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【摘 要】 目的: 观察运用锁骨钩钢板对锁骨远端骨折(Neer Ⅱ型) 和肩锁关节脱位( Tossy Ⅲ型) 进行切开复位内固定手术的临床效果。方法:锁骨远端骨折(Neer Ⅱ型) 和肩锁关节脱位(Tossy和AllmanⅢ型) 患者67 例, 应用AO或百优锁骨钩钢板及韧带修补技术进行治疗。结果:按照Lazzcano 标准评定患者术后的功能, 所有患者均获得良好复位和固定。本组随访2～16 个月, 平均12个月, 优59例, 良3例, 差5例。肩锁关节无再脱位, 无钢板断裂和松动的表现;锁骨骨折全部愈合, 无并发症发生。内固定取出后, 无再脱位的病例, 关节功能92.5%(62/67)恢复良好。结论:AO 锁骨钩钢板是治疗锁骨远端骨折(Neer Ⅱ型) 和肩锁关节脱位( TossyⅢ型) 的一种可靠有效的方法。
【关键词】 肩锁骨 钩钢板骨折 脱位
NeerⅡ型锁骨远端骨折和Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位由直接暴力引起为最常见,非手术治疗效果不佳,目前一般提倡手术治疗。其治疗方法较多 ,疗效不一。2005年1月至2008年1月采用肩锁钩钢板CHP(clavicle hook plate) 治疗急性锁骨外侧端骨折和肩锁关节脱位共67例,经随访疗效满意,报告如下:
1 材料与方法
1.1 一般资料。①锁骨远端骨折组:37例,男23例,女14例,年龄20~75岁,平均45.3岁。右侧锁骨骨折28例,左侧9例。肋骨骨折6例,气胸1例。②肩锁关节脱位:30例,男17例,女13例,年龄36~69岁,平均48岁。右侧肩锁关节脱位19例,左侧11例。肋骨骨折2例。
1.2 手术方法。麻醉满意后取沙滩位,患侧垫高约30°。切口自肩峰外侧缘经肩锁关节至锁骨中段,依次切开皮肤、皮下、深筋膜,显露肩锁关节或骨折断端。对于肩锁关节脱位病例,清除关节内血肿,清理关节囊或软骨碎片后予以解剖复位。锁骨远端骨折病例探查肩锁韧带。复位满意后塑形CHP。将钢板的钩端插入肩峰后下方予螺钉固定,若骨折端存在间隙予植骨,固定牢固后探查喙锁韧带,修复肩锁韧带和喙锁韧带。冲洗伤口,缝合切开的三角肌和斜方肌在锁骨附着后,逐层关闭伤口,无引流。术后三角巾悬吊外固定。
1.3 术后康复锻炼。术后常规应用抗生素,第二天帮助患者行被动前屈、外展活动。随疼痛缓解程度逐渐加大被动功能锻炼幅度。
2 结 果
所有患者术后两周拆线,伤口均甲级愈合,无手术并发症。术后4周、8周,16周,8月,1年门诊复查。平均随访12(2～16)个月。患者恢复日常工作、活动时间平均为术后10 (8～12)周。锁骨远端骨折的病例术后骨折端愈合良好。术后1年左右取出内固定,术中见肩锁韧带、喙锁韧带恢复良好,未发现CHP断裂或螺钉松动。肩锁关节脱位的病例复查X片,无再脱位。有5例患者在保留钢板内固定期间诉患肩外展及上举受限,活动是时疼痛较重,将内固定取出后疼痛消失,肩关节功能部分恢复。按Lazzcano标准评定患者术后功能,优:肩部无疼痛,上肢有力,肩关节活动正常,恢复原工作;良:肩关节活动有轻度疼痛,患肢比较有力,肩关节活动接近正常,外展、上举达不到180。差:活动时疼痛、肩关节活动时明显障碍,力量减弱。
3 讨 论
3.1 锁骨骨折和肩锁关节脱位是较为常见的肩部损伤,其中锁骨远端骨折约占锁骨骨折总数的12~15%[1]。Tossy和Allman将肩锁关节损伤分成三种类型。Ⅰ度:仅撕裂肩锁韧带和关节囊的部分纤维,无关节的不稳定。Ⅱ度:肩锁韧带和关节囊断裂,常导致半脱位,喙锁韧带无断裂。Ⅲ度:肩锁韧带和喙锁韧带均断裂,产生肩锁关节全脱位。Neer[2]将附着于锁骨上的斜方韧带以远端的骨折定义为锁骨远端骨折,分为三型,Ⅰ型喙锁韧带完整, 骨折无明显移位,Ⅱ型伴喙锁韧带断裂, 骨折明显移位,Ⅲ型骨折只累及肩锁关节关节面,为无明显移位的关节内骨折。
3.2 因NeerⅡ型锁骨远端骨折不稳定, 保守治疗的骨不连发生率为22~44% [3],故NeerⅡ型锁骨远端骨折多采用手术治。已往的手术包括:单纯钢丝固定,克氏针内固定,直钢板固定,均因骨折端固定不牢固或无法固定而疗效欠佳。CHP的问世,为治疗NeerⅡ型锁骨远端和肩锁关节脱位提供了新的思路和方法。CHP是根据肩锁关节的解剖及生物力学特点而设计的一种新型内固定器械,其具有以下特点: ①解剖型设计,符合锁骨“S”状的外形。②远端前侧有一弧形突起,可以和锁骨远端的膨大相匹配,便于将钢板钩放于肩峰后下方,对肩袖的影响小。③钢板一端的弯钩钩入肩峰中,另一端固定在锁骨上,利用杠杆原理将锁骨维持复位,在锁骨远端、骨折两端产生持续稳定的压力,为肩锁、喙锁韧带和软组织愈合提供一个稳定无张力的环境,有利于韧带愈合[4]。④术中不损伤肩锁关节面,能够避免或减少经关节手术所造成的创伤性骨性关节炎的发生。⑤钢板固定后允许肩锁关节有一定的微动,患者早期的关节活动能达正常范围,避免了长时间固定造成的关节废用和关节僵硬,符合肩锁关节的生物力学原理。有文献[5~8]报道应用CHP治疗锁骨远端骨折取得较为满意的临床效果。
3.3 手术过程中需注意:①肩锁关节必须显露清楚,清除肩锁关节中的软组织和关节软骨碎片,避免术后创伤性关节炎的发生。②CHP应预弯良好。有文献报道[9]锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折术后8周时于钩钢板最内侧的螺钉处发生应力骨折。又有研究表明[10]:肩锁关节正常状态下存在微动,CHP 固定后,肩锁关节微动小于正常。因其限制了这种微动的幅度,尤其当肩外展或上举超过90°时,导致功能活动时产生的剪切应力沿肩锁关节向锁骨延伸,在CHP 最内侧的螺钉部位产生过大的应力集中所致。故CHP应预弯良好,减少应力集中所致的应力骨折。③锁骨钩应准确置入以获得良好的贴附和固定, 要保持水平方向上锁骨与肩峰的对位,同时不要太靠近肩峰的边缘,若锁骨钩置入位置偏于近侧,易造成钢板近端在皮下翘起,影响外观并引起与皮肤的摩擦。④选择合适的锁骨钩钢板长度,近端固定的螺钉不能少于3 枚,直径3.5mm 较为合适,否则由于杠杆力量的作用,有可能使钢板近段出现螺钉拔出、钢板上翘等问题,长度以刚好穿过锁骨下方骨皮质为佳,钻孔时可用骨膜剥离器加以保护,避免损伤锁骨下神经血管。⑤术中牢固缝合喙锁韧带及修复周围损伤组织。⑥有研究表明锁骨钩钢板的取出有助于肩外展功能的恢复。我们所遇到的5例术后肩关节活动受限的病人经取出内固定后功能均有所回复。但取出内固定的时间基本在术后1年左右,对于肩关节功能恢復不利。因此对于术后肩关节功能不良的患者,应根据恢复情况,在条件允许下尽早拆除钢板,辅以局部物理治疗以便最大程度的恢复肩关节功能。
综上所述,随着CHP在临床应用的越来越广泛及结合我们自己的临床经验,我们认为对于锁骨远端骨折(Neer Ⅱ型) 和肩锁关节脱位( Tossy Ⅲ型),CHP可以达到坚强固定,早期功能锻炼的目的,手术并发症少,目前为止是一种效果良好的内固定物。
参考文献
1 王亦璁.骨与关节损伤[M].锁骨远端骨折.第3版. 北京: 人民卫生出版社,2003:498
2 Neer CS 2nd.Fractures of the distal third of the clavicle.Clin Orthop.1968;58:43~50
3 Rokito AS,et al. A comparison of nonoperative and operative treatment of type II distal clavicle fractures.Bull Hosp Jt Dis.2002~2003;61(1~2):32~9
4 涂万荣等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位[J].临床骨科杂志,2006;9(6):571
5 Liu H,et al.Clinical observation of sternoclavicular joint dislocation fixed by clavicular hook plate.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai ke zaizhi,2008,10;22(10):1193~5
6 KashiiM, et al.Surgical treatment of distal clavicle fractures using the clavicular hook plate[J]. Clin Orthop Relat Res, 2006;447: 158~164
7 Haidar SG,et al. Hook plate fixation for type Ⅱ fractures of the lateral end of the clavicl[J]. J Shoulder Elbow Surg[J],2006;15(4):419~23
8 Use of the AO hook-plate for treatment of unstable fractures of the distal clavicle. Muramatsu K, Shigetomi M, Matsunaga T, Murata Y, Taguchi T. Arch Orthop Trauma Surg,2007 Apr;127(3):191~4. Epub 2007 Jan 13
9 张成亮等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折脱位并发应力性骨折分析.中国骨与关节损伤杂志,2008.2;23(2):157~158
10 林斌等.Dewar手术与Wolter钢板及张力带钢丝内固定治疗肩锁关节脱位的生物力学比较.骨与关节损伤杂志,2004;19(5):320
【关键词】 肩锁骨 钩钢板骨折 脱位
NeerⅡ型锁骨远端骨折和Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位由直接暴力引起为最常见,非手术治疗效果不佳,目前一般提倡手术治疗。其治疗方法较多 ,疗效不一。2005年1月至2008年1月采用肩锁钩钢板CHP(clavicle hook plate) 治疗急性锁骨外侧端骨折和肩锁关节脱位共67例,经随访疗效满意,报告如下:
1 材料与方法
1.1 一般资料。①锁骨远端骨折组:37例,男23例,女14例,年龄20~75岁,平均45.3岁。右侧锁骨骨折28例,左侧9例。肋骨骨折6例,气胸1例。②肩锁关节脱位:30例,男17例,女13例,年龄36~69岁,平均48岁。右侧肩锁关节脱位19例,左侧11例。肋骨骨折2例。
1.2 手术方法。麻醉满意后取沙滩位,患侧垫高约30°。切口自肩峰外侧缘经肩锁关节至锁骨中段,依次切开皮肤、皮下、深筋膜,显露肩锁关节或骨折断端。对于肩锁关节脱位病例,清除关节内血肿,清理关节囊或软骨碎片后予以解剖复位。锁骨远端骨折病例探查肩锁韧带。复位满意后塑形CHP。将钢板的钩端插入肩峰后下方予螺钉固定,若骨折端存在间隙予植骨,固定牢固后探查喙锁韧带,修复肩锁韧带和喙锁韧带。冲洗伤口,缝合切开的三角肌和斜方肌在锁骨附着后,逐层关闭伤口,无引流。术后三角巾悬吊外固定。
1.3 术后康复锻炼。术后常规应用抗生素,第二天帮助患者行被动前屈、外展活动。随疼痛缓解程度逐渐加大被动功能锻炼幅度。
2 结 果
所有患者术后两周拆线,伤口均甲级愈合,无手术并发症。术后4周、8周,16周,8月,1年门诊复查。平均随访12(2～16)个月。患者恢复日常工作、活动时间平均为术后10 (8～12)周。锁骨远端骨折的病例术后骨折端愈合良好。术后1年左右取出内固定,术中见肩锁韧带、喙锁韧带恢复良好,未发现CHP断裂或螺钉松动。肩锁关节脱位的病例复查X片,无再脱位。有5例患者在保留钢板内固定期间诉患肩外展及上举受限,活动是时疼痛较重,将内固定取出后疼痛消失,肩关节功能部分恢复。按Lazzcano标准评定患者术后功能,优:肩部无疼痛,上肢有力,肩关节活动正常,恢复原工作;良:肩关节活动有轻度疼痛,患肢比较有力,肩关节活动接近正常,外展、上举达不到180。差:活动时疼痛、肩关节活动时明显障碍,力量减弱。
3 讨 论
3.1 锁骨骨折和肩锁关节脱位是较为常见的肩部损伤,其中锁骨远端骨折约占锁骨骨折总数的12~15%[1]。Tossy和Allman将肩锁关节损伤分成三种类型。Ⅰ度:仅撕裂肩锁韧带和关节囊的部分纤维,无关节的不稳定。Ⅱ度:肩锁韧带和关节囊断裂,常导致半脱位,喙锁韧带无断裂。Ⅲ度:肩锁韧带和喙锁韧带均断裂,产生肩锁关节全脱位。Neer[2]将附着于锁骨上的斜方韧带以远端的骨折定义为锁骨远端骨折,分为三型,Ⅰ型喙锁韧带完整, 骨折无明显移位,Ⅱ型伴喙锁韧带断裂, 骨折明显移位,Ⅲ型骨折只累及肩锁关节关节面,为无明显移位的关节内骨折。
3.2 因NeerⅡ型锁骨远端骨折不稳定, 保守治疗的骨不连发生率为22~44% [3],故NeerⅡ型锁骨远端骨折多采用手术治。已往的手术包括:单纯钢丝固定,克氏针内固定,直钢板固定,均因骨折端固定不牢固或无法固定而疗效欠佳。CHP的问世,为治疗NeerⅡ型锁骨远端和肩锁关节脱位提供了新的思路和方法。CHP是根据肩锁关节的解剖及生物力学特点而设计的一种新型内固定器械,其具有以下特点: ①解剖型设计,符合锁骨“S”状的外形。②远端前侧有一弧形突起,可以和锁骨远端的膨大相匹配,便于将钢板钩放于肩峰后下方,对肩袖的影响小。③钢板一端的弯钩钩入肩峰中,另一端固定在锁骨上,利用杠杆原理将锁骨维持复位,在锁骨远端、骨折两端产生持续稳定的压力,为肩锁、喙锁韧带和软组织愈合提供一个稳定无张力的环境,有利于韧带愈合[4]。④术中不损伤肩锁关节面,能够避免或减少经关节手术所造成的创伤性骨性关节炎的发生。⑤钢板固定后允许肩锁关节有一定的微动,患者早期的关节活动能达正常范围,避免了长时间固定造成的关节废用和关节僵硬,符合肩锁关节的生物力学原理。有文献[5~8]报道应用CHP治疗锁骨远端骨折取得较为满意的临床效果。
3.3 手术过程中需注意:①肩锁关节必须显露清楚,清除肩锁关节中的软组织和关节软骨碎片,避免术后创伤性关节炎的发生。②CHP应预弯良好。有文献报道[9]锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折术后8周时于钩钢板最内侧的螺钉处发生应力骨折。又有研究表明[10]:肩锁关节正常状态下存在微动,CHP 固定后,肩锁关节微动小于正常。因其限制了这种微动的幅度,尤其当肩外展或上举超过90°时,导致功能活动时产生的剪切应力沿肩锁关节向锁骨延伸,在CHP 最内侧的螺钉部位产生过大的应力集中所致。故CHP应预弯良好,减少应力集中所致的应力骨折。③锁骨钩应准确置入以获得良好的贴附和固定, 要保持水平方向上锁骨与肩峰的对位,同时不要太靠近肩峰的边缘,若锁骨钩置入位置偏于近侧,易造成钢板近端在皮下翘起,影响外观并引起与皮肤的摩擦。④选择合适的锁骨钩钢板长度,近端固定的螺钉不能少于3 枚,直径3.5mm 较为合适,否则由于杠杆力量的作用,有可能使钢板近段出现螺钉拔出、钢板上翘等问题,长度以刚好穿过锁骨下方骨皮质为佳,钻孔时可用骨膜剥离器加以保护,避免损伤锁骨下神经血管。⑤术中牢固缝合喙锁韧带及修复周围损伤组织。⑥有研究表明锁骨钩钢板的取出有助于肩外展功能的恢复。我们所遇到的5例术后肩关节活动受限的病人经取出内固定后功能均有所回复。但取出内固定的时间基本在术后1年左右,对于肩关节功能恢復不利。因此对于术后肩关节功能不良的患者,应根据恢复情况,在条件允许下尽早拆除钢板,辅以局部物理治疗以便最大程度的恢复肩关节功能。
综上所述,随着CHP在临床应用的越来越广泛及结合我们自己的临床经验,我们认为对于锁骨远端骨折(Neer Ⅱ型) 和肩锁关节脱位( Tossy Ⅲ型),CHP可以达到坚强固定,早期功能锻炼的目的,手术并发症少,目前为止是一种效果良好的内固定物。
参考文献
1 王亦璁.骨与关节损伤[M].锁骨远端骨折.第3版. 北京: 人民卫生出版社,2003:498
2 Neer CS 2nd.Fractures of the distal third of the clavicle.Clin Orthop.1968;58:43~50
3 Rokito AS,et al. A comparison of nonoperative and operative treatment of type II distal clavicle fractures.Bull Hosp Jt Dis.2002~2003;61(1~2):32~9
4 涂万荣等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位[J].临床骨科杂志,2006;9(6):571
5 Liu H,et al.Clinical observation of sternoclavicular joint dislocation fixed by clavicular hook plate.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai ke zaizhi,2008,10;22(10):1193~5
6 KashiiM, et al.Surgical treatment of distal clavicle fractures using the clavicular hook plate[J]. Clin Orthop Relat Res, 2006;447: 158~164
7 Haidar SG,et al. Hook plate fixation for type Ⅱ fractures of the lateral end of the clavicl[J]. J Shoulder Elbow Surg[J],2006;15(4):419~23
8 Use of the AO hook-plate for treatment of unstable fractures of the distal clavicle. Muramatsu K, Shigetomi M, Matsunaga T, Murata Y, Taguchi T. Arch Orthop Trauma Surg,2007 Apr;127(3):191~4. Epub 2007 Jan 13
9 张成亮等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折脱位并发应力性骨折分析.中国骨与关节损伤杂志,2008.2;23(2):157~158
10 林斌等.Dewar手术与Wolter钢板及张力带钢丝内固定治疗肩锁关节脱位的生物力学比较.骨与关节损伤杂志,2004;19(5):320