论文部分内容阅读
2016年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称“国务院3号文”），其中“创新经办管理”是国务院3号文件的闪光点，也是我国医保改革成败的关键点。
目前，我国的社会医保面临着四重压力。
首先，随着政府和企业对社会医保的投资力度逐年加大，负担也越来越重，尤其在当前全球经济下行的情况下；其次，我国城乡居民和城镇职工的实际医保水平，并未随着政府和企业的医保投资增加而提高，患者看病从个人口袋掏出的钱越来越多；三是全国医保基金入不敷出的统筹地区逐渐增多多，如果继续下去有可能最终导致全国医保基金崩盘；四是国家有关部门计划让过去没有医保筹资的退休人员也承担筹资义务，同时增加在职人员的医保筹资标准，由于原本医保现状就不如人意，如又要增加筹资负担，将会有更多职工对现行医保政策不满。
合理增加医保筹资渠道和筹资力度是必要的，但提高现有医保基金的使用效率更加重要。开源重要、节流重要，创新现有方式更重要。
管办分开进一步
为什么我国医保面临四重压力？人口老龄化加大了医保成本是原因之一，但主要原因是我国医保管理效率低下，医保基金漏洞百出，浪费日趋严重。过度医疗、造假骗保等现象屡禁不止。如果这些漏洞不堵住，政府、企业、个人的医保筹资都将成为“无底洞”，即便筹资再多也没有用。
为何我国的医保管理效率如此低下？管办不分是重要原因。由于管办不分，政府部门必然更乐意独家垄断经办医保。如果垄断经办医保，没有竞争压力也就没有创新动力，“大锅饭”机制何来经办效率？
也许正是出于这种考虑，今年国务院3号文件，在要求整合城乡医保资源的同时再次强调“创新经办管理”和“坚持管办分开”。该文件明确要求：“鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。”
在此前的中央文件中虽然也有“创新经办管理”方面的要求，但此次文件更加完善和明确。主要体现在：
第一，委托参与经办服务的对象更多。此前文件只是要求“具有资质的商业保险机构”；而这次文件要求的是“具有资质的商业保险机构等社会力量”。
第二，委托参与经办服务的内容更加明确。此前文件委托经办的是“各类医保的经办服务”；而这次委托的是“基本医保的经办服务”。多年来，向市场释放的社会医保资源仅是3%左右的大病保险资源，而97%左右的基本医保资源依然由政府垄断。
当然，要求委托“社会力量”经办基本医保必须具备一定的前提条件，但这并不会成为“创新经办管理”的障碍。首先，国务院3号要求“鼓励有条件的地区创新经办服务模式”。也就是说，医保统筹地区必须具有经办医保资质的商业保险机构等“社会力量”。
事实上具有医疗健康保险资质的商业保险机构在全国各省的地级城市已基本上都有分支机构，没有分支机构的只是极少数。阿里等条件较好的互联网企业也可以经申请获得医疗健康保险资质，并能迅速在各省医保统筹地区设立分支机构。
创新经办自下而上
从国家卫计委和人社部下发的关于贯彻落实国务院3号文的工作通知来看，其对“创新经办管理”缺少积极性。在国家卫计委的工作通知（国卫基层发【2016】5号文件）中，虽然有“新创经办管理”和“管办分开”方面的内容表述，但只是简单重复，没有贯彻落实细节。在国家人社部的工作通知（人社部发【2016】6号文件）中，对“新创经办管理”和“管办分开”方面的内容更是只字未提。出现这种现象并不奇怪，因为整合城乡医保资源是“收权”，而“新创经办管理”和“管办分开”是“放权”。由此可以推断，如果想由国家有关部门主动自上而下的来落实全国的医保“创新经办管理”的可能性极小。
国家有关部门对“创新经办管理”没有积极性，会不会也像“三保合一”一样，长期搁浅？或许这种担心是多余的，因为对“创新经办管理”，虽然来自上面的积极性不高，而来自地方，尤其是来自基层的积极性较大。
首先，各级地方党委和政府，尤其是全国各医保统筹地区的党委和政府，对“创新经办管理”应当会有积极性。因为我国医保面临的四重压力，在全国各医保统筹地区（尤其是经济欠发达地区）均不同程度存在。为了减轻当地财政压力，更为了维护当地社会稳定，不得不通过“创新经办管理”来提高医保经办效率，从而化解社会矛盾。
福建三明市并不是国家安排的试点城市，却为何主动改革、创新？正是因为其面临着医保重重压力，有压力自然会有改革与创新的动力。三明市有许多措施走在国家规定的前面，而“创新经办管理”却是国务院3号文件明确要求的。有了国务院的上方宝剑，地方党委、政府就可按3号文件的目标与要求大胆组织实施，无需再由上级行政审批。
其次，已有资质的商业保险机构及各方面条件较好的互联网企业等“社会力量”应当会有积极性。
我国的商业健康保险和“互联网+医疗”发展受阻，是因为我国的医保资源基本上被政府垄断，释放给市场的资源极少。如果通过“创新经办管理”，基本医保也能让“社会力量”参与经办，海量的医保资源不仅能让商业健康保险机构获得更多发展空间，还能让移动医疗与医保顺利接轨，就能实现保险、医疗、配药、健康管理一条龙服务，并实现线上与线下互通互联。这种难得的发展机遇，商业保险机构和移动医疗企业没有理由不牢牢抓住。
阿里巴巴等条件较好的互联网企业，眼前要做的就是尽快向中国保监会申请医疗健康保险资质。在获得资质后与有资质的商业保险机构一道，向全国各医保统筹地区公平竞争基本医保和大病保险的经办业务。由于中国保监会早已实行管办分开，没有部门利益，只要申请者真正符合条件，中国保监会应当会全力支持。
当然，“创新经办管理”的实施不能一蹴而就，必须分步推进，降低创新风险。
在这个过程中，必须打破独家经办垄断，建立公平经办竞争机制。我国现有的大病保险是由当地政府通过招标方式，选择当地一家商业保险机构独家经办，这实际上是一种变相的垄断。垄断带来的后果必然是低效率。
另外，必须整合健康保险资源，发挥协同效应。我国现有的健康保险服务项目，包括基本医保、大病保险和预防保健等，分别由三家机构：政府医保机构、商业保险机构和卫生机构经办，缺少协同效应。
除此之外，要必须保障服务质量，确保基金安全。公平竞争“三保合一”的管理资格。全国“三保”最终必须“合一”，“三保合一”究竟应由哪个政府部门管理？因国外既有社保部门管也有卫生部门管，因而目前两个政府部门相持不下，致使“三保合一”至今悬而未决。
一个显而易见的方法是，3～5年后，看哪个政府部门的城乡居民医保统一后的经办效率更高，服务质量更好，到时“三保”就全交给哪个政府部门管理。国务院之所以目前暂不“三保合一”，只是先“二保合一”，或许这并不是一种无奈，而是一种智慧。
目前，我国的社会医保面临着四重压力。
首先，随着政府和企业对社会医保的投资力度逐年加大，负担也越来越重，尤其在当前全球经济下行的情况下；其次，我国城乡居民和城镇职工的实际医保水平，并未随着政府和企业的医保投资增加而提高，患者看病从个人口袋掏出的钱越来越多；三是全国医保基金入不敷出的统筹地区逐渐增多多，如果继续下去有可能最终导致全国医保基金崩盘；四是国家有关部门计划让过去没有医保筹资的退休人员也承担筹资义务，同时增加在职人员的医保筹资标准，由于原本医保现状就不如人意，如又要增加筹资负担，将会有更多职工对现行医保政策不满。
合理增加医保筹资渠道和筹资力度是必要的，但提高现有医保基金的使用效率更加重要。开源重要、节流重要，创新现有方式更重要。
管办分开进一步
为什么我国医保面临四重压力？人口老龄化加大了医保成本是原因之一，但主要原因是我国医保管理效率低下，医保基金漏洞百出，浪费日趋严重。过度医疗、造假骗保等现象屡禁不止。如果这些漏洞不堵住，政府、企业、个人的医保筹资都将成为“无底洞”，即便筹资再多也没有用。
为何我国的医保管理效率如此低下？管办不分是重要原因。由于管办不分，政府部门必然更乐意独家垄断经办医保。如果垄断经办医保，没有竞争压力也就没有创新动力，“大锅饭”机制何来经办效率？
也许正是出于这种考虑，今年国务院3号文件，在要求整合城乡医保资源的同时再次强调“创新经办管理”和“坚持管办分开”。该文件明确要求：“鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。”
在此前的中央文件中虽然也有“创新经办管理”方面的要求，但此次文件更加完善和明确。主要体现在：
第一，委托参与经办服务的对象更多。此前文件只是要求“具有资质的商业保险机构”；而这次文件要求的是“具有资质的商业保险机构等社会力量”。
第二，委托参与经办服务的内容更加明确。此前文件委托经办的是“各类医保的经办服务”；而这次委托的是“基本医保的经办服务”。多年来，向市场释放的社会医保资源仅是3%左右的大病保险资源，而97%左右的基本医保资源依然由政府垄断。
当然，要求委托“社会力量”经办基本医保必须具备一定的前提条件，但这并不会成为“创新经办管理”的障碍。首先，国务院3号要求“鼓励有条件的地区创新经办服务模式”。也就是说，医保统筹地区必须具有经办医保资质的商业保险机构等“社会力量”。
事实上具有医疗健康保险资质的商业保险机构在全国各省的地级城市已基本上都有分支机构，没有分支机构的只是极少数。阿里等条件较好的互联网企业也可以经申请获得医疗健康保险资质，并能迅速在各省医保统筹地区设立分支机构。
创新经办自下而上
从国家卫计委和人社部下发的关于贯彻落实国务院3号文的工作通知来看，其对“创新经办管理”缺少积极性。在国家卫计委的工作通知（国卫基层发【2016】5号文件）中，虽然有“新创经办管理”和“管办分开”方面的内容表述，但只是简单重复，没有贯彻落实细节。在国家人社部的工作通知（人社部发【2016】6号文件）中，对“新创经办管理”和“管办分开”方面的内容更是只字未提。出现这种现象并不奇怪，因为整合城乡医保资源是“收权”，而“新创经办管理”和“管办分开”是“放权”。由此可以推断，如果想由国家有关部门主动自上而下的来落实全国的医保“创新经办管理”的可能性极小。
国家有关部门对“创新经办管理”没有积极性，会不会也像“三保合一”一样，长期搁浅？或许这种担心是多余的，因为对“创新经办管理”，虽然来自上面的积极性不高，而来自地方，尤其是来自基层的积极性较大。
首先，各级地方党委和政府，尤其是全国各医保统筹地区的党委和政府，对“创新经办管理”应当会有积极性。因为我国医保面临的四重压力，在全国各医保统筹地区（尤其是经济欠发达地区）均不同程度存在。为了减轻当地财政压力，更为了维护当地社会稳定，不得不通过“创新经办管理”来提高医保经办效率，从而化解社会矛盾。
福建三明市并不是国家安排的试点城市，却为何主动改革、创新？正是因为其面临着医保重重压力，有压力自然会有改革与创新的动力。三明市有许多措施走在国家规定的前面，而“创新经办管理”却是国务院3号文件明确要求的。有了国务院的上方宝剑，地方党委、政府就可按3号文件的目标与要求大胆组织实施，无需再由上级行政审批。
其次，已有资质的商业保险机构及各方面条件较好的互联网企业等“社会力量”应当会有积极性。
我国的商业健康保险和“互联网+医疗”发展受阻，是因为我国的医保资源基本上被政府垄断，释放给市场的资源极少。如果通过“创新经办管理”，基本医保也能让“社会力量”参与经办，海量的医保资源不仅能让商业健康保险机构获得更多发展空间，还能让移动医疗与医保顺利接轨，就能实现保险、医疗、配药、健康管理一条龙服务，并实现线上与线下互通互联。这种难得的发展机遇，商业保险机构和移动医疗企业没有理由不牢牢抓住。
阿里巴巴等条件较好的互联网企业，眼前要做的就是尽快向中国保监会申请医疗健康保险资质。在获得资质后与有资质的商业保险机构一道，向全国各医保统筹地区公平竞争基本医保和大病保险的经办业务。由于中国保监会早已实行管办分开，没有部门利益，只要申请者真正符合条件，中国保监会应当会全力支持。
当然，“创新经办管理”的实施不能一蹴而就，必须分步推进，降低创新风险。
在这个过程中，必须打破独家经办垄断，建立公平经办竞争机制。我国现有的大病保险是由当地政府通过招标方式，选择当地一家商业保险机构独家经办，这实际上是一种变相的垄断。垄断带来的后果必然是低效率。
另外，必须整合健康保险资源，发挥协同效应。我国现有的健康保险服务项目，包括基本医保、大病保险和预防保健等，分别由三家机构：政府医保机构、商业保险机构和卫生机构经办，缺少协同效应。
除此之外，要必须保障服务质量，确保基金安全。公平竞争“三保合一”的管理资格。全国“三保”最终必须“合一”，“三保合一”究竟应由哪个政府部门管理？因国外既有社保部门管也有卫生部门管，因而目前两个政府部门相持不下，致使“三保合一”至今悬而未决。
一个显而易见的方法是，3～5年后，看哪个政府部门的城乡居民医保统一后的经办效率更高，服务质量更好，到时“三保”就全交给哪个政府部门管理。国务院之所以目前暂不“三保合一”，只是先“二保合一”，或许这并不是一种无奈，而是一种智慧。