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[摘 要] 目的：比较单肺通气时应用不同呼气末正压（PEEP）对胸腔镜肺大疱切除术患者术中血气分析及血流动力学的影响，探讨适合的PEEP水平。方法：从我院收治的胸腔镜肺大疱切除术患者中随机选取60例，随机分成3组。A组患者采用单肺间歇正压（IPPV）通气；B组在单肺IPPV通气基础上，采用PEEP5cmH2O通气；C组患者在单肺IPPV通气基础上，采用PEEP10cmH2O通气。监测3组患者侧卧位双肺通气10min、单肺通气10min、单肺通气35min3个时点的血气变化、血流动力学变化、呼吸力学指标变化、每搏输出量、心输出量。结果：3组间的pH、PaCO2差异无统计学意义。在单肺通气10min和35min时A组PaO2显著低于B组C组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组与C组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。各时点HR、MAP、Ppeak、Pmean变化无统计学意义。在单肺通气10min和35min时A组SV、CO均高于B组C组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组与C组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。结论：单肺通气时应用PEEP5cmH2O通气能够有效维持血流动力学的稳定，与IPPV相比，可提高PaO2水平，增加PEEP水平值是对于增加PaO2无明显作用。
[关键词] 单肺通气；呼气末正压；胸腔镜；肺大疱切除术；血气分析；血流动力学
中图分类号：R734.2 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-055-03
DOI：10.11876/mimt201603020
对患者造成的创伤小、术后恢复快是胸腔镜手术的显著优点。但是，开展胸腔镜手术需配合特殊体位以及独特通气方式。单肺通气（one-lung ventilation，OLV）手术侧肺完全萎陷，便于手术顺利进行[1]，但是，在单肺通气患者容易出现低氧血症、高碳酸血症等并发症[2-4]。本文总结单肺通气时应用不同水平的呼气末正压对患者血气以及血流动力学影响，探讨呼气末正压值的选择。
1 资料与方法
1.1 一般资料及分组
2014年1月至2015年12月期间，在我院行胸腔镜肺大疱切除术的患者共89例，排除合并高血压、心肺功能异常患者后随机选出60例作为本研究对象。入组患者年龄19～54岁，ASAI～II，气胸侧肺压缩50%～90%，平均压缩（60±15）%。
采用随机方式对患者进行分组，每组各20例。A组采用单肺间歇正压（IPPV）通气；B组在单肺IPPV通气基础上，采用呼气终末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）5cmH2O通气；C组在单肺IPPV通气基础上，采用PEEP10cmH2O通气。3组
1.2 手术及麻醉
3组患者均行腔镜下肺大泡切除术，患者取侧卧位，接Julia麻醉机通气，呼吸频率为10次/min，吸呼比为1：2，潮气量为10mL/kg，吸入氧浓度（F1O2）100%。单肺通气时调整通气量，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在45～45mmHg。
1.3 监测指标
监测患者的血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）。左桡动脉穿刺置管[5]，抽取动脉血进行血气分析。监测侧卧位双肺通气10min、单肺通气10min、单肺通气35min的pH、PaCO2、PaO2、气道峰压（Ppeak）、气道平均压（Pmean）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。多普勒超声记录每搏输出量（SV）、心输出量（CO）。
1.4 统计学方法
SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料采用均数士标准差（x±s）的形式表示， t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者动脉血气
如表1所示：3组间的pH、PaCO2差异无统计学意义。在单肺通气10min和35min时A组PaO2显著低于B组C组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组与C组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。
表1 3组患者的pH、PaCO2、PaO2变化比较 （x±s）
指标 组别 侧卧位
双肺通气 单肺通气
10min 单肺通气
35min
pH
PaCO2（mmHg）
PaO2（mmHg）
A组
B组
C组
A组
B组
C组
A组
B组
C组 7.45±0.12
7.44±0.09
7.44±0.09
40.6±7.9
40.4±9.4
40.4±8.5
244.5±44.1
251.8±45.2
259.4±42.8 7.42±0.11
7.45±0.10
7.45±0.10
40.6±8.5
41.4±9.4
40.4±9.4
256.5±25.5
479.8±49.2△
494.4±45.5△ 7.42±0.12
7.39±0.10
7.38±0.10
40.6±9.4
42.4±10.4
41.4±9.4
285.5±45.7
446.8±50.2△ 484.4±64.8△
注：与A组比较，△P<0.05
2.2 3组患者呼吸指标变化
如表2所示，3组患者的呼吸动力学指标差异无统计学意义（P<0.05）。
表2 3组呼吸动力学指标及血流动力学变化 （x±s）
指标 组别 侧卧位
双肺通气 单肺通气
10min 单肺通气
35min
Ppeak（cmH2O）
Pmean（cmH2O）
PETCO2 （mmHg）
A组
B组
C组
A组
B组
C组
A组
B组
C组 24.4±2.2
25.4±2.9
24.4±2.9
5.6±1.3
6.4±1.4
5.4±0.9
31.5±2.1
31.8±2.2
32.4±1.8 25.2±2.1
25.4±2.2
25.4±2.2
5.6±1.5
6.4±1.4
5.4±1.4
32.5±1.5
32.8±1.2
31.4±1.5 12.42±1.2
12.39±1.3
12.38±1.3
4.6±0.9
4.2±0.8
4.4±1.1
30.5±2.7
30.8±2.2
30.4±2.8
2.3 血流动力学变化
如表3所示，各时点HR、MAP变化无统计学意义。在单肺通气10min和35min时A组SV、CO均高于B组C组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组与C组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。
表3 3组患者各时点的血流动力学变化情况 （x±s）
指标 组别 侧卧位
双肺通气 单肺通气
10min 单肺通气
35min
HR（次/分）
MAP（mmHg）
SV（mL）
CO（L/min）
A组
B组
C组
A组
B组
C组
A组
B组
C组
A组
B组
C组 84±8
88±11
86±8
87±14
89±10
92±9
54.5±14.1
56.8±14.2
55.4±11.8
4.5±0.6
4.7±0.8
4.7±0.9 85±9
95±10
92±9
87±11
90±10
91±11
54.7±14.4
41.0±9.2△
42.4±10.8△
4.4±0.9
4.0±0.6△
3.9±0.7△ 86±8
94±12
91±10
91±14
89±11
88±12
52.5±12.1
42.8±10.2△
44.4±9.8△
4.6±0.8
3.8±0.6△
4.1±0.7△
注：与A组相比，△P<0.05
3 讨论
胸腔镜手术的创口较小，手术侧肺萎陷时，术野可保持相对静止。在单肺通气情况下，患者出现低氧血症影响因素较多[6-7]，可能包括受到重力作用影响，下垂一侧肺通气容量减少；气道压力增高、手术侧的肺部萎陷，血液不能够获得氧合作用；患者自身低血压、心功能较差以及吸入氧气的浓度、麻醉药或代谢的影响等因素[8-9]。
本研究中肺大疱切除术患者年龄偏轻，单肺通气时采用IPPV可将PaO2 、PaCO2维持在正常水平，由于1）通气侧肺常位于下垂侧，在重力作用下血流向通气侧肺转移，能够一定程度上减轻肺内的回流，缓解低氧状况[10]；2）在低氧作用下，肺血管收缩和阻力增加，血流灌注较少。通气侧高浓度氧气的吸入会提高通气量，减少血管阻力，促进血流转移并减少萎陷侧肺部的分流，故而能有效将PaO2维持在正常的水平[11-13]。
PEEP能够增加呼气末肺泡的容积，提高肺部的顺应性。呼气末肺泡容积的增加对于增强肺泡的氧合和PaCO2具有显著作用[14]。本研究结果显示：在单肺通气10min和35min时A组PaO2显著低于B组C组，说明呼气终末正压能够提高PaO2水平。但超过正常水平的PEEP，会导致患者的胸内压升高，影响血流动力学的稳定。本研究中C组患者采用了10cmH2O的PEEP值，但是B、C两组患者的PaO2水平差异并无统计学意义，说明此时PEEP值得增加对于提高患者的PaO2并无明显作用。这一研究结果与以往的其他研究结果相一致[15]。说明5cmH2O通气是较理想的PEEP值，对于低氧血症具有良好的预防效果。
参 考 文 献 [1] 李季，陈萍，高进，等.不同单肺通气模式对开胸手术患者血流动力学的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32（7）：849-852.
[2] 蓝岚.单肺通气时间对肺损伤的影响[D].广州：南方医科大学，2012.
[3] 楼天正. 呼气末正压通气对血流动力学的影响[C]// 首届西湖重症医学论坛暨2011年浙江省重症医学学术年会论文汇编. 2011.
[4] AMBR?SIO AM，IDA KK，SOUTO MT，et al. Effects of positive end-expiratory pressure titration on gas exchange，respiratory mechanics and hemodynamics in anesthetized horses[J]. Vet Anaesth Analg， 2013， 40（6）：564-572.
[5] WANG LJ，GU LB，JIANG DM，et al. Ketamine inhalation before one-lung ventilation for perioperative lung protection in thoracic surgery patients[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2013，93（11）：832-836.
[6] 曲家骐，高昕，侯维平，等.胸腔镜手术临床应用体会（10年回顾总结）[C].//第七届全国胸腔镜外科学术会议论文集.2004：55-57.
[7] KANEKO K. Thoracoscopic surgery[J]. Kyobu Geka，2009，62（8 Suppl）：718-722.
[8] Ng A，Swanevelder J. Hypoxaemia during one-lung anaesthesia[J].Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain，2010，10（4）：117-122.
[9] Yang Y，Huang Y，Tang R，et al. Optimization of positive end-expiratory pressure by volumetric capnography variables in lavage-induced acute lung injury[J]. Respiration，2014，87（1）：75-83.
[10] 陆珠凤，葛圣金，薛张纲，等. 肺保护策略对胸外科手术患者每搏量变异度的影响[J]. 第二军医大学学报，2012，12（12）：1429-1444.
[11] 刘学慧.胸科手术单肺通气PetCO2与PaCO2相关性研究[D].石河子：石河子大学，2013.
[12] 张丽娜.全麻复合硬膜外麻醉对老年患者单肺通气肺内分流及动脉氧合的影响[D].郑州：郑州大学，2012.
[13] Kim Y D，Ko S，Kim D，et al. The effects of incremental continuous positive airway pressure on arterial oxygenation and pulmonary shunt during one-lung ventilation[J]. Korean J Anesthesiol，2012，62（3）：256-9.
[14] EHRENFELD JM，MULVOY W，SANDBERG WS. Performance comparison of right- and left-sided double-lumen tubes among infrequent users[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2010，24（4）：598-601.
[15] DUCROS L，MOUTAFIS M，CASTELAIN MH，et al. Pulmonary air trapping during two-lung and one-lung ventilation[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，1999，13（1）：35-39.
[16] 何家璇，张会娟，吕建瑞，等. 全麻下后腹腔镜手术中应用呼气末正压加高呼吸频率通气模式对呼吸功能的影响[J]. 山西医科大学学报，2015，04（04）：471-474.
[关键词] 单肺通气；呼气末正压；胸腔镜；肺大疱切除术；血气分析；血流动力学
中图分类号：R734.2 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-055-03
DOI：10.11876/mimt201603020
对患者造成的创伤小、术后恢复快是胸腔镜手术的显著优点。但是，开展胸腔镜手术需配合特殊体位以及独特通气方式。单肺通气（one-lung ventilation，OLV）手术侧肺完全萎陷，便于手术顺利进行[1]，但是，在单肺通气患者容易出现低氧血症、高碳酸血症等并发症[2-4]。本文总结单肺通气时应用不同水平的呼气末正压对患者血气以及血流动力学影响，探讨呼气末正压值的选择。
1 资料与方法
1.1 一般资料及分组
2014年1月至2015年12月期间，在我院行胸腔镜肺大疱切除术的患者共89例，排除合并高血压、心肺功能异常患者后随机选出60例作为本研究对象。入组患者年龄19～54岁，ASAI～II，气胸侧肺压缩50%～90%，平均压缩（60±15）%。
采用随机方式对患者进行分组，每组各20例。A组采用单肺间歇正压（IPPV）通气；B组在单肺IPPV通气基础上，采用呼气终末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）5cmH2O通气；C组在单肺IPPV通气基础上，采用PEEP10cmH2O通气。3组
1.2 手术及麻醉
3组患者均行腔镜下肺大泡切除术，患者取侧卧位，接Julia麻醉机通气，呼吸频率为10次/min，吸呼比为1：2，潮气量为10mL/kg，吸入氧浓度（F1O2）100%。单肺通气时调整通气量，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在45～45mmHg。
1.3 监测指标
监测患者的血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）。左桡动脉穿刺置管[5]，抽取动脉血进行血气分析。监测侧卧位双肺通气10min、单肺通气10min、单肺通气35min的pH、PaCO2、PaO2、气道峰压（Ppeak）、气道平均压（Pmean）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。多普勒超声记录每搏输出量（SV）、心输出量（CO）。
1.4 统计学方法
SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料采用均数士标准差（x±s）的形式表示， t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者动脉血气
如表1所示：3组间的pH、PaCO2差异无统计学意义。在单肺通气10min和35min时A组PaO2显著低于B组C组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组与C组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。
表1 3组患者的pH、PaCO2、PaO2变化比较 （x±s）
指标 组别 侧卧位
双肺通气 单肺通气
10min 单肺通气
35min
pH
PaCO2（mmHg）
PaO2（mmHg）
A组
B组
C组
A组
B组
C组
A组
B组
C组 7.45±0.12
7.44±0.09
7.44±0.09
40.6±7.9
40.4±9.4
40.4±8.5
244.5±44.1
251.8±45.2
259.4±42.8 7.42±0.11
7.45±0.10
7.45±0.10
40.6±8.5
41.4±9.4
40.4±9.4
256.5±25.5
479.8±49.2△
494.4±45.5△ 7.42±0.12
7.39±0.10
7.38±0.10
40.6±9.4
42.4±10.4
41.4±9.4
285.5±45.7
446.8±50.2△ 484.4±64.8△
注：与A组比较，△P<0.05
2.2 3组患者呼吸指标变化
如表2所示，3组患者的呼吸动力学指标差异无统计学意义（P<0.05）。
表2 3组呼吸动力学指标及血流动力学变化 （x±s）
指标 组别 侧卧位
双肺通气 单肺通气
10min 单肺通气
35min
Ppeak（cmH2O）
Pmean（cmH2O）
PETCO2 （mmHg）
A组
B组
C组
A组
B组
C组
A组
B组
C组 24.4±2.2
25.4±2.9
24.4±2.9
5.6±1.3
6.4±1.4
5.4±0.9
31.5±2.1
31.8±2.2
32.4±1.8 25.2±2.1
25.4±2.2
25.4±2.2
5.6±1.5
6.4±1.4
5.4±1.4
32.5±1.5
32.8±1.2
31.4±1.5 12.42±1.2
12.39±1.3
12.38±1.3
4.6±0.9
4.2±0.8
4.4±1.1
30.5±2.7
30.8±2.2
30.4±2.8
2.3 血流动力学变化
如表3所示，各时点HR、MAP变化无统计学意义。在单肺通气10min和35min时A组SV、CO均高于B组C组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组与C组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。
表3 3组患者各时点的血流动力学变化情况 （x±s）
指标 组别 侧卧位
双肺通气 单肺通气
10min 单肺通气
35min
HR（次/分）
MAP（mmHg）
SV（mL）
CO（L/min）
A组
B组
C组
A组
B组
C组
A组
B组
C组
A组
B组
C组 84±8
88±11
86±8
87±14
89±10
92±9
54.5±14.1
56.8±14.2
55.4±11.8
4.5±0.6
4.7±0.8
4.7±0.9 85±9
95±10
92±9
87±11
90±10
91±11
54.7±14.4
41.0±9.2△
42.4±10.8△
4.4±0.9
4.0±0.6△
3.9±0.7△ 86±8
94±12
91±10
91±14
89±11
88±12
52.5±12.1
42.8±10.2△
44.4±9.8△
4.6±0.8
3.8±0.6△
4.1±0.7△
注：与A组相比，△P<0.05
3 讨论
胸腔镜手术的创口较小，手术侧肺萎陷时，术野可保持相对静止。在单肺通气情况下，患者出现低氧血症影响因素较多[6-7]，可能包括受到重力作用影响，下垂一侧肺通气容量减少；气道压力增高、手术侧的肺部萎陷，血液不能够获得氧合作用；患者自身低血压、心功能较差以及吸入氧气的浓度、麻醉药或代谢的影响等因素[8-9]。
本研究中肺大疱切除术患者年龄偏轻，单肺通气时采用IPPV可将PaO2 、PaCO2维持在正常水平，由于1）通气侧肺常位于下垂侧，在重力作用下血流向通气侧肺转移，能够一定程度上减轻肺内的回流，缓解低氧状况[10]；2）在低氧作用下，肺血管收缩和阻力增加，血流灌注较少。通气侧高浓度氧气的吸入会提高通气量，减少血管阻力，促进血流转移并减少萎陷侧肺部的分流，故而能有效将PaO2维持在正常的水平[11-13]。
PEEP能够增加呼气末肺泡的容积，提高肺部的顺应性。呼气末肺泡容积的增加对于增强肺泡的氧合和PaCO2具有显著作用[14]。本研究结果显示：在单肺通气10min和35min时A组PaO2显著低于B组C组，说明呼气终末正压能够提高PaO2水平。但超过正常水平的PEEP，会导致患者的胸内压升高，影响血流动力学的稳定。本研究中C组患者采用了10cmH2O的PEEP值，但是B、C两组患者的PaO2水平差异并无统计学意义，说明此时PEEP值得增加对于提高患者的PaO2并无明显作用。这一研究结果与以往的其他研究结果相一致[15]。说明5cmH2O通气是较理想的PEEP值，对于低氧血症具有良好的预防效果。
参 考 文 献 [1] 李季，陈萍，高进，等.不同单肺通气模式对开胸手术患者血流动力学的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32（7）：849-852.
[2] 蓝岚.单肺通气时间对肺损伤的影响[D].广州：南方医科大学，2012.
[3] 楼天正. 呼气末正压通气对血流动力学的影响[C]// 首届西湖重症医学论坛暨2011年浙江省重症医学学术年会论文汇编. 2011.
[4] AMBR?SIO AM，IDA KK，SOUTO MT，et al. Effects of positive end-expiratory pressure titration on gas exchange，respiratory mechanics and hemodynamics in anesthetized horses[J]. Vet Anaesth Analg， 2013， 40（6）：564-572.
[5] WANG LJ，GU LB，JIANG DM，et al. Ketamine inhalation before one-lung ventilation for perioperative lung protection in thoracic surgery patients[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2013，93（11）：832-836.
[6] 曲家骐，高昕，侯维平，等.胸腔镜手术临床应用体会（10年回顾总结）[C].//第七届全国胸腔镜外科学术会议论文集.2004：55-57.
[7] KANEKO K. Thoracoscopic surgery[J]. Kyobu Geka，2009，62（8 Suppl）：718-722.
[8] Ng A，Swanevelder J. Hypoxaemia during one-lung anaesthesia[J].Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain，2010，10（4）：117-122.
[9] Yang Y，Huang Y，Tang R，et al. Optimization of positive end-expiratory pressure by volumetric capnography variables in lavage-induced acute lung injury[J]. Respiration，2014，87（1）：75-83.
[10] 陆珠凤，葛圣金，薛张纲，等. 肺保护策略对胸外科手术患者每搏量变异度的影响[J]. 第二军医大学学报，2012，12（12）：1429-1444.
[11] 刘学慧.胸科手术单肺通气PetCO2与PaCO2相关性研究[D].石河子：石河子大学，2013.
[12] 张丽娜.全麻复合硬膜外麻醉对老年患者单肺通气肺内分流及动脉氧合的影响[D].郑州：郑州大学，2012.
[13] Kim Y D，Ko S，Kim D，et al. The effects of incremental continuous positive airway pressure on arterial oxygenation and pulmonary shunt during one-lung ventilation[J]. Korean J Anesthesiol，2012，62（3）：256-9.
[14] EHRENFELD JM，MULVOY W，SANDBERG WS. Performance comparison of right- and left-sided double-lumen tubes among infrequent users[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2010，24（4）：598-601.
[15] DUCROS L，MOUTAFIS M，CASTELAIN MH，et al. Pulmonary air trapping during two-lung and one-lung ventilation[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，1999，13（1）：35-39.
[16] 何家璇，张会娟，吕建瑞，等. 全麻下后腹腔镜手术中应用呼气末正压加高呼吸频率通气模式对呼吸功能的影响[J]. 山西医科大学学报，2015，04（04）：471-474.