨瓣开颅术，步骤如下：（1）给予经口气管插管全麻。（2）去除骨瓣，大小不超过6 cm×8 cm。（3）清除颅内病灶后扩大减张缝合硬脑膜，术毕。
两组患者手术后处理步骤一致，即监测所有患者的颅内压，并给予脱水，降低颅内压，扩张血管改善脑循环，抗感染，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等治疗措施；当患者合并应激性溃疡或者中枢性高热时，给予对症处理；当患者病情稳定后，在早期即对患者进行综合康复理疗、功能训练。
1.3 GOS评分标准 临床死亡为1分，植物生存为2分，重残为3分，中残为4分，恢复良好为5分[5]。
1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料用率（%）表示，组间术后并发症发生率的比较采用四格表 字2检验，组间GOS评分的比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后并发症发生率的比较 观察组术后脑梗死发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术后脑积水发生率相比差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 两组患者术后3个月GOS评分情况比较 术后3个月，观察组GOS评分情况显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
重型脑外伤是指在外界暴力直接或间接作用下，人体头部发生的危及生命的损伤，包括脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿等。值得注意的是，单纯脑外伤在临床上极为少见，患者常合并有颅骨损伤，如颅骨骨折等，这给标准大骨瓣减压术或常规骨瓣开颅术治疗重型脑外伤提供了一个手术窗口。
在重型脑外伤的发生过程中，其主要病理变化就是颅内压恶性升高，去骨瓣减压是其主要治疗措施[6-7]。既往常采用常规骨瓣开颅术治疗重型脑外伤患者，但该术式在清除血肿、坏死组织的同时，部分正常脑组织亦同时被切除，因此，患者神经功能在手术后常受到严重影响[8-9]。此外，常规骨瓣开颅术去除骨瓣较小，导致该术式的减压效果有限[10]，上述缺陷使得常规骨瓣开颅术在临床上的应用受到了极大的限制。在这个背景下，标准大骨瓣减压术得以应用于临床，本研究结果显示该术式术后脑梗死发生率显著低于常规骨瓣开颅术，术后3个月GOS评分显著优于常规骨瓣开颅术，从而证实了标准大骨瓣减压术治疗重型脑外伤比常规骨瓣开颅术具有一定的优越性。此外，在手术操作时，笔者还发现标准大骨瓣减压术具有如下优点：（1）该术式的暴露范围较宽，可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、后颅窝，因此，处理上述部位的硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、坏死组织、脑内出血较为方便。（2）该术式的骨窗范围较大、位置较低，因此，在方便脑疝复位的同时还可以迅速改善脑组织、脑静脉回流，从而有效控制颅内压恶性升高。而常规骨瓣开颅术的骨窗范围较小，常导致减压不彻底，从而导致脑组织膨出，在骨窗缘形成嵌顿切口疝，导致脑组织缺血坏死。
综上所述，标准大骨瓣减压术治疗重型脑外伤的疗效确切，可以显著降低术后脑梗死发生率，并改善患者的预后，因此该术式是治疗重型脑外伤的有效术式之一。
参考文献
[1]沈佳，殷怀明，杨渭林，等.标准大骨瓣减压与常规去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效比较[J].中国基层医药，2011，18（9）：1270-1271.
[2]胡永光.重型颅脑外伤伴休克的救治[J].西部医学，2009，21（5）：798-799.
[3]张毅，庞玉玲，王画鸽，等.重型颅脑外伤患者家属需求调查[J].西南国防医药，2008，18（5）：775-776.
[4] Rusticali B， Villani R， Working Group. Treatment of minor and severe traumatic brain injury. National reference guidelines[J]. Minerva Anestesiol， 2008 ， 74（10）：583-616.
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[6]陈小军，黄军.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的对照研究[J].广东医学，2012，33（5）：664-667.
[7]宋明浩，李志祥，马文斌，等.脑外伤后Ⅰ期与Ⅱ期去骨瓣减压对预后的影响[J].中国现代医学杂志，2010，20（19）：2972-2977.
[8]童仲驰，李志峰，谭彬，等.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的应用研究[J].中国现代医学杂志，2010，20（10）：1587-1590.
[9]周三权，潘新宇，郑钧，等.大骨瓣开颅半骨瓣减压治疗重型颅脑外伤[J].浙江创伤外科，2007，12（2）：162-163.
[10]章剑.标准大骨瓣开颅血肿清除对重度颅脑外伤侧裂区损伤致单侧脑肿胀的疗效观察[J].中国全科医学，2011，13（11B）：3682-3684.
（收稿日期：2013-03-21） （本文编辑：郎威）