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摘 要 目的：探讨175cm0.035inch J型导引钢丝（J型导丝）在主动脉弓严重成角畸形时经股动脉入路输送6F左Judkins导管（JL导管）头端到达主动脉根部的改良方法及其疗效。方法：43例主动脉弓严重成角畸形患者分别运用常规方法（21例）与改良方法（22例）操作J型导丝与JL导管，记录导管头端从主动脉弓到抵达主动脉根部的X线透视时间，观察每例造影中左主干夹层及造影后栓塞性并发症的发生。结果：改良方法成功率（100%）远高于常规方法（42.86%），差异具有显著性（P＜0.05）。改良方法成功者X线透视时间明显短于常规方法成功者，而栓塞性并发症并未增加。结论：在主动脉弓严重成角畸形患者，J型导丝经股动脉入路输送JL导管的改良方法值得在选择性冠状动脉造影检查中常规方法不易成功时应用。
关键词 175cm0.035inch J型导丝 左Judkins导管 主动脉弓严重成角畸形 股动脉入路
Abstract Obsjective：To research effect of clinical application of the modified method of 175cm 0.035inch J shape guide wire guiding the tip of left Judkins catheter to aortic root in the cases of grave angulation of aortic arch in selective coronary angiography from femoral artery approach.Methods：43 cases of grave angulation of aortic arch were allocated into the routine method group(21 cases) and the modified method group(22 cases) at random,and applied with the two methods respectively in selective coronary angiography.The time exposed to X rays and other parameters relative to embolism were observed or measured.Results：The achievement ratio of the routine method group was 42.86%,and that of the modified method group 100% with much shorter time exposed to X rays and the same risk to embolism as that of the routine method group.Conclusions：The modified method is worth applying in the cases of grave angulation of aortic arch in selective coronary angiography from femoral artery approach.
Key words 175cm 0.035inch J shape guide wire；left Judkins catheter；grave angulation of aortic arch；femoral artery approach
资料与方法
研究对象：在经股动脉途径行选择性冠状动脉造影检查时发现的主动脉弓严重成角畸形患者。入选标准：操作熟练的介入医生按常规方法用J型导丝经股动脉入路引导JL导管头端到达升主动脉远段撤出导丝后，操作JL导管X线透视时间达10秒而不能成功抵达主动脉根部者。入选病例43例，男19例，女24例，平均74.9岁；其中33例为主动脉结严重向左突出；10例主动脉弓向右侧严重突出，以上均经推送J型导丝探查及经导管用力推注造影剂粗略显影证实。所有病例被随机分配至常规方法组（21例）和改良方法组（22例）。成功标准：JL导管头端到达主动脉瓣影像学位置附近（由J型导丝探寻获得，见改良方法），或JL导管头端抵达左冠状动脉开口。失败标准：JL导管头端到达升主动脉远段后，操作JL导管的X线透视时间达15分钟仍未成功者。
改良方法：首先操作J型导丝J形头端到达主动脉根部来回轻柔推送导丝探寻主动脉瓣影像学位置；到达主动脉瓣后进一步推送J型导丝有阻力，影像学上可观察到导丝J形头端弯曲。再引导JL导管头端抵达距主动脉瓣影像学位置6～8cm处，仅缓慢回撤J型导丝至导管头端第二弯曲以远处，使JL导管头端缓慢恢复其特殊塑形并被推送至主动脉根部进行左冠状动脉造影。若JL导管头端推送困难，则固定导丝，回撤导管至导丝J形头端伸出导管头端2～3cm，再用导丝将其引导至距主动脉瓣影像学位置较近处，如此反复，直至成功。
试验方法：常规方法组患者由1～2名操作熟练的介入医生使用常规方法操作J型导丝与JL导管，试图使JL导管头端抵达主动脉根部，记录导管头端从主动脉弓到抵达主动脉根部附近的X线透视时间。改良方法组患者由1名熟知改良方法的介入医生操作，记录从操作J型导丝探寻主动脉瓣影像学位置到导管头端抵达主动脉根部附近的X线透视时间。另外，还需观察每例造影中左主干夹层及造影后栓塞性并发症如心肌梗死、脑梗死、骨骼肌及皮肤梗死的发生：①仔细观察造影显影有无左主干夹层；②分别于造影前与造影后第0、12、24小时做12导联心电图1次，造影后持续心电监护24小时观察有无ST-T改变及Q波形成；③造影前与造影后第0、12、24小时检测肌酸磷酸激酶（CK）、CK-MB各1次；④观察患者有无意识障碍、肢体瘫痪，如有则做头部核磁共振扫描以证实脑栓塞；⑤观察患者躯干及四肢皮肤有无紫色花纹或皮肤发紫、坏死[1]及骨骼肌疼痛与压痛。
统计学方法：分类资料用X2检验，P＜0.05有统计学意义。
结 果
改良方法成功率（100%）远高于常规方法（42.86%），差异具有显著性（P＜0.05）。另外，改良方法成功者X线透视时间明显短于常规方法成功者，而并发症并未增加。
讨 论
由于股动脉内径大，血液循环不易受损，鞘管拔除后能很快自行修复，无须手术修复，可反复穿刺，是冠状动脉介入治疗最常选用的入路，大多数心脏介入设备和器械都是为股动脉入路而设计的[1,2]。Judkins法是最常用、最容易掌握的经股动脉途径选择性冠状动脉造影方法[1,2]。导致常规方法操作困难的主动脉弓严重成角畸形有两种：①主动脉结严重向左上突出，按常规方法将JL导管送至升主动脉远段恢复其特殊塑形后，其头端的两个弯曲均与升主动脉右侧壁紧贴，产生较大的摩檫力，使得推送JL导管头端受阻，如继续用力推送，位于主动脉结JL导管则向主动脉结内弯曲。②升主动脉向右上走行，使得主动脉弓向右侧突出，被送至常规位置的JL导管头端恢复其特殊塑形后，若继续推送导管，其头端往回折叠，折叠部分位于导管右侧，并顺着升主动脉右侧壁与主动脉弓上壁爬行，如果旋转导管则头端有缠绕、打结的危险。
常规方法使用J型导丝只将JL导管头端引导至升主动脉远段，主要是为避免损伤冠状动脉的风险。如果用J型导丝将JL导管头端引导至主动脉根部附近，过快撤除J型导丝可导致JL导管头端迅速恢复特殊塑形，可能会有力地直接弹入左冠状动脉，导致插入过深造成左主干夹层、触落粥样斑块或血栓导致左冠状动脉远端栓塞。改良方法则通过以下操作规避风险：①先操作J型导丝寻探主动脉瓣影像学位置,只将JL导管头端引导至距主动脉瓣影像学位置6～8cm处，避免缓慢回撤导丝后JL导管头端直接弹入左冠状动脉；②若JL导管头端在距主动脉瓣影像学位置较远处推送困难，才考虑将其引导至距主动脉瓣影像学位置较近处；③在X线透视监视下，缓慢回撤导丝，特别是当导丝回撤至JL导管远端第二个弯曲时，回撤速度尤其要慢，使JL导管头端缓慢恢复其特殊塑形，减轻导管头端意外地直接弹入左冠状动脉所造成损害。常规方法则因在没有J型导丝作为前导的情况下反复较长时间的操作导管，较容易触落升主动脉内的粥样斑块导致栓塞[1]。
主动脉弓严重成角畸形患者经股动脉途径行选择性冠状动脉造影检查时，如果常规方法操作JL导管头端到达主动脉根部失败，多数情况下是换用Amplatz导管，其次穿刺肱动脉或桡动脉采用Sones法等。相比之下，改良方法具有经济、操作简单、X线暴露时间短、风险小、无须增加额外创伤的优点，值得在主动脉弓严重成角畸形患者经股动脉途径选择性冠状动脉造影常规方法不容易成功时推荐使用。
参考文献
1 马长生，盖鲁粤，张奎俊，方唯一.介入心脏病学.第1版.北京：人民卫生出版社，1998：84-112.
2 Douglas PZ，Peter L，Robert OB，Eugene B.Braunwald's Heart Disease：A Textbook of Cardiovascular Medicine.7th edition,Elsevier(Sengapore) Pte Ltd，2006：423-455.
关键词 175cm0.035inch J型导丝 左Judkins导管 主动脉弓严重成角畸形 股动脉入路
Abstract Obsjective：To research effect of clinical application of the modified method of 175cm 0.035inch J shape guide wire guiding the tip of left Judkins catheter to aortic root in the cases of grave angulation of aortic arch in selective coronary angiography from femoral artery approach.Methods：43 cases of grave angulation of aortic arch were allocated into the routine method group(21 cases) and the modified method group(22 cases) at random,and applied with the two methods respectively in selective coronary angiography.The time exposed to X rays and other parameters relative to embolism were observed or measured.Results：The achievement ratio of the routine method group was 42.86%,and that of the modified method group 100% with much shorter time exposed to X rays and the same risk to embolism as that of the routine method group.Conclusions：The modified method is worth applying in the cases of grave angulation of aortic arch in selective coronary angiography from femoral artery approach.
Key words 175cm 0.035inch J shape guide wire；left Judkins catheter；grave angulation of aortic arch；femoral artery approach
资料与方法
研究对象：在经股动脉途径行选择性冠状动脉造影检查时发现的主动脉弓严重成角畸形患者。入选标准：操作熟练的介入医生按常规方法用J型导丝经股动脉入路引导JL导管头端到达升主动脉远段撤出导丝后，操作JL导管X线透视时间达10秒而不能成功抵达主动脉根部者。入选病例43例，男19例，女24例，平均74.9岁；其中33例为主动脉结严重向左突出；10例主动脉弓向右侧严重突出，以上均经推送J型导丝探查及经导管用力推注造影剂粗略显影证实。所有病例被随机分配至常规方法组（21例）和改良方法组（22例）。成功标准：JL导管头端到达主动脉瓣影像学位置附近（由J型导丝探寻获得，见改良方法），或JL导管头端抵达左冠状动脉开口。失败标准：JL导管头端到达升主动脉远段后，操作JL导管的X线透视时间达15分钟仍未成功者。
改良方法：首先操作J型导丝J形头端到达主动脉根部来回轻柔推送导丝探寻主动脉瓣影像学位置；到达主动脉瓣后进一步推送J型导丝有阻力，影像学上可观察到导丝J形头端弯曲。再引导JL导管头端抵达距主动脉瓣影像学位置6～8cm处，仅缓慢回撤J型导丝至导管头端第二弯曲以远处，使JL导管头端缓慢恢复其特殊塑形并被推送至主动脉根部进行左冠状动脉造影。若JL导管头端推送困难，则固定导丝，回撤导管至导丝J形头端伸出导管头端2～3cm，再用导丝将其引导至距主动脉瓣影像学位置较近处，如此反复，直至成功。
试验方法：常规方法组患者由1～2名操作熟练的介入医生使用常规方法操作J型导丝与JL导管，试图使JL导管头端抵达主动脉根部，记录导管头端从主动脉弓到抵达主动脉根部附近的X线透视时间。改良方法组患者由1名熟知改良方法的介入医生操作，记录从操作J型导丝探寻主动脉瓣影像学位置到导管头端抵达主动脉根部附近的X线透视时间。另外，还需观察每例造影中左主干夹层及造影后栓塞性并发症如心肌梗死、脑梗死、骨骼肌及皮肤梗死的发生：①仔细观察造影显影有无左主干夹层；②分别于造影前与造影后第0、12、24小时做12导联心电图1次，造影后持续心电监护24小时观察有无ST-T改变及Q波形成；③造影前与造影后第0、12、24小时检测肌酸磷酸激酶（CK）、CK-MB各1次；④观察患者有无意识障碍、肢体瘫痪，如有则做头部核磁共振扫描以证实脑栓塞；⑤观察患者躯干及四肢皮肤有无紫色花纹或皮肤发紫、坏死[1]及骨骼肌疼痛与压痛。
统计学方法：分类资料用X2检验，P＜0.05有统计学意义。
结 果
改良方法成功率（100%）远高于常规方法（42.86%），差异具有显著性（P＜0.05）。另外，改良方法成功者X线透视时间明显短于常规方法成功者，而并发症并未增加。
讨 论
由于股动脉内径大，血液循环不易受损，鞘管拔除后能很快自行修复，无须手术修复，可反复穿刺，是冠状动脉介入治疗最常选用的入路，大多数心脏介入设备和器械都是为股动脉入路而设计的[1,2]。Judkins法是最常用、最容易掌握的经股动脉途径选择性冠状动脉造影方法[1,2]。导致常规方法操作困难的主动脉弓严重成角畸形有两种：①主动脉结严重向左上突出，按常规方法将JL导管送至升主动脉远段恢复其特殊塑形后，其头端的两个弯曲均与升主动脉右侧壁紧贴，产生较大的摩檫力，使得推送JL导管头端受阻，如继续用力推送，位于主动脉结JL导管则向主动脉结内弯曲。②升主动脉向右上走行，使得主动脉弓向右侧突出，被送至常规位置的JL导管头端恢复其特殊塑形后，若继续推送导管，其头端往回折叠，折叠部分位于导管右侧，并顺着升主动脉右侧壁与主动脉弓上壁爬行，如果旋转导管则头端有缠绕、打结的危险。
常规方法使用J型导丝只将JL导管头端引导至升主动脉远段，主要是为避免损伤冠状动脉的风险。如果用J型导丝将JL导管头端引导至主动脉根部附近，过快撤除J型导丝可导致JL导管头端迅速恢复特殊塑形，可能会有力地直接弹入左冠状动脉，导致插入过深造成左主干夹层、触落粥样斑块或血栓导致左冠状动脉远端栓塞。改良方法则通过以下操作规避风险：①先操作J型导丝寻探主动脉瓣影像学位置,只将JL导管头端引导至距主动脉瓣影像学位置6～8cm处，避免缓慢回撤导丝后JL导管头端直接弹入左冠状动脉；②若JL导管头端在距主动脉瓣影像学位置较远处推送困难，才考虑将其引导至距主动脉瓣影像学位置较近处；③在X线透视监视下，缓慢回撤导丝，特别是当导丝回撤至JL导管远端第二个弯曲时，回撤速度尤其要慢，使JL导管头端缓慢恢复其特殊塑形，减轻导管头端意外地直接弹入左冠状动脉所造成损害。常规方法则因在没有J型导丝作为前导的情况下反复较长时间的操作导管，较容易触落升主动脉内的粥样斑块导致栓塞[1]。
主动脉弓严重成角畸形患者经股动脉途径行选择性冠状动脉造影检查时，如果常规方法操作JL导管头端到达主动脉根部失败，多数情况下是换用Amplatz导管，其次穿刺肱动脉或桡动脉采用Sones法等。相比之下，改良方法具有经济、操作简单、X线暴露时间短、风险小、无须增加额外创伤的优点，值得在主动脉弓严重成角畸形患者经股动脉途径选择性冠状动脉造影常规方法不容易成功时推荐使用。
参考文献
1 马长生，盖鲁粤，张奎俊，方唯一.介入心脏病学.第1版.北京：人民卫生出版社，1998：84-112.
2 Douglas PZ，Peter L，Robert OB，Eugene B.Braunwald's Heart Disease：A Textbook of Cardiovascular Medicine.7th edition,Elsevier(Sengapore) Pte Ltd，2006：423-455.