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围绝经期以及绝经后妇女的激素替代治疗（HRT）为一种预防性治疗方式，且受到了临床广泛关注[1，2]。而长期的HRT应用对患者的利弊也一直处于研究之中[3]。因此HRT究竟应该提倡还是应谨慎使用尚存在争议，对HRT应用的利弊进行分析有助于给出客观的参考意见，方便妇女绝经期保健以及HRT知识普及。也为HRT的推广应用、后续研究提供路径[4，5]。在我国HRT应用还较少，多数医生以及绝经期、绝经后妇女因惧怕其副作用而拒绝采用，或者采用后终止，因此在我国HRT需要发展尚有很长的路要走。本研究对围绝经期、绝经后妇女激素替代治疗的利弊进行详细分析，现综述如下。
1、 HRT应用的有利作用
HRT经过多年的发展以及临床观察，其作用已经较为明显，HRT应用主要有如下作用：1、可以对绝经期前后妇女出现的症状进行缓解或者根除，部分妇女会在此阶段出现血管运动功能不稳定，泌尿道、生殖道萎缩等症状，影响生活质量，而雌激素对这些症状的改善有特效，雄激素也有助于提高妇女体力、性欲，孕激素也可在一定程度上缓解潮热症状，但一般需用药半年以上，且对神经症状的改善情况尚在观察中[6]。2、孕激素制剂可以帮助患者调整绝经过渡期，并且调整紊乱的月经周期，对于此阶段的妇女而言，该作用获益较大，且无需长时间服药。3、可减少绝经后妇女骨量丢失，因此对骨质疏松、骨质疏松相关性骨折均有较强的预防、延迟作用。一般采用孕激素与雄激素，在保持骨量的同时增加骨量。该项作用生效需连续HRT治疗5年以上，持续10年以上的应用可获得最大的保护作用，相关文献显示，HRT可减少70岁后妇女骨折的发生率，该结果可能还与HRT的神经系统保护功能有关。4、长期的HRT应用有助于降低冠心病发生危险程度。5雌激素使用者可能老年痴呆的发生率更低，并且可能延迟老年性痴呆的发生，这与雌激素改善记忆、计算能力等有关，并且雌激素对患者情感障碍的影响尚处于研究中。以上为多年观察中，基本可确认的HRT应用有利作用，而诸如其他作用如可能降低中风、结肠癌发生危险等作用尚不肯定[7，8]。
2、 HRT应用的副作用
大多数研究表明，HRT应用不会影响到围绝经期、绝经后妇女的血糖、血压、胰岛素等指标，也不会引起栓塞。但并不推荐糖尿病、高血压、栓塞者或由以上病史者使用，如以上类型患者需HRT则应在谨慎的监测下进行，并且雌激素的血脂改善作用可能说明雄激素有可能对血脂产生不良影响[9]。
大多数妇女以及医师拒绝采用HRT的主要原因为担心长期的HRT应用会致癌，根据明确的临床研究，HRT对非生殖道恶性肿瘤、生殖道鳞癌的危险没有增加作用，而对卵巢癌、宫颈腺癌、阴道腺癌的发生是否有促进作用尚不明确。但HRT的长期应用可能对乳腺癌的发病有促进作用，需要权衡之下采用[10-12]。
3、 围绝经期以及绝经后妇女HRT应用利弊综合性分析
首先从大环境上进行分析，目前HRT应用为小众范围，并且接受HRT者一般文化程度较高，生活条件好，自我保健意识强，因此自身生活习惯、饮食习惯较好，并且受到了较好的医疗监护，因此HRT产生的有利作用在观察性研究中的可信度可能受到了一定的影响，人们有理由怀疑HRT的有利作用为综合性条件影响下产生的，而非单纯HRT的功效，并且还可能由于HRT的使用导致医源性疾病的发生，这些也促成了许多人对HRT持反对，或观望态度，因此在大样本的实验性研究结果产生之前，HRT的发展仍然存在问题[13-15]。
但不可否认，围绝经期妇女以及绝经后妇女不良症状的产生率、骨质疏松的发生率、冠心病的发生率远高于乳腺癌、子宫内膜癌等可能受到HRT影响的疾病发生率。因此多少妇女可因HRT降低常见疾病的发病率而获益，并且就目前的临床观察而言，HRT对心血管、骨骼的保护作用相当明显，因此也可能消极的等待临床实验而使广大妇女错失从HRT中获得收益的时机是令人惋惜的[16，17]。因此，笔者认为，HRT目前而言利益略高于弊端，但并不推荐大规模的投入使用，有条件者在医师的监护下进行选用为值得提倡的。
4、 HRT的应用注意事项
虽然经过系统的分析，HRT利大于弊，但并不意味着妇女愿意冒着患雌激素依赖性肿瘤的风险而接受，因此更加严谨的临床实验是该方式推广的先决条件。且面对不同的个体，HRT应用可能产生不同的正面、负面作用，因此HRT的应用有着诸多注意事项。
首先，HRT不应盲目使用，应在使用前有着明确的目的，如用于缓解此阶段妇女症状、调理月经等，而骨质疏松高危人群可可采用长期的HRT应用保持骨量[18]。如有酗酒、消瘦、运动量小、吸烟等骨质疏松高危因素存在，则可考虑HRT的长期应用。并且也应考察患者冠心病相关高危因素，如血脂异常、高血压、肥胖、家族史、糖尿病等。有了明确的目的，则可做出有针对性的决策。最后还需要全面了解患者有无初潮早、初产迟、乳腺癌病史等乳腺啊发病高危因素，结合妇女本人的医院，再考虑HRT的应用，全面评估之下可使患者获益更多，或从中获益的机会更大，同时减小HRT的应用弊端，随意的自行使用，在现阶段而言，显然并不妥当[19，20]。
5、 小结
HRT为一种尚在发展中的预防性措施，对于围绝经期、绝经后妇女有着诸多好处，如冠心病发病危险降低、调整月经时间、减少骨质疏松发生机会、延迟或防止老年痴呆等。但也可能带来一些令人担忧的副作用，如乳腺癌发病机会略增，因此令人较难抉择。目前研究人员正在开发更加有效、安全的激素替代治疗方式，并且正在进行大规模前瞻性的针对HRT安全性的试验，因此目前HRT虽然利大于弊，但使用不应盲目，在综合评估、全面监护之下应用的HRT才更加安全。
参考文献：
[1] 钟帆，杨为中，高宗银，等.绝经后女性行激素替代治疗的干眼症调查分析[J].中国实用眼科杂志，2012，30（6）：705-709. [2] 姜秀丽.激素替代治疗更年期妇女泌尿生殖系统症状疗效分析[J].中国妇幼保健，2012，27（21）：3320-3321.
[3] 郑章乾，支涤静，沈水仙，等.儿童颅咽管瘤术后重组人生长激素替代治疗疗效及安全性对照研究[J].中国循证儿科杂志，2013，8（3）：201-204.
[4] 刘世荣，姚红丽.更年期激素替代治疗对女性脂类代谢的影响[J].中国老年学杂志，2012，32（9）：1836-1837.DOI：10.3969/j.issn.
[5] 庞迤.围绝经期综合征的激素替代治疗[J].医学信息，2013，26（2）：320-321.
[6] 李明洲，何青.绝经后妇女激素替代治疗是否早期干预效果才好[J].中国心血管杂志，2013，18（4）：293-295.
[7] 张惠珍.低剂量雌孕激素联合治疗对绝经后妇女绝经相关指标及生活质量的影响[J].中国妇幼保健，2012，27（24）：3758-3760.
[8] 王超，刘窗溪，熊云彪，等.儿童颅咽管瘤手术前后激素替代治疗与随访[J].中华小儿外科杂志，2013，34（7）：481-484.
[9] 谭有妙，蔡晓玲，刘付小燕，等.围绝经期妇女激素替代治疗心理护理效果分析[J].当代医学，2011，17（20）：106-107.
[10] 余清莲.小剂量雌激素、孕激素替代治疗围绝经期综合征的临床疗效分析[J].中外女性健康（下半月），2013，（9）：90-91.
[11] 陈刘红，陈友国，杨伟文，等.低剂量激素替代治疗对绝经后妇女纤溶系统及脂代谢的影响[J].贵阳中医学院学报，2013，35（2）：137-138.
[12] 马利红.吸烟对围绝经期应用激素替代治疗妇女雌激素水平及疗效的影响[J].实用预防医学，2011，18（8）：1491-1492.
[13] 郭军军，孙越，高云，等.克龄蒙用于围绝经期妇女激素替代治疗112例分析[J].中国误诊学杂志，2012，12（7）：1659.
[14] 薛文勇，齐进春，王晓路，等.手术矫治结合激素替代治疗女性假两性畸形三例[J].中华整形外科杂志，2012，28（4）：301-302.
[15] 王秀丽.激素替代治疗绝经后妇女泌尿生殖道萎缩症状45例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（10）：2460-2460.
[16] 王倩倩，王建华.激素替代治疗与绝经后妇女心血管疾病的关系[J].国际内分泌代谢杂志，2011，31（1）：16-18.
[17] 陈刘红.低剂量激素替代治疗对绝经后妇女动脉粥样硬化的影响[D].苏州大学，2013.
[18] Witt-Enderby，P.A.，Slater，J.P.，Johnson，N.A. et al.Effects on bone by the light/dark cycle and chronic treatment with melatonin and/or hormone replacement therapy in intact female mice[J].Journal of pineal research，2012，53（4）：374-384.
[19] Schwartz，E.，Morelli，V.，Holtorf，K. et al.Hormone Replacement Therapy in the Geriatric Patient： Current State of the Evidence and Questions for the Future-Estrogen， Progesterone， Testosterone， and Thyroid Hormone Augmentation in Geriatric Clinical Practice： Part 2[J].Clinics in geriatric medicine，2011，27（4）：561-575.
[20] Kaygusuz，I.，Gumus，I.I.，Yuvaci，H.U.et al.Does hormone replacement therapy have beneficial effects on renal functions in menopausal women[J].Archives of gynecology and obstetrics，2012，285（6）：1643-1646.
1、 HRT应用的有利作用
HRT经过多年的发展以及临床观察，其作用已经较为明显，HRT应用主要有如下作用：1、可以对绝经期前后妇女出现的症状进行缓解或者根除，部分妇女会在此阶段出现血管运动功能不稳定，泌尿道、生殖道萎缩等症状，影响生活质量，而雌激素对这些症状的改善有特效，雄激素也有助于提高妇女体力、性欲，孕激素也可在一定程度上缓解潮热症状，但一般需用药半年以上，且对神经症状的改善情况尚在观察中[6]。2、孕激素制剂可以帮助患者调整绝经过渡期，并且调整紊乱的月经周期，对于此阶段的妇女而言，该作用获益较大，且无需长时间服药。3、可减少绝经后妇女骨量丢失，因此对骨质疏松、骨质疏松相关性骨折均有较强的预防、延迟作用。一般采用孕激素与雄激素，在保持骨量的同时增加骨量。该项作用生效需连续HRT治疗5年以上，持续10年以上的应用可获得最大的保护作用，相关文献显示，HRT可减少70岁后妇女骨折的发生率，该结果可能还与HRT的神经系统保护功能有关。4、长期的HRT应用有助于降低冠心病发生危险程度。5雌激素使用者可能老年痴呆的发生率更低，并且可能延迟老年性痴呆的发生，这与雌激素改善记忆、计算能力等有关，并且雌激素对患者情感障碍的影响尚处于研究中。以上为多年观察中，基本可确认的HRT应用有利作用，而诸如其他作用如可能降低中风、结肠癌发生危险等作用尚不肯定[7，8]。
2、 HRT应用的副作用
大多数研究表明，HRT应用不会影响到围绝经期、绝经后妇女的血糖、血压、胰岛素等指标，也不会引起栓塞。但并不推荐糖尿病、高血压、栓塞者或由以上病史者使用，如以上类型患者需HRT则应在谨慎的监测下进行，并且雌激素的血脂改善作用可能说明雄激素有可能对血脂产生不良影响[9]。
大多数妇女以及医师拒绝采用HRT的主要原因为担心长期的HRT应用会致癌，根据明确的临床研究，HRT对非生殖道恶性肿瘤、生殖道鳞癌的危险没有增加作用，而对卵巢癌、宫颈腺癌、阴道腺癌的发生是否有促进作用尚不明确。但HRT的长期应用可能对乳腺癌的发病有促进作用，需要权衡之下采用[10-12]。
3、 围绝经期以及绝经后妇女HRT应用利弊综合性分析
首先从大环境上进行分析，目前HRT应用为小众范围，并且接受HRT者一般文化程度较高，生活条件好，自我保健意识强，因此自身生活习惯、饮食习惯较好，并且受到了较好的医疗监护，因此HRT产生的有利作用在观察性研究中的可信度可能受到了一定的影响，人们有理由怀疑HRT的有利作用为综合性条件影响下产生的，而非单纯HRT的功效，并且还可能由于HRT的使用导致医源性疾病的发生，这些也促成了许多人对HRT持反对，或观望态度，因此在大样本的实验性研究结果产生之前，HRT的发展仍然存在问题[13-15]。
但不可否认，围绝经期妇女以及绝经后妇女不良症状的产生率、骨质疏松的发生率、冠心病的发生率远高于乳腺癌、子宫内膜癌等可能受到HRT影响的疾病发生率。因此多少妇女可因HRT降低常见疾病的发病率而获益，并且就目前的临床观察而言，HRT对心血管、骨骼的保护作用相当明显，因此也可能消极的等待临床实验而使广大妇女错失从HRT中获得收益的时机是令人惋惜的[16，17]。因此，笔者认为，HRT目前而言利益略高于弊端，但并不推荐大规模的投入使用，有条件者在医师的监护下进行选用为值得提倡的。
4、 HRT的应用注意事项
虽然经过系统的分析，HRT利大于弊，但并不意味着妇女愿意冒着患雌激素依赖性肿瘤的风险而接受，因此更加严谨的临床实验是该方式推广的先决条件。且面对不同的个体，HRT应用可能产生不同的正面、负面作用，因此HRT的应用有着诸多注意事项。
首先，HRT不应盲目使用，应在使用前有着明确的目的，如用于缓解此阶段妇女症状、调理月经等，而骨质疏松高危人群可可采用长期的HRT应用保持骨量[18]。如有酗酒、消瘦、运动量小、吸烟等骨质疏松高危因素存在，则可考虑HRT的长期应用。并且也应考察患者冠心病相关高危因素，如血脂异常、高血压、肥胖、家族史、糖尿病等。有了明确的目的，则可做出有针对性的决策。最后还需要全面了解患者有无初潮早、初产迟、乳腺癌病史等乳腺啊发病高危因素，结合妇女本人的医院，再考虑HRT的应用，全面评估之下可使患者获益更多，或从中获益的机会更大，同时减小HRT的应用弊端，随意的自行使用，在现阶段而言，显然并不妥当[19，20]。
5、 小结
HRT为一种尚在发展中的预防性措施，对于围绝经期、绝经后妇女有着诸多好处，如冠心病发病危险降低、调整月经时间、减少骨质疏松发生机会、延迟或防止老年痴呆等。但也可能带来一些令人担忧的副作用，如乳腺癌发病机会略增，因此令人较难抉择。目前研究人员正在开发更加有效、安全的激素替代治疗方式，并且正在进行大规模前瞻性的针对HRT安全性的试验，因此目前HRT虽然利大于弊，但使用不应盲目，在综合评估、全面监护之下应用的HRT才更加安全。
参考文献：
[1] 钟帆，杨为中，高宗银，等.绝经后女性行激素替代治疗的干眼症调查分析[J].中国实用眼科杂志，2012，30（6）：705-709. [2] 姜秀丽.激素替代治疗更年期妇女泌尿生殖系统症状疗效分析[J].中国妇幼保健，2012，27（21）：3320-3321.
[3] 郑章乾，支涤静，沈水仙，等.儿童颅咽管瘤术后重组人生长激素替代治疗疗效及安全性对照研究[J].中国循证儿科杂志，2013，8（3）：201-204.
[4] 刘世荣，姚红丽.更年期激素替代治疗对女性脂类代谢的影响[J].中国老年学杂志，2012，32（9）：1836-1837.DOI：10.3969/j.issn.
[5] 庞迤.围绝经期综合征的激素替代治疗[J].医学信息，2013，26（2）：320-321.
[6] 李明洲，何青.绝经后妇女激素替代治疗是否早期干预效果才好[J].中国心血管杂志，2013，18（4）：293-295.
[7] 张惠珍.低剂量雌孕激素联合治疗对绝经后妇女绝经相关指标及生活质量的影响[J].中国妇幼保健，2012，27（24）：3758-3760.
[8] 王超，刘窗溪，熊云彪，等.儿童颅咽管瘤手术前后激素替代治疗与随访[J].中华小儿外科杂志，2013，34（7）：481-484.
[9] 谭有妙，蔡晓玲，刘付小燕，等.围绝经期妇女激素替代治疗心理护理效果分析[J].当代医学，2011，17（20）：106-107.
[10] 余清莲.小剂量雌激素、孕激素替代治疗围绝经期综合征的临床疗效分析[J].中外女性健康（下半月），2013，（9）：90-91.
[11] 陈刘红，陈友国，杨伟文，等.低剂量激素替代治疗对绝经后妇女纤溶系统及脂代谢的影响[J].贵阳中医学院学报，2013，35（2）：137-138.
[12] 马利红.吸烟对围绝经期应用激素替代治疗妇女雌激素水平及疗效的影响[J].实用预防医学，2011，18（8）：1491-1492.
[13] 郭军军，孙越，高云，等.克龄蒙用于围绝经期妇女激素替代治疗112例分析[J].中国误诊学杂志，2012，12（7）：1659.
[14] 薛文勇，齐进春，王晓路，等.手术矫治结合激素替代治疗女性假两性畸形三例[J].中华整形外科杂志，2012，28（4）：301-302.
[15] 王秀丽.激素替代治疗绝经后妇女泌尿生殖道萎缩症状45例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（10）：2460-2460.
[16] 王倩倩，王建华.激素替代治疗与绝经后妇女心血管疾病的关系[J].国际内分泌代谢杂志，2011，31（1）：16-18.
[17] 陈刘红.低剂量激素替代治疗对绝经后妇女动脉粥样硬化的影响[D].苏州大学，2013.
[18] Witt-Enderby，P.A.，Slater，J.P.，Johnson，N.A. et al.Effects on bone by the light/dark cycle and chronic treatment with melatonin and/or hormone replacement therapy in intact female mice[J].Journal of pineal research，2012，53（4）：374-384.
[19] Schwartz，E.，Morelli，V.，Holtorf，K. et al.Hormone Replacement Therapy in the Geriatric Patient： Current State of the Evidence and Questions for the Future-Estrogen， Progesterone， Testosterone， and Thyroid Hormone Augmentation in Geriatric Clinical Practice： Part 2[J].Clinics in geriatric medicine，2011，27（4）：561-575.
[20] Kaygusuz，I.，Gumus，I.I.，Yuvaci，H.U.et al.Does hormone replacement therapy have beneficial effects on renal functions in menopausal women[J].Archives of gynecology and obstetrics，2012，285（6）：1643-1646.