民族地区农村居民医疗服务可及性及其利用效率的研究

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  摘 要:改革开放以来,我国的医疗卫生体制改革也在不断的深化,本课题研究的是随着医疗体制改革的不断深化的同时如何提高民族地区医疗服务可及性。本文以个案研究的方式,从巴东县的实际出发,通过问卷调查、入户访谈等方式分析巴东县医疗服务的现状、存在的问题,试图为巴东县医疗事业的发展提出建议,以提高巴东县医疗服务的利用效率。
  关键词:民族地区 医疗服务 可及性 利用效率
  一、民族地区巴东县基本医疗服务的现状
  1.社会人口经济及医疗卫生事业的基本情况。截止目前,县级医疗机构业务用房达4.77万平方米,乡镇卫生院业务用房达5.63万平方米,逐步完善“多元办医、抱团发展、富有活力、规范有序”的医疗卫生服务体系,构建医疗、医保、医药联动格局。人口自然增长率3.55‰,出生政策符合率达到95.24%,出生人口性别比控制在107.28以内,政策外多孩率1.48%;实现开放床位2492张(其中社会办医270张),执业医生(含助师)862人,注册护士785人。
  2.巴东县基层医疗服务目前的状况。为了更好的说明巴东县基层医疗服务尤其是广大农村地区的基本医疗服务体系中的问题,我们在调研过程中选取了在巴东县具有代表性的县人民医院、县中医院、信陵镇乡镇卫生院、官渡口镇乡镇卫生院、官渡口镇火峰村卫生室、官渡口镇西溪坝村卫生室。通过入户调查、机构调查、深入访谈以及各种文献资料的记载进行全面的分析与评估。2011年末,全县拥有卫生机构19个,其中医院3个、卫生院12个、疾病预防控制中心1个、妇幼保健院1所,村级医疗站点覆盖率达100%;医疗床位数1431,较去年同期增长6.6%。卫生技术人员1122人,其中执业(助理)医师459人、注册护士423人、卫生防疫人员74人。全年累计投资2963万元用于县中医院、县民族医院、溪丘湾卫生院、信陵镇社区卫生服务中心基础设施建设;投资616万元,为县医院购置彩超1台、中医院购置腹腔镜和多功能麻醉机各1台、乡镇卫生院购置彩超3台、高压消毒锅1个、DR1台,大大改善了全县人民的就医条件。本次调研的主体是生活在巴东县的四个主体民族;在总的调查对象中,土家族所占比例是51.52%,占了总调研对象的一半,汉族、苗族和侗族也各占一定的比例;调查对象有农民、务工者、干部、无业人员、其他人员、私营老板以及学生,但是农民和务工者的比例最高;调查对象的学历也各不一样,有没有上過学、小学、初中、中专、高中、大专、本科及以上,总的来看,这次调研能基本涵盖主体民族、各职业群体以及不同文化程度的居民,无论是在质上还是在量上都具有可行性,能代表巴东县基本医疗服务的情况。
  二、民族地区医疗服务可及性的评价
  1.医疗服务的地理可及性。医疗服务地理可及性指的是居民离附近最近卫生服务机构的距离以及居民所在地到达医疗服务机构所能使用的交通方式和交通的便利程度。在民族地区患者就医的交通费和陪护人员的食宿费很大一部分取决于患者家庭距离最近医疗服务机构的路程以及所使用交通方式到达医疗机构所需要的时间。
  1.1患者所处的位置及交通情况。
  巴东县的情况与第四次国家卫生服务调查研究数据相比较特殊,当地居民生活在山区,且受地理条件和生产生活方式的影响,很多土家族的居民都散居在高山,他们生活的地方条件较差,交通不便,居民出行的交通工具主要是摩托车。很多乡村的公路还处在起步阶段,很多公路还是土路,而受气候和降雨的影响比较大。巴东县境内基本都实现公路村村通,但路况却令人担忧,很多村民如果患病时遇上雨雪天气,外来医疗服务力量无法对其进行救治,急病和当地医疗机构无法治疗的病就只能听天由命。
  1.2医疗机构的位置。巴东县管辖范围包括12个乡镇、491个村,截至2012年,巴东县拥有卫生机构20个,其中县政府所在地设有县人民医院、县中医院、县民族医院,疾病预防控制中心、妇幼保健院,在各乡镇政府所在地设有乡镇卫生院,村级医疗站点覆盖率达100%。从这些医疗机构所处的位置看这些医疗机构都处于各地的行政中心所在地,这些医疗机构所处的位置交通相对便利,经济相对发达。但是巴东县地广人稀、山高路远,人口分布分散,加上很多农民都以种植为主,大多数居住在边远山区,这种医疗服务的提供对他们都非常不便。
  2.医疗服务的经济可及性。
  2.1医疗保障的成本与价格。近年来,随着我国基本医疗卫生服务系统的服务能力、保障能力的提高,我国的医疗保障制度发展良好,民族地区的医疗保险也取得了较好的发展。通过调研发现,截至2013年,巴东县新农合参合人数达418956人,参合率为97.55%,但仍然有一小部分没有参加任何医疗保险,这些没有参加保险的人就不能充分的享受现有的医疗服务,因为所有的医疗费用必须他们自己承担,直接影响着医疗卫生的经济可及性。2013年,巴东县参合农民人均筹资标准从2012年的290元提高到340元,中央及地方财政补助280元,参合农民个人缴纳60元。个人筹资比例没超过18%。医疗保障制度的完善可以减少居民医疗花费的经济损失,虽然近年来我国民族地区的医疗保障水平在不断的提高,但仍然面临一些困扰医疗保障水平提高的问题没有得到解决,如,筹资水平低,地区间筹资水平不一样、筹资机制还不够完善等。这些因素直接制约着民族地区人民对医疗卫生服务的利用,民族地区的医疗保险制度的完善和发展也不能从根本上彻底解决影响医疗卫生服务经济可及性的问题。
  2.2医疗服务的价格。民族地区医疗服务的价格直接决定着农民对医疗机构的利用,我们在调查中发现,大多数收入较低农民患者都没有享受到县级及以上医院对他们提供医疗服务,巴东县人民医院、巴东县中医院是巴东县目前为止床位数最多、科研实力最强、医疗技术水平最高的综合医院,这两个医院大多资源却被收入较高的城镇居民和离它距离近的居民使用,有部分人可能是已经过度使用这些医疗资源,但有部分需要用的人却从来没用过,如信陵镇的大部分居民就是大病小病都要在县人民医院或者中医院就诊,而这些常见病都可以在附近的低层次医疗机构治疗,这样造成了资源的浪费,造成这些现象的主要原因是不同的医疗机构服务的价格不一样,高层次的医疗机构价格高、报销比例小,低层次的医疗机构价格低、报销比例大,对于收入较低的农民来说他们只能选择低层次的医疗机构,通过调研发现,经济困难是影响农民利用医疗服务的主导原因。   2.3患者的意愿和支付能力。民族地区居民个人的医疗费用支付比例随着地区经济水平的增长而不断上升,居民个人的经济收入水平直接决定着对医疗服务的支付能力;支付能力直接制约着民族地区居民对医疗服务的利用,是医疗服务经济可及性的重要衡量指标。根据调研发现巴东县的农民平均年收入为3.5326万,平均年支出为2.5338万;年收入最多的为20万,年收入最少的为2000元;年支出最大的为15万,年支出最小的为1000元,相比前5年,年收入增长幅度还是很大的,随着经济增长的同时医疗服务支出也不断增加,可见农民医疗服务可及性得到了提高。对于生活在交通不便地区、收入相对较低的农民来说,他们的健康状况较差,但与之相对的是需要较高的医疗服务水平,我们在调研时发现,由于受气候和饮食条件的影响近些年,他们每年的医疗费用一直在上升,收入较低的家庭医疗费用负担过重。
  3.医疗服务的技术可及性。
  3.1医疗机构提供的医疗物品。医疗机构提供的医疗物品是否齐全以及设备是否完整关系到医疗质量的高低,2011年10月巴东县所有村卫生室开始实施国家基本药物制度,全部配备和使用国家规定的307种及增补的177种基本药物,并实行零差价销售,不再进购和销售非基本药物,从而实现国家基本药物制度全覆盖。村卫生室全部由乡镇卫生院管理,做到人员统一管理、财务统一管理、药品统一进购、工作指标统一制定。做到了政府对医疗药物的统一管理。通过实施国家基本药物制度,卫生院取消基药批零差价,让利于群众,降低就医成本。基层药价下降,群众用药负担明显减轻,这样在一定程度上使“看病难、看病贵”的现象得到缓解。这样使巴东县的医疗服务的技术可及性得到了很大的提高。
  3.2基本医疗服务需方的态度和期望。在调研中我们发现,大部分农民家附近都有村卫生室,但条件差仅能在那买药,医疗人员医疗技术水平差,也没有检查仪器,导致很多的常见病让农民不得不去乡镇卫生院甚至去县医院就诊或者住院。下面我们可以通过实地调研的数据分析需方的态度和期望。调研数据显示大部分巴东县的居民在接受医疗服务的时候对医疗服务过程中的就诊费用、药品种类的怨言大,超过50%的人对这两项服务不满意;而对就诊时间、就诊环境、就诊态度、医务人员的工作效率大体上还是满意的。总的来说医疗卫生部门要对医疗服务的质量和效率进行改善,提高医疗卫生服务的技术可及性。
  三、民族地區医疗服务存在的主要问题
  1.医疗资源的配置效率低,资源未得到合理利用。有统计数据显示,我国70%以上的人口生活在农村,而这些农村人口享受的医疗资源只占总量的20%,而城镇人口则恰恰相反,他们只占总人口的30%却享受了全国80%的医疗卫生资源。这种不合理的资源配置会导致下面一系列问题:第一,医疗资源的过度集中和不均,不但不利于医疗事业的健康发展,而且还给人民群众就诊、就医造成很多不便。我们对巴东县调研时发现,巴东县的优势资源主要集中在巴东县信陵镇,这里集中了3家县级医院,这里的就诊环境、医生技能、治疗效果、药品种类都比县内其他的医院要优越。对于居住在信陵镇的居民来说,医疗资源的匮乏局面并不因他们处于医疗资源的中心地带而得到缓解,县内其他镇的患者很多来这里就医,他们一样觉得看病难。对于边远农村来这里看病的农民来说,除了面临挂号难、住院难之外,还额外增加了住宿费、生活费和交通费,很多时候这些开销比他们看病还贵。
  2.基础设施薄弱、服务能力不足。民族地区不仅面临资源配置效率低的问题也面临医疗卫生条件差、医疗设备陈旧、经费不到位以及药品种类不齐全的困难。在调研的过程中我们发现巴东县的12个乡镇卫生院,没有一个医院的编制人员实现了满编,而且很多医院没有正规的污水处理设施和垃圾处理设施。通过调研发现,虽然全县每年进行一次规范化培训,但由于文化水平低,不能掌握必要的医疗服务技术,导致村卫生室卫生员服务能力弱。其次,初中及以上文化水平的村卫生员,虽能开展一定的医疗服务工作,但大多数没有取得法定的执业资格,存在较大的医疗安全隐患。另外,由于村卫生室资金周转不足、工资待遇低等原因,很多村卫生员不愿意继续在村卫生室工作,村卫生员脱岗流失现象较为普遍。医疗资源不足及服务能力弱并存现状,严重制约着巴东县医疗事业发展。
  3.专业技术人员的匮乏导致农民看病困难。在民族地区医疗体系内三级服务网点的服务能力在不断减退,造成这种局面的原因不仅是设备差及设施不齐全,更重要的是因为人才的匮乏,补充难度大,医务人员的素质普遍较低。巴东县地处山区,地形险恶,交通不便,现有的医疗卫生条件较差,缺乏高水平的专业技术人才,由于生存条件艰苦、生活水平低、基层医务人员待遇低的原因,存在招人难,留人更难的局面,这种局面给巴东县展开高水平的医疗服务带来了诸多的困难。主要表现在以下三个方面:第一:县级医院医疗机构人员编制严重不足。现有编制难以满足人民群众日益增长的医疗服务需求,尤其是随着医疗服务范围的不断扩大,大型医疗设备的使用、精神病科等项目建设推进,造成了专业技术人员严重不足,存在严重超负荷工作的情况。第二:乡镇卫生院人才流失严重,因工作条件、生活条件和职称待遇问题得不到妥善解决,而且也缺乏应有的激励机制,造成了乡镇卫生院专业技术人员流动性大,总量不足。第三:缺乏专科高精尖人才及学科带头人,医疗服务水平相对滞后,难以满足人民群众看病就医需要。
  4.农村居民医疗保障水平低。巴东县经济基础差,尽管政府已经采取了很多政策支持新型农村合作医疗体系的建设,但农村医疗保障程度仍然较低。部分农民因无力支付自费部分而不能及时就医,不少农民“小病磨、大病拖”,“看病难,看病贵”问题还没有从根本上得到解决,因病返贫、因病致贫问题仍十分突出。
  四、提升民族地区医疗服务可及性及其利用效率的政策措施
  1.加大政府投入,合理分配资源,实现民族地区对医疗利用的公益性。政府是基本医疗服务提供的主体,为了让民族地区农民获得更好的基本医疗服务,政府要加大对医疗事业的投入。无论是农村还是城市,经济原因都影响着医疗资源的分配和利用。在民族地区,经济困难是导致大部分居民患病而未就医或住院的主要原因。政府医疗投入水平和资源分配水平决定了医疗服务的质量和数量,政府的医疗投入应该着力于实现医疗服务的公益性,提高医疗服务的可及性,改善居民健康水平。   2.提高民族地区医疗技术人员的技术水平。在巴东县医疗人才培养上,要根据巴东的地形、气候以及生活习俗的特点着力培养本土化人才,对土家文化有高度的认同感,对家乡有着深厚的情感,愿意为家乡的发展贡献自己的聪明才智。具体培养方案有以下三个方面:第一,可选送巴东县在职的医疗管理人员及骨干医生到省级医疗机构挂职锻炼,学习先进、规范的医疗管理知识和先进的医疗技术,提高医疗管理能力和医疗服务水平;第二,与本省医学高校合作定向培养能吃苦、留得住的高素质的医学人才;第三,急需紧缺的专业技术人才要迅速培养,可选拔一些有基础的、有上进心的人才去专业机构进行短期的培训,及时弥补空缺。
  3.加强民族地区农村基层医疗服务能力的建设。农村基层医疗服务提供的项目包括基本医疗和公共卫生,是一种具有社会公益性的医疗服务,在一定程度上减轻了农民到医院看病的压力,解决看病难、看病贵的问题。大力发展基层医疗服务,加快建设、健全农村基层医疗服务网络,完善医疗服务功能;转变农村基层医疗服务模式,坚持主动服务、上门服务,为广大农民提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务,保障农民的健康。根据巴东县的情况,我们还应该注意改善巴东县的村卫生室的服务提供能力。第一要提高福利待遇,为稳定和发展村卫生室这支新生的农村医疗工作队伍;第二要出台相关政策文件,让村卫生室的工作人员优先享受农村小额无息贷款等惠农政策,以解决药品资金周转不足的困难;第三要保障村卫生室工作人员培训经费投入,将村卫生室工作人员培训经费列入年度财政预算项目,每年规范的培训一次,不断提高村卫生室工作人员的医疗服务能力;第四要加强管理,通过采取业务考核等方式,規范村卫生室工作人员,提供村卫生室整体素质和服务能力。
  4.继续对民族地区推行对口扶持工作。对口支援巴东县的医疗事业的计划有利于巴东县医疗事业的发展,请省级医疗机构帮扶巴东县乡镇卫生院,以提升全县各级医疗机构服务能力。同时帮扶医院应当根据被帮扶医院的实际情况和当地的医疗服务需求,帮助被帮扶医院建设一批特色强、科技含量高的重点科室,培养一批留得住、素质高优秀的骨干医生和科室负责人,提高医疗服务的总体水平以及医疗事业的管理水平。
  参考文献:
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  作者简介:刘伟(1989—),男,土家族,湖北建始人,硕士,中南民族大学,研究方向:社会保障理论政策。张鼎(1989-),男,土家族,湖北鹤峰人,硕士,中南民族大学,研究方向:行政管理。作者简介:易晶晶(1990—),女,土家族,湖北巴东人,硕士,中南民族大学,研究方向:医疗保险。
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