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关键词 罗哌卡因 腰硬联合麻醉 剖宫产
资料和方法
一般资料:15例急诊子宫下段剖宫产。胎儿足月，实验室检查均正常。年龄平均27.60±2.28岁,体重平均70.53±9.28kg，身高平均158.87±3.81cm。
麻醉方法：所有孕妇均不用术前药物。入手术室开放右上肢静脉，常规鼻导管吸氧。10min内输入平衡液200m1，同时行无创血压，心率，脉搏血氧饱和度监测。孕妇右侧卧位，用针内法经L2-3稚间隙穿刺，见有脑脊液流出后在15秒内恒速向头侧端注入0.75%罗哌卡因2m1，再经硬脊膜外穿刺针向头侧端置入导管备用。所有患者术后均接镇痛泵行术后镇痛。并且在入室后，切皮及娩出胎儿后采患者静脉血(非输液侧)测定血糖和皮质醇，抽取胎儿脐静脉血测血气。
观察和评定指标：① 以针刺法测感觉神经阻滞平面上界，分别记录出现阻滞时间，最高阻滞平面(指给药后完全无痛的平面上界；②术中镇痛情况，分四级，即优秀，良好，一般，差；③麻醉前，切皮及娩出胎儿时患者血糖和皮质醇；④记录收缩压较基础值下降大于等于30%或小于90mmHg的发生率并记录具体情况;⑤ 记录新生儿不良并发症如恶心呕吐头痛发生率等。
结 果
感觉神经阻滞情况:出现T12, T10, T8阻滞时间分别为首次剂量后0.57±0.10分钟, 1.97±0.12分钟和2.73±0.43分钟。最高阻滞平面为T(5±1 )。
术中收缩压较基础值下降大于或等于30%或小于90mmHg发生率:共有8例(53%)，用麻黄碱10~15mg静注后同时快速输注液体纠正。
麻醉前，切皮和娩出胎儿后血糖分别为4.12±0.97mmol/L,4.26±0.77mmol/L,( 4.20±0.73)mmol/L;
麻醉前，切皮和娩出胎儿后皮质醇分别为(341.63±123.00 ) ng/ml, ( 410.17±101.53)ng/ml, (455.79±105.99 ) ng/ml;有显著性差异。
有3例术中恶心，但无呕吐;术后随访两组均无头痛。
镇痛效果：由病人判断15例均为优秀。
讨 论
罗哌卡因在剖宫产术中的应用：罗哌卡因是产科麻醉较为满意的局麻药物。在硬脊膜外麻醉，Datta等测定母体和胎儿血中游离药物浓度，罗哌卡因是布比卡因的2倍。同等浓度和剂量的罗哌卡因和布比卡因在硬脊膜外阻滞时，阻滞范围，运动神经的阻滞程度，新生儿评分和胎盘血的血气结果基本一致，但罗哌卡因对运动神经阻滞时间明显短于布比卡因。高浓度罗哌卡因的腰麻效果优于低浓度。Van证实0.75%罗哌卡因3m1比0.5%罗哌卡因3m1,麻醉起效快，维持时间长，肌松作用完善。McDonald等人发现罗哌卡因和布比卡因在腰麻功效之比约为1∶2。
罗哌卡因的腰麻效果取决于其剂量及运动神经阻滞程度，运动神经阻滞程度及阻滞恢复时间存在剂量相关性，Van Kleef将0.5%, 0.75%的等比重罗哌卡因用于腰麻行下肢手术，认为两种浓度的罗哌卡因在起效时间及阻滞平面上差别不大。在Van Kleef的研究中，实验大鼠注药后30s内双下肢均出现麻痹，1%罗哌卡因组大鼠双下肢肌张力恢复较0.5%、 0.75%的等比重罗哌卡因组慢，提示运动神经阻滞恢复时间呈剂量相关性。上述研究从大鼠运动神经阻滞程度及恢复看，没有神经毒性表现。一般来说，蛛网膜下腔应用较大剂量的局麻药，麻醉平面较高，麻醉起效时间亦较快，交感神经阻滞范围亦较广。研究证实对C纤维抑制程度与布比卡因相似，对A纤维抑制程度，罗哌卡因比相同浓度的布比卡因要少16%，为感觉和运动纤维作用的相对分离提供了依据。脊髓中的罗哌卡因的ED50产生的运动阻滞在产妇明显受局麻药浓度影响，用较低浓度所需剂量增加50%。
硬膜外阻滞麻醉应用于剖腹产术的注意事项：①孕妇硬膜外腔的生理特点：妊娠末期巨大子宫压迫下腔静脉，下肢静脉血将通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉等回流至上腔静脉。因此，硬膜外腔容量减少，加之宫缩的压力间接促进药物扩散，内分泌变化可使血管神经膜通透性增加，促进药物弥散，硬膜外阻滞行剖腹产时药量要酌减。②硬膜外腔穿刺时出血：孕妇硬膜外腔静脉丛怒张，穿刺时比其它手术病人容易出血。若穿刺成功，有少许出血。可照常施行麻醉。如果出血较多，且忌勉强插管，以免置入血管中，宜更换间隙重行穿刺。若置管后有血液溢出，可将导管稍退。若还有血流出，可暂保留导管，以利引流，同时改换麻醉方式，术毕拔除导管，凡硬膜外腔出血的病例，都应警惕有无局麻药中毒反应出现。③仰卧位低血压综合征主要是孕妇仰卧时下腔静脉受到巨大子宫不同程度的压迫，使下腔静脉回流受阻，回心血量锐减，心输出量下降所致。多出现在硬膜穿刺成功后，改为仰卧位给药5 -10min之内出现。此时病人血压骤降，主诉胸闷、恶心、呼吸困难、虚脱、晕厥的临床症状，立即改变体位即将子宫向左侧或手术台向左倾斜200-300后，血压可回升。④广泛阻滞多出现在注完首量局麻药的20-30min出现，常有前驱症状如胸闷，呼吸因难，说话无声及烦躁不安等。脊神经阻滞常达12~15节，仍为节段性。剖腹产病人较易出现阻滞平面过高，由孕妇生理情况所致，静脉回流不畅，硬膜外间隙静脉丛怒张，硬膜外有效容积减少，常用量局麻药阻滞平面扩大，足月妊娠比正常情况麻醉平面扩大30%，故用药量可适当减少。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊，主编.《现代麻醉学》.第2版，北京：人民卫生出版，1997
2 柳垂量，李玉娟，腰硬联合麻醉几个热点问题新进展.广东医学，2003,24(1)
3 戴载深，孙来保.不同方法预防腰硬外穿刺联合麻醉剖宫产术中的循环抑制.实用医学杂志，2000,16(5)
资料和方法
一般资料:15例急诊子宫下段剖宫产。胎儿足月，实验室检查均正常。年龄平均27.60±2.28岁,体重平均70.53±9.28kg，身高平均158.87±3.81cm。
麻醉方法：所有孕妇均不用术前药物。入手术室开放右上肢静脉，常规鼻导管吸氧。10min内输入平衡液200m1，同时行无创血压，心率，脉搏血氧饱和度监测。孕妇右侧卧位，用针内法经L2-3稚间隙穿刺，见有脑脊液流出后在15秒内恒速向头侧端注入0.75%罗哌卡因2m1，再经硬脊膜外穿刺针向头侧端置入导管备用。所有患者术后均接镇痛泵行术后镇痛。并且在入室后，切皮及娩出胎儿后采患者静脉血(非输液侧)测定血糖和皮质醇，抽取胎儿脐静脉血测血气。
观察和评定指标：① 以针刺法测感觉神经阻滞平面上界，分别记录出现阻滞时间，最高阻滞平面(指给药后完全无痛的平面上界；②术中镇痛情况，分四级，即优秀，良好，一般，差；③麻醉前，切皮及娩出胎儿时患者血糖和皮质醇；④记录收缩压较基础值下降大于等于30%或小于90mmHg的发生率并记录具体情况;⑤ 记录新生儿不良并发症如恶心呕吐头痛发生率等。
结 果
感觉神经阻滞情况:出现T12, T10, T8阻滞时间分别为首次剂量后0.57±0.10分钟, 1.97±0.12分钟和2.73±0.43分钟。最高阻滞平面为T(5±1 )。
术中收缩压较基础值下降大于或等于30%或小于90mmHg发生率:共有8例(53%)，用麻黄碱10~15mg静注后同时快速输注液体纠正。
麻醉前，切皮和娩出胎儿后血糖分别为4.12±0.97mmol/L,4.26±0.77mmol/L,( 4.20±0.73)mmol/L;
麻醉前，切皮和娩出胎儿后皮质醇分别为(341.63±123.00 ) ng/ml, ( 410.17±101.53)ng/ml, (455.79±105.99 ) ng/ml;有显著性差异。
有3例术中恶心，但无呕吐;术后随访两组均无头痛。
镇痛效果：由病人判断15例均为优秀。
讨 论
罗哌卡因在剖宫产术中的应用：罗哌卡因是产科麻醉较为满意的局麻药物。在硬脊膜外麻醉，Datta等测定母体和胎儿血中游离药物浓度，罗哌卡因是布比卡因的2倍。同等浓度和剂量的罗哌卡因和布比卡因在硬脊膜外阻滞时，阻滞范围，运动神经的阻滞程度，新生儿评分和胎盘血的血气结果基本一致，但罗哌卡因对运动神经阻滞时间明显短于布比卡因。高浓度罗哌卡因的腰麻效果优于低浓度。Van证实0.75%罗哌卡因3m1比0.5%罗哌卡因3m1,麻醉起效快，维持时间长，肌松作用完善。McDonald等人发现罗哌卡因和布比卡因在腰麻功效之比约为1∶2。
罗哌卡因的腰麻效果取决于其剂量及运动神经阻滞程度，运动神经阻滞程度及阻滞恢复时间存在剂量相关性，Van Kleef将0.5%, 0.75%的等比重罗哌卡因用于腰麻行下肢手术，认为两种浓度的罗哌卡因在起效时间及阻滞平面上差别不大。在Van Kleef的研究中，实验大鼠注药后30s内双下肢均出现麻痹，1%罗哌卡因组大鼠双下肢肌张力恢复较0.5%、 0.75%的等比重罗哌卡因组慢，提示运动神经阻滞恢复时间呈剂量相关性。上述研究从大鼠运动神经阻滞程度及恢复看，没有神经毒性表现。一般来说，蛛网膜下腔应用较大剂量的局麻药，麻醉平面较高，麻醉起效时间亦较快，交感神经阻滞范围亦较广。研究证实对C纤维抑制程度与布比卡因相似，对A纤维抑制程度，罗哌卡因比相同浓度的布比卡因要少16%，为感觉和运动纤维作用的相对分离提供了依据。脊髓中的罗哌卡因的ED50产生的运动阻滞在产妇明显受局麻药浓度影响，用较低浓度所需剂量增加50%。
硬膜外阻滞麻醉应用于剖腹产术的注意事项：①孕妇硬膜外腔的生理特点：妊娠末期巨大子宫压迫下腔静脉，下肢静脉血将通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉等回流至上腔静脉。因此，硬膜外腔容量减少，加之宫缩的压力间接促进药物扩散，内分泌变化可使血管神经膜通透性增加，促进药物弥散，硬膜外阻滞行剖腹产时药量要酌减。②硬膜外腔穿刺时出血：孕妇硬膜外腔静脉丛怒张，穿刺时比其它手术病人容易出血。若穿刺成功，有少许出血。可照常施行麻醉。如果出血较多，且忌勉强插管，以免置入血管中，宜更换间隙重行穿刺。若置管后有血液溢出，可将导管稍退。若还有血流出，可暂保留导管，以利引流，同时改换麻醉方式，术毕拔除导管，凡硬膜外腔出血的病例，都应警惕有无局麻药中毒反应出现。③仰卧位低血压综合征主要是孕妇仰卧时下腔静脉受到巨大子宫不同程度的压迫，使下腔静脉回流受阻，回心血量锐减，心输出量下降所致。多出现在硬膜穿刺成功后，改为仰卧位给药5 -10min之内出现。此时病人血压骤降，主诉胸闷、恶心、呼吸困难、虚脱、晕厥的临床症状，立即改变体位即将子宫向左侧或手术台向左倾斜200-300后，血压可回升。④广泛阻滞多出现在注完首量局麻药的20-30min出现，常有前驱症状如胸闷，呼吸因难，说话无声及烦躁不安等。脊神经阻滞常达12~15节，仍为节段性。剖腹产病人较易出现阻滞平面过高，由孕妇生理情况所致，静脉回流不畅，硬膜外间隙静脉丛怒张，硬膜外有效容积减少，常用量局麻药阻滞平面扩大，足月妊娠比正常情况麻醉平面扩大30%，故用药量可适当减少。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊，主编.《现代麻醉学》.第2版，北京：人民卫生出版，1997
2 柳垂量，李玉娟，腰硬联合麻醉几个热点问题新进展.广东医学，2003,24(1)
3 戴载深，孙来保.不同方法预防腰硬外穿刺联合麻醉剖宫产术中的循环抑制.实用医学杂志，2000,16(5)